курсач акушерство. Курсовая работа Амелющенко А. А., студент 4 курса, 241 гр отделение Акушерское дело Научный
 Скачать 34.62 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ БПОУ РА «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» ИППП и беременность Курсовая работа Выполнил: Амелющенко А.А., студент 4 курса, 241 гр отделение «Акушерское дело» Научный руководитель: Пономарёва Г.В Горно-Алтайск, 2021 Оглавление Введение………………………………………………………………………………………….3 Глава 1. ИППП и беременность.………..………………………………………………………5 Гонорея……………………………………………………………………………………5 Хламидиоз………………………………………………………………………………...6 Микоплазмоз\уреаплазмоз………………………………………………………………8 Трихомониаз……………………………………………………………………………...9 Бактериальный вагиноз………………………………………………………………...10 Урогенитальный кандидоз……………………………………………………………..11 Папиломавирусная инфекция………………………………………………………….12 Вирусный гепатит В……………………………………………………………………..13 Глава 2. Общие принципы профилактики…………………………………………………….15 Заключение……………………………………………………………………………………...16 Список используемой литературы…………………………………………………………….17 Введение Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), вносят ощутимый вклад в проблему инфекционной заболеваемости беременных и новорожденных. В последние годы прослеживается тенденция к возрастанию заболеваемости ИППП, особенно хламидийной и микоплазменной этиологии, во время беременности, что увеличивает удельный вес данной патологии среди поражений плода и новорожденного. По данным литературы, у беременных наиболее часто выявляются такие ИППП, как бактериальный вагиноз, герпетическая и хламидийная инфекция, реже – трихомониаз, гонорея, вирусный гепатит В (ВГВ), сифилис и ВИЧ-инфекция. Однако частота перинатальной инфекции, связанной с отдельными ИППП, определяется не только их распространенностью в популяции, но и частотой передачи. Риск перинатального инфицирования составляет около 30 % для гонококковой, 20–50 % для микоплазменной, 20–40 % для хламидийной, 5–50 % для герпетической инфекции и около 50 % для сифилиса. Наиболее высок риск перинатального заражения новорожденного при острой первичной инфекции. Сроки перинатального заражения ИППП варьируются в зависимости от нозологической формы. Например, сифилис передается трансплацентарно и заражает ребенка в утробе матери. Гонорея, хламидиоз, ВГВ и генитальный герпес передаются интранатально при прохождении ребенка через родовые пути. Инфицирование ВИЧ может происходить и трансплацентарно, и в родах, и постнатально при грудном вскармливании. Инфицирование плода на ранних стадиях беременности сопровождается наиболее высоким риском ее преждевременного прерывания или возникновения тяжелых, не совместимых с жизнью пороков развития. Поражение плода в более поздние сроки может приводить к развитию органной патологии. При антенатальном инфицировании клинические проявления инфекции у новорожденного выявляются, как правило, в первые часы или сутки после рождения, тогда как при интранатальном и постнатальном заражении манифестация инфекции может произойти значительно позже, особенно если ребенку была назначена антибактериальная или противовирусная терапия по другим показаниям. Поскольку заражение ИППП может наступить как до возникновения беременности, так и на любых ее сроках, в качестве профилактики перинатального инфицирования важно обследование женщин на этапе планирования беременности, а также последующее наблюдение с проведением повторных обследований, в т. Ч. В предродовом периоде. Далее рассматриваются ИППП, роль которых в развитии перинатальной патологии наиболее значима. Глава 1. ИППП и беременность 1.1 Гонорея Гонорея относится к числу наиболее распространенных ИППП. По оценке экспертов ВОЗ, ежегодно в мире выявляется около 200 млн новых случаев гонококковой инфекции (ГИ), однако истинные масштабы распространения ГИ оценить сложно. Хотя передача ГИ от матери к ребенку происходит преимущественно интранатально, у женщин с нелеченой гонореей отмечено повышение частоты преждевременных родов (15–22 %). При интранатальном инфицировании новорожденных Neisseria gonorrhoeae наиболее часто (30–50 %) вызывает поражения глаз – гонококковую офтальмию новорожденных, которая может осложняться изъязвлением роговицы с перфорацией, приводящим к слепоте. Отмечаются также локализованные поражения слизистых оболочек гортани и мочеполовых путей . У недоношенных новорожденных может развиться диссеминированная инфекция с клиникой артрита, менингита и сепсиса. 1.2 Хламидиоз С начала регистрации заболеваемости хламидиозом в нашей стране в 1993 г. отмечается неуклонный рост частоты выявления новых случаев инфекции, что, однако, может быть связано с совершенствованием методов диагностики. Частота инфицирования хламидиями беременных колеблется от 3 до 40 %, достигая 70 % при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта (УГТ) и отягощенном акушерско–гинекологическом анамнезе Беременность у женщин с урогенитальным хламидиозом нередко протекает с осложнениями, такими как многоводие, поражение плаценты и ее оболочек, преждевременные роды, угроза прерывания или спонтанное прерывание беременности и мертворождение. В ходе проспективного исследования, проведенного в США, показано, что инфицирование Chlamydia trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития ребенка, а также повышает риск преждевременных родов. Заражение плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. Вероятность антенатального инфицирования составляет, по данным различных источников, от 60 до 70 % даже при бессимптомном течении инфекции у матери, интранатально поражаются 6–7 % новорожденных . Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 15,5 %, причем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет более 50 % всех перинатальных потерь. ХИ новорожденных может протекать бессимптомно или проявляться конъюнктивитом, поражениями верхних и нижних дыхательных путей, гениталий, центральной нервной системы и др. По данным зарубежных авторов, риск развития конъюнктивита у новорожденных, инфицированных хламидиями, колеблется от 20 до 50 %, пневмонии – от 5 до 20 %. У недоношенных новорожденных могут развиваться респираторный дистресс–синдром и сепсис. Скрининг беременных – наиболее эффективная стратегия профилактики перинатального заражения ХИ. В США проводится рутинный скрининг на C. trachomatis всех сексуально активных женщин и подростков, а также беременных во время первого антенатального визита. Женщины из групп повышенного риска обследуются повторно в III триместре беременности. Хотя скрининговое обследование на ХИ не входит в перечень обязательных тестов при беременности и выполняется в нашей стране эпизодически, целесообразность его проведения не вызывает сомнений, особенно у женщин с отягощенным акушерско–гинекологическим анамнезом. Поскольку доксициклин (и другие тетрациклины) противопоказаны при беременности и лактации, терапия ХИ у беременных проводится преимущественно макролидами. Всем новорожденным с симптоматикой конъюнктивита рекомендуется проводить лечение препаратами, активными в отношении как хламидий, так и гонококков, вследствие высокой вероятности микст–инфекции. 1.3 Микоплазмоз/уреаплазмоз Истинные масштабы инфицирования населения микоплазмами/уреаплазмами неизвестны, однако, согласно оценкам, частота колонизации этими микроорганизмами достигает 50 %. Хотя вопрос об этиологической роли микоплазм и уреаплазм в инфекционной патологии УГТ обсуждается, в последние годы наметилась тенденция к рассмотрению их в качестве факультативных патогенов, способных в определенных условиях (например, при беременности) вызывать инфекционно–воспалительные процессы в УГТ преимущественно в ассоциации с другими патогенными и условно–патогенными микроорганизмами. Частота выявления Ureaplasma urealyticum у беременных составляет 50–75 %, Mycoplasma hominis– 20–25 %. Отметим, что беременность способствует повышению колонизации УГТ данными патогенами в полтора–два раза, что объясняется изменениями иммунного и гормонального статуса женщины. Практически у всех женщин, инфицированных урогенитальными микоплазмами, беременность протекает с осложнениями, наиболее частые из которых – преждевременное прерывание на разных сроках, многоводие, поражение плаценты и плодных оболочек, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовый эндометрит и другие формы инфекции. Частота перинатального заражения новорожденных достигает 45 % при уреаплазмозе и 3–20 % – при микоплазмозе. При антенатальном инфицировании плода может развиваться генерализованный патологический процесс с поражением органов дыхания и зрения, печени, почек, ЦНС, кожных покровов. При интранатальном заражении входными воротами инфекции наиболее часто являются слизистые оболочки глаз, ротовой полости, половых органов и дыхательных путей. Риск интранатального инфицирования недоношенных новорожденных превышает таковой для доношенных в три раза. Проведение рутинного скрининга на микоплазменную инфекцию у беременных считается нецелесообразным. Однако в случае патологического течения или невынашивания предыдущей беременности обследование и при его положительном результате лечение необходимы. Лечение урогенитального микоплазмоза у беременных рекомендуется проводить эритромицином в дозе 500 мг внутрь четыре раза в сутки в течение 7–10 дней начиная со II триместра. 1.4 Трихомониаз По данным ВОЗ, около 180 млн женщин в мире инфицированы Trichomonas vaginalis, при этом частота инфицирования клинически здоровых женщин детородного возраста колеблется от 2–10 % в США до 15–40 % в тропических странах. Трихомонадная инфекция (ТИ) нередко сочетается с другими ИППП, особенно с ГИ и бактериальным вагинозом (БВ). В ряде зарубежных исследований показано, что инфицирование T. vaginalis повышает риск преждевременного отхождения околоплодных вод, преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела . Рутинный скрининг на ТИ у беременных при отсутствии клинической симптоматики не рекомендуется. Лечение трихомониаза у беременных (не ранее II триместра) и детей проводится препаратами группы нитроимидазолов. Возможность использования метронидазола в период беременности остается спорной из–за его потенциального мутагенного и канцерогенного эффекта. В то же время повышенный риск развития дефектов плода и тератогенности не подтвержден, поэтому в ряде стран (США, Канада) терапию ТИ метронидазолом проводят в максимально ранние сроки, в т. ч. в I триместре беременности. Более безопасной альтернативой пероральному приему признаны интравагинальные формы метронидазола или клотримазола, хотя микробиологическая эффективность местной терапии является более низкой. Лечение ТИ показано детям с признаками трихомониаза или урогенитальной колонизацией, сохраняющейся после четвертого месяца жизни. 1.5 Бактериальный вагиноз БВ характеризуется изменениями экосистемы влагалища в виде замещения доминирующих в микрофлоре лактобацилл ассоциацией Gardnerella vaginalis и анаэробных бактерий. По данным российских авторов, распространенность БВ варьируется в различных возрастных и социальных группах: 17–19 % – в группах планирования семьи, 24–37 % – среди лиц, находящихся на лечении по поводу венерических заболеваний, и 15–37 % – у беременных. Беременность может провоцировать развитие БВ, поскольку сопровождается выраженными изменениями гормонального статуса. Результаты многоцентрового исследования по изучению факторов риска преждевременных родов (2929 беременных) показали значимую связь между наличием у женщины БВ и преждевременными родами до 32 недель гестации. Развитие БВ также является фактором риска спонтанного прерывания беременности, преждевременного излития околоплодных вод и преждевременных родов. Риск неблагоприятного исхода беременности у женщин с БВ отчетливо повышается при сопутствующей ТИ. Эксперты ВОЗ рекомендуют проводить скрининг беременных на ТИ и БВ при наличии в анамнезе эпизодов спонтанного прерывания беременности или преждевременных родов. Тотальный скрининг беременных на данные инфекции в отсутствие клинической симптоматики не оправдан. С учетом локального характера поражений при БВ при беременности оптимально проведение местной терапии. Хороший клинический эффект показан для нитроимидазолов, назначаемых интравагинально в форме таблеток, тампонов или свечей. При неэффективности местных средств эксперты ВОЗ рекомендуют использовать системную терапию по одной из следующих схем: • метронидазол 200–250 мг внутрь три раза в сутки, 7 дней (не ранее II–III триместра беременности); • метронидазол 2 г внутрь однократно (в экстренных случаях провести лечение в I триместре, а также во II–III триместре); • клиндамицин 300 мг внутрь два раза в сутки, 7 дней. 1.6 Урогенитальный кандидоз В последние годы отмечается выраженный рост заболеваемости кандидозной инфекцией, в т. ч. урогенитальной локализации. По данным ВОЗ, доля урогенитального кандидоза (УГК) среди инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30–40 %. Частота встречаемости вагинального кандидоза возрастает как в период беременности, так и с увеличением срока гестации. Основным путем инфицирования новорожденных считается постнатальный. У здоровых доношенных детей кандидозный процесс, как правило, ограничивается кожным покровом и/или слизистыми оболочками и хорошо отвечает на местную антимикотическую терапию. У недоношенных, новорожденных с низкой массой тела при рождении, а также при нарушении целостности кожных покровов возможно развитие инвазивного кандидоза с гематогенной диссеминацией вплоть до генерализованной инфекции. Лечение УГК у беременных рекомендуется проводить исключительно местными препаратами азолового ряда, наиболее эффективными из которых эксперты ВОЗ считают миконазол, клотримазол, бутоконазол и терконазол. Системные азолы при беременности противопоказаны. У относительно здоровых новорожденных с нормальной массой тела при рождении можно ограничиться местным лечением. У детей с высоким риском острой гематогенной или висцеральной диссеминации рекомендуется проводить системную терапию. В качестве препарата выбора можно использовать амфотерицин В (в дозе 0,5–1 мг/кг/сут, общая доза – 10–25 мг/кг), в качестве альтернативы – флуконазола. 1.7 Папилломавирусная инфекция Папилломавирусная инфекция (ПВИ) широко распространена, особенно у женщин детородного возраста. Согласно результатам скрининговых обследований, ПВИ выявляется у 40–50 % молодых женщин, однако длительная персистенция вируса в области шейки матки, реже – вульвы и влагалища, наблюдается только у 5–15 % женщин. Беременность предрасполагает к рецидивированию папилломатозных образований, их разрыхлению и увеличению в размерах. Путь перинатального инфицирования до конца не ясен, а его частота варьируется, по разным данным, от 4 до 87 %. Наиболее частым проявлением ПВИ у новорожденных является ювенильный папилломатоз гортани. Описаны случаи папилломатоза гортани у детей, рожденных путем операции кесарева сечения. Поскольку лечение ПВИ сводится исключительно к удалению экзофитных очагов, а пути заражения новорожденного до конца не определены, скрининг беременных для профилактики перинатального инфицирования нецелесообразен. При наличии экзофитных высыпаний лечение беременных проводят с осторожностью, по возможности на ранних сроках, с использованием физических методов деструкции (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение). Аналогично проводится лечение детей. Использование химических методов в период беременности и у новорожденных противопоказано. Хотя, по данным ряда источников, кесарево сечение в несколько раз снижает риск развития респираторного папилломатоза, наличие кондилом на половых органах или субклинические формы инфекции не являются показанием для проведения этой операции ввиду возможности анте– и постнатального инфицирования . Оперативное родоразрешение может быть необходимо при больших размерах кондилом с угрозой обтурации родовых путей и кровотечения. 1.8 Вирусный гепатит В ВГВ сегодня остается самым распространенным из всех вирусных гепатитов. Им инфицированы около 2 млрд человек в мире, причем более чем у 350 млн инфекция носит хронический характер. Общее число больных хроническим ВГВ и “вирусоносителей” в РФ составляет от 3 млн до 5 млн человек и имеет тенденцию к росту. Беременность у женщин с хроническим ВГВ в большинстве случаев не сопровождается осложнениями. Случаи антенатального инфицирования редки, однако оно может произойти при повышении проницаемости плаценты, например при угрозе прерывания беременности . Заражение ребенка происходит преимущественно при прохождении через родовые пути. При ко–инфекции матери вирусным гепатитом D он также может передаваться перинатально. Риск перинатального инфицирования в значительной степени зависит от состояния инфекционного процесса у беременной и составляет 85–90 % при положительном результате обследования на HBeAg и 32 % – при отрицательном. Особую угрозу представляет появление мутантных штаммов вируса, не продуцирующих HBeAg. Инфицированные ими дети подвергаются высокому риску развития вирусного гепатита с фульминантным течением в первые 2-4 месяца после рождения. Поэтому иммунопрофилактику следует проводить всем детям, рожденным HBsA гамма–положительными матерями независимо от результатов обследования на HBeAg. Обследование на выявление инфицирования ВГВ (определение HBsAg) входит в программу скрининга беременных, рекомендуется к выполнению при первичном обращении и является обязательным в III триместре. Основной стратегией профилактики перинатального инфицирования ВГВ в настоящее время является проведение пассивно–активной иммунизации (введение гипериммунного глобулина к ВГВ и вакцинация) всем новорожденным, матери которых HBsA гамма–положительны. По данным зарубежных авторов, адекватная иммунизация позволяет предотвращать заражение в 90 % случаев . Предварительные результаты контролируемого исследования у беременных с высокой степенью виремии (концентрация ДНК в крови > 1000 мэкв/мл) показали, что проведение короткого курса терапии ламивудином позволяет снизить риск перинатального инфицирования, однако возможность использования данного подхода в повседневной клинической практике пока остается на стадии обсуждения. Острый ВГВ, перенесенный во время беременности, не сопровождается повышением смертности или тератогенным эффектом и не является показанием к прерыванию беременности. Поскольку снижение риска заражения ВГВ при родоразрешении путем кесарева сечения не доказано, выполнение данной операции с целью профилактики перинатального инфицирования в настоящее время также не рекомендуется. Глава 2. Общие принципы профилактики Общие принципы профилактики перинатального заражения ИППП включают: • выявление и лечение ИППП у женщины и ее полового партнера на этапе планирования беременности, когда инфекция еще не успела оказать негативное воздействие на течение беременности, а спектр допустимых к использованию препаратов неограничен (наиболее эффективная стратегия); • практика безопасных с точки зрения заражения ИППП сексуальных контактов женщины и ее партнера до и во время беременности; • обследование женщины во время беременности для выявления ранее не диагностированного или недавнего заражения ИППП; • адекватная терапия (с одновременным лечением полового партнера) при выявлении ИППП в период беременности (в большинстве случаев позволяет предотвратить заражение новорожденного); • обследование и оказание необходимой медицинской помощи новорожденному в послеродовом периоде (антибиотикотерапия, вакцинация и др.). Заключение Несмотря на совершенствование методов диагностики и появление новых препаратов, ИППП продолжают оставаться актуальной проблемой медицины в целом и акушерства и перинатологии в частности. Повышение осведомленности практических врачей по данному вопросу, широкое внедрение современных стратегий обследования женщин как на этапе планирования, так и во время беременности и их своевременное лечение, несомненно, позволят снизить частоту перинатальной инфекционной патологии. Список используемой литературы Инфекционные болезни и эпидемиология [Текст]: учеб. / В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин. - 3-е изд.,испр. и доп. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008с. Инфекционные болезни и эпидемиология [Электронный ресурс]: учеб. / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 3-е изд., испр. и доп. 2013. - 1008 с Инфекционные болезни [Текст]: учеб. для вузов / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 704 с. Инфекционные болезни [Электронный ресурс]: учебник / Аликеева Г. К. и др.; под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 704 с. Перельман М. И. Фтизиатрия [Электронный ресурс]: учеб. / М. И. Перельман, И.В. Богадельникова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 448 с Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение/ Н.Д. Ющук [и др.] – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 368 с. Бактериальные болезни: учебное пособие/ под ред. Н.Д. Ющука. – М.: ГЭОТАР –Медиа, 2014. – 976 с. |