ИБС. Курсовая 1311г Одинцова ИБС исправленная. Курсовая работа Особенности лечения пациентов на фапе с ибс стенокардией напряжения
 Скачать 70.9 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Рязанской области ОГБПОУ «Рязанский медицинский колледж» КУРСОВАЯ РАБОТА «Особенности лечения пациентов на ФАПе с ИБС: стенокардией напряжения» Профессионального модуля ПМ.02. Лечебная деятельность Выполнена Обучающимся группы 1311 Одинцовой Ксенией Александровной Программа подготовки специалистов среднего звена по специальности/профессии 31.02.01 Лечебное дело Форма обучения очная Руководитель преподаватель терапии ОГБПОУ «РМК» Бычкова Л.А._________ (подпись, дата) Оценка ______________________ Рязань, 2019 г. СодержаниеВведение ………………………………………………………………………………..2-4 ГЛАВА 1. ИБС: Стенокардия 1.1 Этиология и патогенез ……………………………………………………………5-6 1.2 Классификация по МКБ 10 ……………………………………………………...…6-8 1.3 Диагностика ………………………………………………………………………...8-9 1.3. 1 Лабораторные исследования……………………………………………………8-9 1.3. 2. Инструментальные методы……………………………………………………9 1.4 Физикальное исследование ………………………………………………………9-10 1.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска ………………….10-14 1. 6 Формулировка диагноза ………………………………………………………..14-15 ГЛАВА 2. Лечение стенокардии на ФАПе 2.1 Лечение…………………………………………………………………………… 2.1.1 Изменение образа жизни…………………………………………………… .16-18 2.1.2 Антиагреганты…………………………………………………………………..18 2.1.3 Симптоматическое лечение…………………………………………………..18-22 2.1.4 Хирургическое лечение…………………………………………………………23 2.2 Тактика фельдшера ……………………………………………………………..23-24 2.2 Обучение пациента его родственников ………………………………………24-25 Заключение ………………………………………………………………………….25-27 Нормативно-правовая информация …………………………………………….27-28 Литература ……………………………………………………………………………...29 Введение Во второй половине ХХ века основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания, в первую очередь болезни сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время являются ведущей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения. Произошло «омоложение» этих заболеваний. Они стали распространяться и среди населения развивающихся стран. В России эти заболевания являются основной причиной смертности и заболеваемости населения. Если в 1939 году в общей структуре причин смертности они составляли лишь 11%, то в 1980 – свыше 50% . Огромное значение имеют вопросы профилактики сердечно-сосудистой патологии, ориентированные на формирование здорового образа жизни населения. Заболеваемость и смертность от ССЗ можно снизить путем улучшения методов лечения в сочетании с проведением профилактических мероприятий. Огромную роль в профилактике данных заболеваний играет средний медицинский персонал. Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране, от которой общество несет значительные людские потери и экономический ущерб . По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания составляют 49% причин всех смертей населения Европейского региона. Для России патология сердечно-сосудистой системы является крайне актуальной проблемой, поскольку определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. Смертность трудоспособного населения от сердечнососудистых заболеваний в России в настоящее время превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза . Актуальность исследований ишемической болезни сердца (ИБС) определяется высоким уровнем ее распространенности, смертности, временной утратой трудоспособности и инвалидности, вследствие чего общество несет большие экономические потери. Слабая эффективность профилактической работы, проводимой в 90-е годы и первом десятилетии 21 века, определяется несколькими позициями: – недостаточное внимание к профилактике в территориальных программах по охране здоровья, низкое бюджетное финансирование профилактических программ; – отсутствие организационной структуры профилактической службы; – плохая взаимосвязь в работе центров медицинской профилактики и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ); – практическое отсутствие профилактической работы в ЛПУ; – низкая подготовка врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, а также низкая информированность и отсутствие мотивации населения к сохранению своего здоровья. Медицинские осмотры выявляют лишь 8-10% специфической патологии, низкая санитарно-просветительная работа не приводит к изменению поведения людей. В тоже время слабо используются специально выделенные для профилактики врачебные посещения. Одним из важных факторов, препятствующих профилактической работе в настоящее время, является отсутствие экономических стимулов для этой работы. Результаты выполненных в России экспериментальных профилактических программ доказали возможность успешного снижения заболеваемости, смертности и инвалидности от ССЗ . Цель: разобрать особенности лечения больных со стенокардией напряжения. Задачи: улучшить диагностику, лечение и прогноз пациентов со стенокардией напряжения. ГЛАВА 1 ИБС: Стенокардия 1.1 Этиология и патогенез Этиология стенокардия включает следующие ФР: • большие — неуправляемые (возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность, постменопауза у женщин) и управляемые (АГ, гиперхолестеринемия, СД, курение); • малые — ожирение, сидячий образ жизни, психические стрессы, стрессорный тип личности, подагра, гиперурикемия, использование оральных контрацептивных средств, недостаточная толерантность к глюкозе; • потенциально корригирующиеся и сильно связанные с ИБС - высокий уровень ОХС и ХСЛПНП, наличие АГ, СД и курение; • потенциально корригирующиеся, но слабо связанные с ИБС — гипертриглицеридемия, низкий уровень ХСЛПВП, депрессия, психосоциальный стресс, социально-экономический статус, ожирение, гиподинамия, высокий уровень мочевой кислоты, прием контрацептивов и злоупотребление алкоголем; • экзогенные — гиперхолестеринемия с высокими уровнями ХСЛПНП, ХСЛПОНП в плазме крови; гипертриглицеридемия, высококалорийная диета, гиподинамия; курение (его отрицательным эффектом «перевешивается» положительный от занятий ФН), частые психоэмоциональные стрессы. • эндогенные — систолическая АГ (САД более 160 мм рт. ст.) или диастолическая (ДАД более 95 мм рт. ст.), ожирение, наследственность (раннее, до 55 лет, развитие ИБС у близких родственников) и СД. Последний ускоряет развитие атеросклероза (превращение липидного пятна в нестабильную атеро-склеротическую бляшку), проявления ИБС (в том числе и частоту трансмуральных ИМ) и благоприятствует ВСС (из-за диабетической нейропатии, нарушающей регуляцию сердца); • менее значимые — подагра, постменопаузальный период, болезни почек, мужской пол и выраженная ГЛЖ; • новые (их значение установлено не в полной мере) -ГЛЖ, оксидантный стресс; высокие уровни гомоцистеина, СРП, фибриногена в сыворотке крови; инфекция (хламидия пневмонии, цитомегаловирус, хеликобактер пилори). Провоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напряжение. Патогенез. В основе патогенеза стенокардии лежит нарушение коронарного кровотока вследствие сужения артерии (чем больше степень стеноза, тем, как правило, тяжелее течение стенокардии). Самая частая причина этого — наличие атеросклеротических бляшек (в 95%). В зависимости от их локализации в стенке артерии выделяют два типа бляшек — концентрические и эксцентрические. Эксцентрические бляшки (в 75% случаев ответственны за сужение коронарной артерии) занимают только часть просвета артерии. Оставшаяся часть артерии (вследствие нарушения функции эндотелия) особенно чувствительна к систолическому влиянию, что обусловлено большей спазмируемостью артерии и дополнительным нарушением тока крови. В 25% случаев концентрические бляшки, захватывающие весь диаметр коронарной артерии, слабо реагируют на систолические и диастолические влияния, в большей степени связаны с ФН. Чем больше степень стеноза коронарной артерии, тем тяжелее проявления Стенокардии. Последние также зависят от локализации, протяженности, количества стенозов и числа пораженных артерий. 1.2 Классификация по МКБ - 10 Широко применяемой в кардиологической практике на протяжении последних двух десятилетий является классификация ИБС (ВОЗ, 1979), адаптированная ВКНЦ АМН (1983): 1. Стабильная стенокардия напряжения (I-IV ФК) 2. Нестабильная стенокардия: 2.1. ВВС (впервые возникшая стенокардия) 2.2. ПС (прогрессирующая стенокардия) 2.3. Ранняя постинфарктная, послеоперационная 3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла) 1. Стенокардия. 1.1. Стенокардия напряжения: 1.1.1. Впервые возникшая стенокардия. 1.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV). 1.1.3. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная). 1.2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия. Классификации нестабильной стенокардии Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев. Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая. Больные с ангинозными приступами в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч. Класс III. Стенокардия покоя острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч. Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность). Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию. Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развилась в течение первых 2 недель после ОИМ. Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от наличия лечебных мероприятий в период её возникновения 1 - при отсутствии или минимальном лечении. 2 - на фоне адекватной терапии. 3 - на фоне терапии всеми тремя группами антиангинальных препаратов, включая внутривенное введение нитроглицерина. 1.3 Диагностика 1.3.1 Лабораторные тесты Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда. Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда. Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышение уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии. Биохимический анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек. Оценка гликемии. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе. При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови. 1.3.2 Инструментальные методы ЭКГ в покое. Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 % случаев наблюденибольных стенокардией, могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении). ЭКГ с физической нагрузкой. Применяют тредмилтест или велоэргометрию с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях. Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время таких проб: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ?0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06–0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ. Применение нагрузочных тестов ограничено у пациентов с исходно изменённой ЭКГ (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, аритмиях или WPW-синдроме), так как сложно правильно толковать изменения сегмента ST. 1.4 Физикальное исследование При физикальном обследовании отклонений от нормы обычно не выявляют. Нередко у больных удается обнаружить признаки атеросклероза 'и его факторы риска, например, ксантелазмы, ксантомы или диабетические поражения кожи. Обнаруживают также признаки анемии, поражение щитовидной железы, полосы никотина между пальцами от курения сигарет. При пальпации иногда выявляют утончение или отсутствие периферических артерий, признаки увеличения сердца и нарушения его сократимости (акинезию или дискинезию). При исследовании глазного дна часто обнаруживают усиление светового рефлекса, наличие артериовенозного перекреста как отражение артериальной гипертензии. При аускультации выявляют шумы над проекциями артерий, III или IV сердечные тоны. В тех случаях, когда вследствие острой ишемии или ранее перенесенного инфаркта миокарда нарушается функция сосочковой мышцы, на верхушке вследствие возникающей митральной регургитации выслушивается поздний систолический шум. Все эти изменения легче обнаруживать в положении больного лежа на левом боку. Следует исключить наличие стеноза устья аорты, недостаточности клапана аорты (гл. 187) и гипертрофической кардиомиопатии (гл. 192), так как эти состояния могут вызывать приступы стенокардии в отсутствие коронарной болезни сердца. Полезно провести физикальное обследование во время приступа стенокардии, поскольку ишемия может вызывать преходящую левожелудочковую недостаточность с появлением III или IV сердечных тонов, дискинезию верхушки, недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана и даже отек легких. 1.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предвестником сердечно-сосудистой смертности. Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
При определении общего сердечно-сосудистого риска особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только факторы риска. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней. Уровень сердечно-сосудистого риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по выше представленной системе стратификации: При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов). У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина А и высоко чувствительного С-реактивного белка. 1.5 Формулировка диагноза Задачи врача в ходе диагностического поиска: Поставить диагноз и определить форму ИБС; Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений; Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований. На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе. Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям: Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий; Систолическая функция левого желудочка; Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска. Примеры формулировки диагноза ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0. ИБС. Стенокардия вазоспастическая. ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии. ГЛАВА 2. Лечение на ФАПе. 2.1 Лечение Купирование приступа. 1.Помочь занять спокойное, предпочтительно сидячее положение. 2.Предложить пациенту нитроглицерин под язык (1 таблетка или 1-2 капли 1% раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 2-3 мин. или сделать ингаляцию «Нитроминта» 3. Предложить принять корвалол (валокардин) — 30-40 капель внутрь. Цели лечения стенокардии: -улучшение прогноза заболевания путём предотвращения развития инфаркта миокарда и смерти; -уменьшение или устранение симптомов. 1.Изменение образа жизни Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима труда и отдыха, а при необходимости трудоустройство, устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, соблюдение определенной диеты - все эти мероприятия являются обязательными слагаемыми любой программы лечения больного ИБС с приступами стенокардии. Игнорирование общих мероприятий и надежда на помощь антиангинальных средств являются грубой ошибкой. К важнейшим общим мероприятиям следует отнести назначение низкокалорийной диеты, направленной на устранение нередко сопутствующего ожирения. Если больной имеет избыточную массу тела, максимальное потребление кислорода при любом уровне нагрузки будет выше, чем у человека с нормальной массой тела, что ведет к снижению способности выполнять нагрузки. Диета должна быть составлена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного введения холестерина в организм. При наличии показаний она должна быть также противоподагрической и малонатриевой. Низкое содержание в диете поваренной соли особенно важно при сопутствующей артериальной гипертензии, при сердечной и почечной недостаточности. При назначении диеты должны быть предусмотрены у больного возможные нарушения углеводного обмена, которые носят латентный характер. Прекращение курения устраняет неблагоприятное воздействие никотина на коронарное русло и неблагоприятный сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина, который возникает в ответы на вдыхания окиси углерода при курении. Большое значение имеет устранение гиподинамии, выработка определенного уровня физической активности, что достигается специальными физическими тренировками. Таким образом, важнейшую роль в достижении первой цели играет изменение образа жизни пациента. Улучшение прогноза заболевания может быть достигнуто следующими мероприятиями: -Отказ от курения -Умеренная физическая активность -Диета и снижение веса тела: ограничение потребления соли и насыщенных жиров, регулярное употребление фруктов, овощей и рыбы. Нельзя забывать и о психотерапевтическом воздействии на больного, которое должно начинаться с того момента, когда врач сообщает больному о диагнозе ИБС. В настоящее время большинство больных хорошо осведомлены о последствиях ИБС, которая часто становится причиной смерти при инвалидизации. Среди населения укрепился страх перед внезапной смертью от сердечных заболеваний, и потому необдуманное высказывание врача о состоянии сердца больного может вызвать нежелательную эмоциональную реакцию. Между больным и врачом должны установиться такие взаимоотношения, чтобы больной стал активным участником лечебного процесса, а не пассивным исполнителем назначений врача. Общение больного с врачом должно способствовать устранению тревоги, беспокойства. Ничуть не преуменьшая значения психофармакологических средств, нужно иметь в виду, что их назначение должно быть лишь частью общего психотерапевтического воздействия на больного. Врач должен объяснить больному, каких результатов нужно ожидать от назначенных антиангинальных препаратов, как правильно принимать их. И наконец, если в этом есть необходимость, то обсудить с больным возможность хирургического лечения заболевания. 2.Антиагреганты Всем больным стенокардией пожизненно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сут при отсутствии противопоказаний. Доза должна быть минимально эффективной, так как с увеличением дозы повышается риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечения, ульцерогенность). При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте возможно назначение клопидогрела, который в исследованиях показал бо́льшую эффективность и реже вызывал развитие желудочно-кишечных кровотечений. Однако высокая стоимость клопидогрела создаёт определённые трудности. Также было показано, что добавление к ацетилсалициловой кислоте эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями. 3.Симптоматическая терапия B- адреноблокаторы B-адреноблокаторы эффективны для купирования приступов стенокардии, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. Их антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Также удлиняется диастола и тем самым увеличивается время кровоснабжения ишемизированных зон миокарда. Наиболее предпочтительны кардиоселективные ?-адреноблокаторы (они реже вызывают побочные эффекты, чем неселективные), среди которых наиболее широко используемые — метопролол, бисопролол и атенолол. Об эффективности приёма ?-адреноблокатора судят по следующим клиническим параметрам: ЧСС в покое <60/мин, а при максимуме физической активности <110/мин. ?-адреноблокаторы при ишемической болезни сердца кроме симптоматического воздействия оказывают значительное влияние на дальнейший прогноз пациента: их применение снижает риск развития фибрилляции желудочков (основная причины внезапной коронарной смерти) и инфаркта миокарда (в том числе повторного). Побочные эффекты: -похолодание конечностей; -симптоматическая брадикардия; -обострение симптомов бронхиальной астмы и ХОБЛ; -нарушение половой функции; -кошмарные сновидения; -общая слабость. Блокаторы кальциевых каналов Различают 2 подгруппы блокаторов кальциевых каналов: производные недигидропиридинового ряда (например, верапамил и дилтиазем) и производные дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин). Механизм действия этих подгрупп отличается, но все они обладают антиангинальным действием и эффективны при лечении стенокардии. Все блокаторы кальциевых каналов назначаются в виде пролонгированных форм, которые принимают 1 раз в сутки. Производные дигидропиридина можно добавлять к ?-адреноблокаторам у больных, у которых не получается достичь необходимого эффекта. Комбинация недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов и ?-адреноблокаторов не рекомендуется, так как при этом может возникнуть чрезмерная брадикардия. Недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов можно заменить ?-адреноблокаторы при наличии противопоказаний назначения последних (например, бронхиальная астма, ХОБЛ, выраженный атеросклероз нижних конечностей). Среди побочных эффектов наиболее часто возникают периферические отёки голеней (особенно при приёме производных дигидропиридина). Дилтиазем может привести к симптоматической брадикардии, верапамил — к запору и гиперемии, что в свою очередь может привести к ухудшению сократительной способности миокарда, что следует учитывать при комбинации с ?-адреноблокаторами. Нитраты В настоящее время применяют 3 препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. При назначении данных препаратов необходимо знать, что нитраты классифицируются на лекарственные формы короткого действия (<1 ч), умеренного пролонгированного действия (<6 ч) и значительного пролонгированного действия (6-24 ч). При стенокардии напряжения I функционального класса назначают нитраты короткого действия (таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина или изосорбида динитрата), которые принимают за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, чтобы предупредить развитие приступа стенокардии. Если приступ стенокардии не купируется приёмом нитратов короткого действия, необходимо заподозрить инфаркт миокарда или боли несердечного характера. При стенокардии напряжения II функционального класса помимо нитратов короткого действия можно применять формы умеренного пролонгированного действия. При стенокардии напряжения III функционального класса назначают изосорбида мононитрат (значительно пролонгированного действия). Его принимают постоянно в течение дня с безнитратным периодом в 5-6 ч (обычно ночью), чтобы избежать толерантности к нитратам. При стенокардии напряжения IV функционального класса приступы стенокардии могут возникать и в ночное время. При этом пролонгированные формы нитратов назначают так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, чаще, в комбинации с другими антиангинальными препаратами (например, ?-адреноблокаторами). Побочные эффекты (за счёт расширения сосудов): -головная боль; -гиперемия лица. Передозировка препаратов может привести к ортостатической гипотензии и рефлекторной активации симпатической нервной системы, которая приводит к возникновению тахикардии, ведущей к приступу стенокардии. Толерантность к нитратам развивается при приёме пролонгированных форм. Существует препарат молсидомин, механизм действия которого похож на органические нитраты, но толерантность к нему не развивается. Другие антиангинальные препараты Их дополнительно применяют при толерантности к другим традиционно назначаемым препаратам (блокаторам медленных кальциевых каналов, ?-адреноблокаторам, нитратам длительного действия). Никорандил Никорандил — гибридное соединение, содержащее активатор АТФ-зависимых калиевых каналов и фрагменты нитрата. Препарат расширяет и стенозированные, и нестенозированные коронарные сосуды. Была доказана его эффективность в качестве дополнительного препарата. Назначают в дозе 20 мг дважды в день. Побочный эффект: головная боль. Ивабрадин Ивабрадин — ингибитор If каналов клеток синусового узла, селективно урежая синусовый ритм. Его назначение возможно при наличии противопоказаний и побочных эффектов ?-адреноблокаторов. Назначают в дозе 2,5-10 мг дважды в день. Исследования показали, что комбинация атенолола (50 мг/сутки) и ивабрадина усиливает антиишемический эффект и безопасна. Побочный эффект: незначительное ухудшение зрения при приёме высоких доз. Триметазидин Триметазидин — метаболический препарат, который поддерживает энергетический баланс и предупреждает развитие ионных нарушений при ишемии. Триметазидин также стимулирует окисление глюкозы и выступает в качестве ингибитора окисления жирных кислот. Эффективность крайне низкая. Механизм его действия до конца не изучен. Побочные эффекты: слабость и сонливость. Ранолазин Ранолазин — селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, замедляет потенциал зависимый выход кальция из клетки и уменьшает отрицательное воздействие на кардиомиоциты. Ранолазин при дозировке 500–1500 мг дважды в день или ранолазин длительного высвобождения в дозировке 750–1000 мг дважды в день, повышая толерантность к физическим нагрузкам и уменьшая приступы стенокардии и ишемии миокарда, дополняет симптоматическое лечение. Побочные эффекты: запоры, головокружение, тошнота и переутомление. 4.Хирургическое лечение Хирургическое лечение предполагает выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) или баллонной ангиопластики (angioplasty (англ.)русск.) и стентирования коронарных артерий. При выполнении АКШ накладывается обходной шунт между аортой и коронарной артерией. В качестве шунта используются аутотрансплантаты (собственные вены и артерии пациента). Наиболее «надежным» шунтом считается шунт из внутренней грудной артерии (маммаро-коронарное шунтирование). Менее травматичным способом хирургического лечения является баллонная ангиопластика и стентирование, смысл которого заключается в дилатации пораженного участка коронарной артерии специальным баллоном и имплантации особой металлической конструкции — стента. Ввиду низкой эффективности баллонная вазодилатация в чистом виде (без последующей имплантации стента) на сегодняшний день практически не применяется. Имплантируемый стент может быть «голым» (bare metal stent), либо нести на своей поверхности специальное лекарственное вещество — цитостатик (drug eluting stent). Показания к тому или иному методу хирургического лечения определяются индивидуально в каждом конкретном случае после обязательного выполнения коронарографии. 2.2. Тактика фельдшера Фельдшер должен: 1. Снять ЭКГ для определения варианта ОКС. 2. Оказать неотложную медицинскую помощь. 3. Дальнейшие тактические действия зависят от эффективности проведенной терапии: 3.1. При купировании приступа нестабильной стенокардии — дать направление к врачу для решения вопроса о госпитализации (все больные с нестабильными формами стенокардии подлежат стационарному лечению). 4. Если приступ нестабильной стенокардии не удается купировать — вызвать «скорую помощь» для госпитализации. В направлении кроме предварительного диагноза стенокардии зафиксировать подозрение на инфаркт миокарда. 5. До приезда «скорой помощи» повторно снять ЭКГ. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Необходимо контролировать изменение кожных покровов и видимых слизистых, динамику пульса, АД, ЧДД, состояние сознания и поведения пациента, динамику аускультативных признаков в сердце и легких с целью оценки эффективности лечения, раннего выявления возможных осложнений и необходимой коррекции лечения. 6. Оформить медицинскую документацию (карта вызова, амбулаторная карта или журнал амбулаторного приема больных, направление на госпитализацию). 7. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа. 2.3. Обучение пациента и родственников Применять назначенные врачом нитраты: · применять нитроглицерин профилактически, для предупреждения боли, если предстоит увеличение нагрузки; · чувство жжения языка свидетельствует о том, что нитроглицерин действует; · может быть ощущение пульсации в голове и приливов; · после приема нитроглицерина садиться и вставать медленно; · положить таблетку нитроглицерина под язык в начале приступа, следующую таблетку можно принять через 5 минут, а третью таблетку -через следующие 5 минут, если облегчения боли нет; · вызвать «03», если после третьей таблетки боль не проходит, не садиться при этом за руль автомобиля; · всегда носить нитроглицерин с собой; · хранить нитроглицерин в темном флаконе в сухом месте (в тумбочке, кармане, сумочке в закрытой упаковке); · менять флакон с нитроглицерином каждые 6 месяцев и до истечения срока реализации. 2. Уменьшить частоту приступов: · исключение больших нагрузок; · попытаться исключить стресс и тревожность, которые приводят к спазму сосудов; · прекратить переедание поскольку это увеличивает нагрузку на сердце; · исключить/ограничить пребывание на холоде (для сохранения тепла суживаются коронарные и другие сосуды, следовательно боль может появиться легче); · тепло одеваться в холодную погоду; · избегать жары и чрезмерной влажности воздуха (увеличивается нагрузка на сердце); · поднимается на склон «извилистым» путем. Заключение Изучив теоретические вопросы заболевания ишемической болезни сердца можно сделать вывод, что главной задачей фельдшера является - предупреждение развития ишемической болезни сердца , устранение и максимальное снижение величины тфакторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни. Факторы риска ишемической болезни сердца обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Условно их можно разделить на две большие группы: изменяемые и неизменяемые факторы риска ИБС. Проблема хронической ишемической болезни сердца стала одной из острейших социальных проблем, с которой столкнулось человечество в XX веке. Социальная значимость хронической ишемической болезни связана с тем, что заболевание поражает лиц трудоспособного возраста и требует больших финансовых затрат для проведения лечения и реабилитации. Таким образом, ранняя инвалидизация трудоспособного населения определили просветительскую работу по профилактике хронической ишемической болезни сердца как основную задачу медицинских работников. Роль фельдшера в профилактической помощи населению : пропаганду здорового образа жизни; объяснение необходимости снижения массы тела, путем соблюдения рекомендаций диетологов и ограничения продуктов питания, богатых жирами и углеводами; организацию работы центров психологической помощи. При работе над темой изучены современные методы ведения больных с ишемической болезнью сердца. Сравнительный анализ заболеваемости ИБС за период с 2013 по 2015 годы показал, что произошел значительный рост числа пациентов с данной патологией. По результатам проведенного анкетирования сделаны следующие выводы: ИБС чаще страдают мужчины; данной патологией страдают лица преимущественно в возрасте от 50 до 60 лет; преобладающее количество больных (76%) не состоит на «Д» учете; обострение заболевания у 48% больных случается 2 раза в год; 1 раз в год стационарное лечение проходит 58% пациентов; не все пациенты с обострением заболевания проходят курс стационарного лечения; пациентов, соблюдающих рекомендованную врачом диету и режим дня, преобладающее количество; преобладающее число больных не имеют группу инвалидности по ИБС (83%); вредных привычек нет у 68% пациентов; 84 % пациентов контролируют свое АД; ежедневный комплекс ЛФК не выполняют большинство больных ИБС (62%); санаторно - курортное лечение не проходило преобладающее количество пациентов (59%). Профилактические мероприятия, которые осуществляет фельдшер в рамках своей работы, имеют следующие задачи: пропаганда здорового образа жизни среди здорового населения; проведение санитарно - просветительской работы среди населения; проведение бесед с пациентами, о необходимости соблюдения лечебного питания; обучение пациентов, страдающих ИБС, выполнению ежедневного комплекса ЛФК; обучение пациентов, страдающих ИБС, а также лиц находящихся в группе риска по данному заболеванию, правилам измерения АД; организация проведения бесед среди пациентов с ИБС, а также среди здорового населения, о вреде алкоголизма и табакокурения; рекомендовать больным с данной нозологией, соблюдение режима труда и отдыха. рекомендовать избегать стрессовых ситуаций.Фельдшер осуществляет проведение профилактических мероприятий в рамках работы на фельдшерско - акушерском пункте, здравпункте. Нормативно-правовая информация: ФЗ-323 «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 30. Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи Статья 39. Лечебное питание Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение Статья 46. Медицинские осмотры, диспансеризация Порядки оказания медицинской помощи - Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия" (утв. приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 923н) -Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 916н стандарты оказания медицинской помощи Протокол №18 , ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, 2015 г Клинические рекомендации , Разработанные по поручению Минздрав России, «Диагностика и лечение ИБС» , Москва 2015г. Литература 1.Аронов, Д. М. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Для тех, кто лечит /Д. М. Аронов // – 2015. – № 12. – С. 4 – 10. 2. Протоколы заседания Экспертов совета РЦРЗ МЗСР РК , 2015 3. Бабушкина, Г. В. Ишемическая болезнь сердца / Г. В. Бабушкина, А. В. Картелишев. – М.: Техника, 2016. – 492 с. 4. Бойцов, С. А. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения: методические рекомендации / С. А. Бойцов. – М.: Медицина, 2015. – 387 с. 5. Бочков, Н. П. Справочник врача общей практики / Н. П. Бочков, В. А. Насонова. – М.: ЭКСМО-Пресс, 2016. – 928 с. 6. Бошков, А. Б. Общие данные о диагностике ишемической болезни сердца / А. Б. Бошков. – М.: ЭКСМО-Пресс, 2016. – 119 с. 7. Виноградова, Т. С. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы / Т. С. Виноградова. – М.: Медицина, 2015. – 180 с. 8. Гасилин, В. С. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда / В. С. Гасилин, Н. М. Куликова. – М.: Медицина, 2016. – 174 с. 9. Грицюк, А. И. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней / А. И. Грицюк. – Киев: Здоровье, 2016. – 129 с. 10. Денисова, И. Н. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях: формулировка, классификации: практ. руководство / под ред. И. Н. Денисова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 96 с. 11. Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней, кардиология: учебное пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа – http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970437537.html. |