Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой. Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой2. Курсовая работа по дисциплине Эндодонтия Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня

• Название: Курсовая работа по дисциплине Эндодонтия Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня
• Анкор: Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой
• Дата: 25.02.2023
• Размер: 52.19 Kb.
• Имя файла: Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой2.docx
• Тип: Курсовая; #955019

Министерство образования и науки Российской Федерации

Пензенский государственный университет

Кафедра «Стоматологии»

Курсовая работа

по дисциплине «Эндодонтия»

«Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием

корня»

Специальность – 31.05.03 Стоматология

Выполнил: студент 12ВЛС2 6 курса

Руководитель:

Работа защищена с оценкой_________________

Дата защиты ___________________

Пенза 2018

Содержание

Введение 3

1. Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой 4

2. Неотложное лечение зубов с нежизнеспособной пульпой 15

3. Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня 19

Заключение 23

Список используемых источников 24

Введение

Под термином «нежизнеспособные» понимаются зубы, в которых произошел некроз пульпы.

До 60% пациентов, обращающихся с острой болью в челюстно-лицевой области, нуждаются в срочном эндодонтическом лечении. Основной целью неотложного эндодонтического лечения является снятие у пациента болевого синдрома, а также по возможности выполнение первого этапа эндодонтического лечения. Поскольку очень часто пациенты с острой болью приходят на прием к врачу без записи, проводимые терапевтические процедуры должны быть очень простыми. При этом они должны купировать у пациента болевые ощущения.

До 90% зубов, требующих неотложного эндодонтического лечения, имеют зубы с кариозными разрушениями и ранее леченные по поводу кариеса.

В 2% жалобы связаны с травматической окклюзией. Другими причинами развития болевого синдрома в зубах с жизнеспособной пульпой могут быть обнажение дентина в пришеечной области при заболеваниях пародонта и переломы коронок кариозных и ранее леченных зубов.

1. Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой

Консервативное эндодонтическое лечение

В целом попытка консервативного лечения должна быть предпринята при лечении всех зубов с нежизнеспособной пульпой. Ранее существовали определенные сомнения относительно того приведет ли лечение корневых каналов к заживлению обширных очагов деструкции периапикальных тканей, однако при использовании современных технологий размер патологического очага на является определяющим фактором при составлении плана лечения.

Но до сих пор нет очевидных подтверждений того, что периапикальные кисты излечиваются консервативно, несмотря на то что в литературе описаны случаи эффективности консервативного лечения кист. Таким образом, существует правило, согласно которому все нежизнеспособные зубы с признаками или без признаков апикального периодонтита подлежат консервативному лечению[3].

Принципы лечения

Эндодонтическое лечение зубов с нежизнеспособной пульпой складывается из трех основных фаз:

1) механическая и медикаментозная обработка корневого канала с удалением некротизированной пульпарной ткани и микроорганизмов;

2) окончательная дезинфекция коневого канала и создание оптимальных условий для заживления периапикальных тканей;

3) обтурация корневого канала материалом, обеспечивающим герметичную изоляцию периодонта от микробной инвазии.

Механическая и медикаментозная обработка. Механическая обработка корневых каналов играет особую роль в лечении зубов с нежизнеспособной пульпой.

На этом этапе лечения проводится механическое удаление некротизированных и инфицированных тканей из просвета корневого канала. В ходе расширения корневого канала и придания ему формы, оптимальной для обтурации, проводится одновременное механическое очищение внутренней поверхности корневого канала. Однако механическая обработка не позволяет достаточно эффективно очистить трещины и латеральные каналы, инструментальная обработка которых невозможна.

Для повышения эффективности механической обработки на этапе препарирования корневого канала следует использовать химически активные препараты. Препараты применяются в виде корневых ирригантов или ирригационных растворов, которые постоянно или прерывисто вводятся в канал зуба в процессе инструментальной обработки. Для получения комбинированного эффекта медикаментов можно сочетать различные ирригационные растворы. Таким образом, возможно использование медикаментов, обладающих очищающим и антибактериальным эффектом, эффектом детоксикании и денатурации, а также. способностью растворять твердые и мягкие ткани. В зависимости от клинической ситуации предпочтение может быть отдано тем или иным медикаментам. Однако основной целью ирригации корневых каналов является удаление некротизированных тканей и тканевого детрита, кровяных сгустков, экссудата и гноя. Использование ирригационных растворов с растворяющим действием позволяет добиться эффективного очищения даже просвета трещин и латеральных корневых каналов. Дальнейшая очистка и растворение тканей приводит к удалению бактерий и продуктов тканевого распада, за счет чего повышается антибактериальный эффект ирригационных растворов и других антисептиков для внутриканального введения[11].

Классическим раствором для ирригации корневых каналов является 0,5% гипохлорит натрия со значением рН=9.

Впервые этот раствор был использован в медицине во время первой мировой войны, когда он применялся в виде капель при лечении огнестрельных ранений. Непрерывное капельное нанесение гипохлорита натрия на раневую поверхность способствовало очищению раны и препятствовало микробной контаминации. Теоретически препарат обладает аналогичным действием в корневом канале, а именно: прекрасным очищающим и растворяющим эффектом, способностью к детоксикации некротизированных тканей, а также определенным антибактериальным действием. Кроме того, препарат обладает биосовместимостью по отношению к собственным тканям организма. Однако действие гипохлорита натрия быстро нейтрализуется органическими соединениями, входящими в состав продуктов тканевого распада, крови и экссудата, заполняющего корневой канал, а следовательно, ирригационный раствор должен постоянно заменяться. В процессе инструментальной обработки канала однокорневого зуба следует использовать по крайней мере 10 мл раствора. Для премоляров и моляров эта цифра возрастает.

Гипохлорит натрия применяется в концентрации от 0,5 до 10%. Поскольку ирригационный раствор вводится в канал с избытком, то слабый раствор будет так же эффективен, как и более концентрированный, обладая при этом меньшей токсичностью. Так, токсичность 5% раствора в 10 раз превосходит токсичность раствора концентрацией 0,5%, при этом антибактериальный эффект данного препарата лишь в 2 раза превосходит 0,5% гипохлорит натрия[6].

Кроме того, 5% гипохлорит натрия оказывает на жизнеспособные ткани выраженное растворяющее действие. Это может быть важно в случаях, когда механическое препарирование твердых тканей затруднено, как, например, в боковых каналах зубов с признаками резорбции.

Препараты на основе четвертичного катиона аммония являются поверхностно активными веществами с характеристиками, аналогичными характеристикам мыла, благодаря чему они получили широкое применение в качестве ирригационных растворов для обработки корневых каналов. Они обладают бактериостатическим эффектом и биосовместимостью по отношению к собственным тканям зуба. Однако, подобно гипохлориту натрия, они подвергаются быстрой инактивации под действием органических соединений, в связи с чем для повышения их эффективности следует проводить постоянную замену раствора в канале.

Окислители типа 3% раствора перекиси водорода также используются для ирригации корневых каналов, чаще всего в сочетании с гипохлоритом натрия. Однако, поскольку гипохлорит натрия одинаково эффективен как при его изолированном использовании, так и в сочетании с перекисью водорода, последняя не нашла широкого клинического применения.

Ни один из описанных выше ирригационных растворов не оказывает воздействия на твердые ткани и смазанный слой на стенках корневого канала[18].

Ирригационные растворы на основе хелатных соединений типа этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) эффективно удаляют смазанный слой и дентинные опилки, оставшиеся на стенках корневого каната после инструментальной обработки, за счет способности связывать ионы кальция (рис. 6.4). Для обработки каналов используется 15% раствор ЭДТА со значением рН=7,4. Введение определенного объема ЭДТА приводит к связыванию ограниченного количества ионов кальция, в связи с чем раствор в канате следует постоянно заменять для дальнейшего связывания кальция. ЭДТА не оказывает раздражающего действия на собственные ткани организма, что определяет безопасность его применения с биологической точки зрения. Для повышения эффективности ЭДТА его рекомендуется использовать в сочетании с гипохлоритом натрия. Эти ирригационные растворы дополняют друг друга, поскольку один из них оказывает воздействие на некротизированные ткани, бактериальные клетки и другие органические соединения, заполняющие просвет корневого канала, в то время как второй позволяет очистить стенки канала.

На практике растворы гипохлорита натрия и ЭДТА используются поочередно на этапе инструментальной обработки корневого канала. Для получения оптимальных результатов гипохлорит натрия можно применять в процессе инструментальной обработки канала, а ЭДТА для окончательной ирригации канала после завершения его препарирования.

Врач должен приложить все усилия к тому, чтобы механическая и химическая обработка канала была полностью завершена в первое посещение. Частичная обработка канала приводит к нарушению биологического равновесия и изменению микрофлоры канала. Эти изменения могут способствовать увеличению количества патогенных микроорганизмов, что в свою очередь способствует развитию или обострению воспалительного процесса в периапикальных тканях.

Даже в случае правильного лечения зубов с апикальным периодонтитом ятрогенное инфицирование встречается в 5% случаев. Частота ятрогенного инфицирования является прекрасным показателем квалификации и профессионализма врача-стоматолога при выполнении эндодонтического лечения зубов с нежизнеспособной пульпой. Если количество таких случаев составляет более 2—3% от общего количества зубов (5% среди зубов с апикальным периодонтитом), теоретические и практические навыки врача могут вызывать некоторые сомнения.

Дезинфекция корневого канала. Тщательная полноценная хемомеханическая обработка корневого канала в первое посещение может приводить к полной элиминации бактериальной флоры. Однако в большинстве случае в результате обработки происходит лишь значительное снижение количества микроорганизмов.

В связи с этим для гарантированного удаления из коревого канала любых остатков бактериальной микрофлоры в канал зуба следует на некоторое время ввести антисептик[18].

Единого мнения по этому вопросу не сегодняшний день не существует. Некоторые исследователи полагают, что присутствие в канале микроорганизмов не представляет особой проблемы в случае его герметичной обтурации. Бактериальные клетки при этом оказываются запечатанными в канале и не оказывают никакого воздействия на периапикальные ткани. Однако с научной точки зрения эта теория представляется трудно доказуемой. Во-первых, патогенные микроорганизмы не следует оставлять в корневом канале, если существует возможность их удаления, а во-вторых, бактериальные клетки, находящиеся в латеральных каналах и дельтовидных ответвлениях, не удается запечатать путем пломбирования. Таким образом, современные материалы и методики в большинстве случаев не позволяют завершить лечение зубов с нежизнеспособной пульпой в одно посещение, поскольку для полной дезинфекции системы корневого канала между посещениями должно пройти время[5].

Ранее при лечении нежизнеспособных зубов основное внимание уделялось не столько инструментальной очистке и обработке канала, сколько его дезинфекции. Были предложены различные сложнейшие методики типа диатермокоагуляции и ионофореза, а также различные составы на основе сильных антисептиков. Однако на сегодняшний день известно, что большинство препаратов, обладающих выраженным антибактериальным действием, приводят к гибели собственных клеток организма и, соответственно, к повреждению периапикальных тканей. При этом негативные последствия, возникающие при неоправданном использовании лекарственных препаратов, иногда превосходят их терапевтическое действие. Это привело к тому, что были предприняты попытки создания антисептика, оказывающего желаемое действие на микрофлору корневого канала без побочных эффектов в виде повреждения периапикальных тканей (избирательная токсичность).

В результате научных исследований оптимальные результаты с точки зрения избирательной токсичности при лечении зубов с нежизнеспособной пульпой были получены для соединения йода, хлора и четвертичного катиона аммония. Широкое применение также получили крезатин, формокрезол и монохлорфенол.

Несмотря на то что представленные выше препараты обладают различным уровнем избирательной токсичности, а соответственно и различными возможностями применения, у них есть нечто общее, а именно то, что они подвергаются быстрой (обычно в течение 24 ч) инактивации при контакте с тканями зуба и тканевой жидкостью.

Таким образом, внутриканальное использование этих препаратов приводит к тому, что на следующий день после их введения канат зуба оказывается незащищенным. Соответственно, если в первые сутки не происходит элиминации всех бактериальных клеток, оставшиеся микроорганизмы начинают размножаться.

При этом тканевая жидкость, экссудат и кровь, находящиеся в просвете канала, являются оптимальным субстратом для бактериального роста. Кроме того, поскольку канал зуба больше не защищен антисептиком, возможно его повторное инфицирование извне.

В связи с этим в идеале антисептик для внутриканального введения должен обладать пролонгированным антибактериальным действием. Несомненно, что со временем появятся препараты с системой контролируемого выделения активного вещества. На сегодняшний день эффективным и надежным препаратом для обтурации корневых каналов с прологированным антибактериальным действием является паста, полученная при смешивании гидроокиси кальция с изотоническим физиологическим раствором.

Теория об использовании гидроокиси кальция в лечении зубов с нежизнеспособной пульпой появилась эмпирическим путем. Обнаружилось, что введение гидроокиси кальция в корневой канал оказывает огромное влияние на выделение экссудата из периапикальной области. В связи с этим был сделан вывод о противовоспалительном действии материала, а именно о его способности переводить воспаление в периапикальной области из экссудативной в репаративную фазу. Было также отмечено, что очень скоро после заполнения корневого канала гидроокисью кальция в периапикальной области отмечаются признаки заживления, а уже через 2—3 мес. отмечается полная регенерация.

Принцип действия гидроокиси кальция изучен не полностью. При взаимодействии с физиологическим раствором образуется паста со значением рН=12,5.

Помимо этого гидроокись кальция обладает коэффициентом диссоциации, равным 0,17. Это значит, что при введении в корневой канал происходит ее ионизация и постоянное медленное растворение в жидкости, заполняющей дентинные трубочки, латеральные и дополнительные каналы и периапикальные ткани. Иными словами, при внесении пасты в корневой канал происходит контролируемое пролонгированное выделение Са 2+ и ОН" ионов. Соответственно, гидроокись кальция обладает контролируемым пролонгированным терапевтическим действием[12].

Несомненно, что терапевтический эффект гидроокиси кальция связан с действием гидроксильных групп, которые приводят к снижению парциального давления кислорода и повышению рН в очаге периапикального воспаления.

Снижение парциального давления кислорода в тканях способствует процессам регенерации и образования костной ткани, а положительное действие щелочной среды подтверждается тем, что в зоне активной минерализации костной ткани определяется повышение уровня рН.

Менее понятен возможный терапевтический эффект ионов кальция, но скорее всего они обладают стимулирующим действием на определенные виды щелочных фосфатаз, которые принимают непосредственное участие в процессах костеобразования. Возможно также, что ионы кальция оказывают положительное воздействие на реакции местного иммунитета.

Благодаря значению рН=12,5 гидроокись кальция обладает прекрасным и уникально широким антибактериальным действием. Ни один из известных штаммов эндопатогенных микроорганизмов не способен к существованию при таком уровне рН, в связи с чем непосредственное воздействие препарата приводит к их немедленной гибели. Несмотря на это, бактериальные клетки могут сохраняться в трещинах основного канала, а также в дополнительных каналах, хемомеханическая обработка которых ограничена.

Микроорганизмы при этом бывают окружены компонентами некротизированных тканей и экстрацеллюлярными продуктами жизнедеятельности бактериальных клеток, которые в течение достаточно продолжительного времени защищают их от действия антисептика.

Однако даже в этих труднодоступных областях следует ожидать гибели микроорганизмов в результате постоянного пролонгированного действия гидроокиси кальция. В этих случаях воздействие препарата должно быть длительным, в течение недель, а иногда и месяцев (рис. 1).

Пролонгированный антибактериальный эффект пасты на основе гидроокиси кальция зависит от ее способности к постоянному поддержанию сильнощелочной среды. Так, некоторые микроорганизмы, такие как Enterococcus faecalis, могут существовать при значении рН до 11. Со временем кровь, экссудат и тканевая жидкость приводят к постепенному снижению рН пасты гидроокиси кальция, при этом в зубах с выраженными экссудативными явлениями в периапикальных тканях уже через 2—3 нед. после пломбирования каната уровень рН пасты снижается до 8. Соответственно, препарат лишается своего антибактериального действия. Однако за счет противовоспалительного эффекта к этому времени может стихать даже сильная экссудация. На этом этапе «использованная» гидроокись кальция удаляется из канала, канал промывается, высушивается и заполняется новой порцией препарата с высокощелочным рН. При этом происходит гибель бактериальных клеток, которые сохранились после первого введения. Однако нередко еще в первое посещение корневой канал удается высушить настолько, что однократное введение гидроокиси кальция приводит к полной элиминации бактериальной микрофлоры уже через 2—3 нед. после введения[6].

Еше одной особенностью терапевтического действия гидроокиси кальция является ее способность к денатурации белков. Под действием гидроокиси кальция происходит двукратное увеличение объема некротизированных тканей с последующим двукратным увеличением скорости их растворения гипохлоритом натрия. В связи с этим некротизированные ткани, находящиеся в пределах корневого канала и не устраненные в результате хемомеханической обработки, по прошествии недели или более при нахождении в канале гидроокиси кальция будут легко растворяться и вымываться из канала под действием гипохлорита натрия. Аналогичным образом сочетанное действие гидроокиси кальция и гипохлорита натрия позволяет добиться оптимальной очистки латеральных и дополнительных каналов, а также других участков системы корневого канала, инструментальная обработка которых затруднена.

Также есть данные о том, что заполнение корневого канала материалом с такими же свойствами, как у гидроокиси кальция в смеси с физиологическим раствором оказывает положительное воз-. действие на течение репаративных процессов в периапикальных тканях. При введении в пустой корневой канал традиционных антисептиков на ватной турунде в канале начинает скапливаться экссудат, состоящий из тканевой жидкости, клеток, бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Подобный экссудат способствует поддержанию воспаления в периапикальных тканях и, что еще более важно, является прекрасным субстратом хтя бактериального роста. Таким образом, в этом случае существует реальный риск повторного инфицирования системы корневого канала в промежутке между посещениями. Использование гидроэкиси кальция, напротив, позволит изоежать заполнения канала экссудатом и обеспечит надежную профилактику повторного инфицирования благодаря пролонгированному антибактериальному действию.

Обтурация корневого канала. Обычно эффективность хемомеханической обработки и дезинфекции корневого канала оценивается клинически. Отсутствие жалоб со стороны пациента и отсутствие в канале экссудата после удаления из него лекарственных препаратов, ирригации и высушивания указывает на то, что воспаление в периапикальных тканях перешло в фазу регенерации. Это может наблюдаться уже в следующее посещение после инструментальной обработки канала, однако чаше происходит в третье посещение. После этого можно выполнять окончательную обтурацию корневого канала[2].

Иногда даже к третьему посещению канал зуба бывает не готов к окончательной обтурации. В этом случае до продолжения лечения следует постараться выявить причину неблагоприятной тканевой реакции. Первое, что следует при этом оценить, это качество хемомеханической обработки каната. Возможно, канал был недостаточно расширен или же один из канатов был пропущен. В любом случае недостаточная инструментальная обработка и неполное удаление из канала инфицированных тканей является основной причиной персистенции воспаления. В этих случаях также может потребоваться микробиологическое исследование и посев содержимого корневого канала.

Сохранение воспалительных явлений в третье посещение при адекватной инструментальной обработке корневого канала может быть связано с повторным инфицированием в результате нарушения краевого прилегания временного пломбировочного материала, наличия старых несостоятельных реставраций, кариозного разрушения, трещин и переломов твердых тканей зуба и т.п. В связи с этим после повторной хемомеханической обработки и внутриканального введения антисептика следует проверить герметичность пломбирования коронковой части зуба.

Оптимальная толщина пломбировочного материала для герметичной изоляции от проникновения инфекции должна составлять 4—5 мм. Если в результате повторного лечения зуба сохраняются симптомы экссудации или свищевой ход, дальнейшая замена лекарственных препаратов в канале представляется бессмысленной.

2. Неотложное лечение зубов с нежизнеспособной пульпой

Симптоматический апикальный периодонтит

Возникновение болей в зубах с нежизнеспособной пульпой может быть проявлением острых и обострившихся форм апикального, маргинального и межкорневого периодонтита. В этих случаях при снятии болевого синдрома следует учитывать следующие факторы.

Дренаж. Основной причиной возникновения болей является повышение давления в тканях за счет скопления экссудата. Соответственно, неотложная помощь должна быть направлена на уменьшение тканевого давления, которое приводит к мгновенному снятию болевых ощущений. Если состояние пациента позволяет врачу провести препарирование причинного зуба, следует произвести вскрытие пульпарной камеры и освобождение корневых каналов. При этом гнойный очаг дренируется через корневые каналы. Однако иногда основной очаг гнойного воспаления локализуется таким образом, что его дренирование через корневые каналы оказывается невозможным. В этих случаях следует помнить, что причиной развития апикального периодонтита является инфекция, проникающая из корневых каналов, в связи с чем даже в отсутствие дренажа неотложное лечение должно включать в себя полную механическую и химическую обработку каналов.

Если выделение гноя идет через корневой канал, то можно попросить пациента посидеть в стоматологическом кресле некоторое время, пока не прекратится или хотя бы значительно не уменьшится выделение экссудата. Затем выполняется механическая и химическая обработка канала с последующим внутриканальным введением антисептиков и герметичным пломбированием полости зуба временным пломбировочным материалом. Более чем в 90% случаев подобное лечение приводит к устранению болевых ощущений в независимости от исходной клинической ситуации. При невозможности инструментальной обработки канала, что чаще всего бывает связано с тризмом челюстей или очень интенсивной болью, в полость зуба вносят обезболивающий препарат (эвгенол), после чего зуб пломбируется временным материалом. В 70% случаев этот метод приводит к избавлению от болей.

Ранее считалось, что для быстрого и надежного снятия болевого синдрома зубы с острым апикальным периодонтитом в острой стадии воспаления не следует пломбировать, а надо оставлять открытыми. Однако контролируемые клинические исследования не подтвердили эту теорию. Более того, было доказано, что отсутствие изоляции корневого канала после прекращения экссудации в лучшем случае замедляет выздоровление. В открытые корневые каналы проникает слюна, а также происходит инфицирование микроорганизмами, попадающими туда из полости рта, что может привести к тому, что после окончательной инструментальной обработки и обтурации корневых каналов в зубах, которые перед этим оставались открытыми, возникает новое, еще более сильное обострение воспаления. Оставлять зуб открытым следует в очень редких случаях, когда экссудация настолько выражена и продолжительна, что запломбировать канал технически просто невозможно. Так, в одном из исследований, которое проводилось в течение 5 лет на 2184 пациентах с симптоматическим апикальным периодонтитом, зубы были оставлены открытыми по причине сильной экссудации только в 11 случаях. В таких случаях механическую и химическую обработку каналов и антимикробную терапию следует начинать как можно раньше, желательно в первые 24 часа. Это позволит свести к минимуму образование в открытом канале зубной бляшки. И поскольку новая инфекция еще не успеет присоединиться, устранение бактериальной флоры пройдет относительно просто.

Эффективный дренаж может быть обеспечен за счет разреза в области абсцесса (см. рис. 7.2). В большинстве случаев это приводит к мгновенному исчезновению болей. Однако у пациентов с симптоматическим периодонтитом разрез следует по возможности проводить как дополнение к механической и химической обработке каналов, а не в качестве самостоятельного метода лечения.

Антибиотики. В большинстве случаев лечение острого апикального периодонтита не требует назначения антибиотиков.

В случае адекватного дренирования воспалительного очага происходит относительно быстрое исчезновение клинических проявлений, что позволяет справиться с патологией методами традиционного эндодонтического лечения. Однако существуют определенные показания для проведения антибиотикотерапии.

Так, антибиотики назначают в случаях, когда наличие очага воспаления в периапикальной области представляет определенную угрозу для общего состояния здоровья пациента, а также у пациентов с общесоматической патологией. Более того, антибиотики используются у пациентов с абсцессами дна полости рта, абсцессами в области нижней челюсти и любыми другими локализациями воспалительных очагов, которые могут привести к значительному отеку тканей, особенно в тех случаях, когда терапевтическое или хирургическое дренирование патологического очага невозможно в силу ограничения доступа к причинному зубу. Следует помнить, что локализация воспаления в области лица и горла является анатомическим фактором риска, определяющим возможность распространения инфекции в головной мозг и в средостенье. Поэтому в тяжелых случаях не следует думать о статистических данных или размышлять о злоупотреблении антибиотиками в целом. Напротив, врач несет ответственность за здоровье каждого конкретного пациента и должен обеспечить ему оптимальную медицинскую помощь.

Окклюзия. При симптоматическом апикальном периодонтите происходит незначительное выталкивание зуба из лунки за счет скопления в периапикальных тканях экссудата. Соответственно, каждый раз при смыкании зубов происходит дополнительная травма тканей пародонта, которые в силу обострения воспаления и так уже повреждены. Снятие травматической окклюзии за счет аккуратного пришлифовывания коронок причинного зуба и/или зуба-антагониста позволяет значительно уменьшить болевые ощущения. Подобная коррекция окклюзии позволяет также добиться иммобилизации зуба, что также является грамотным и эффективным методом лечения в данной ситуации.

Устранение боли и страха. Помимо местного лечения, а при необходимости и системной антибиотикотерапии, большинству пациентов с симптоматическим апикальным периодонтитом следует назначать анальгетики. Предпочтительно и в большинстве случаев более чем эффективно применение ненаркотических анальгетиков. Препаратами выбора при этом являются анальгетики с противовоспалительным эффектом типа ибупрофена.

Пациентам с высоким уровнем тревожности могут быть назначены транквилизаторы. Предпочтение при этом следует отдавать не наркотическим препаратам, а транквилизаторам типа диазепама. Некоторым пациентам также рекомендуют снотворное.

Ключевую роль в устранении повышенной тревожности и страха играет личность самого врача, который должен продемонстрировать пациенту заботу, теплоту, понимание и владение ситуацией. Правильное поведение стоматолога может успокоить и придать уверенности самому непростому пациенту. Если это происходит, пациент легче переносит проведение болезненных манипуляций и неприятные ощущения, которые часто возникают после лечения.

3. Лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня

С биологической точки зрения лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня ничем не отличается от лечения полностью сформированных зубов с жизнеспособной пульпой. Из канала удаляются инфицированные некротизированные ткани путем механиче­ской и химической обработки, канал дезинфицируется и высушивается, после чего проводится его окончательная обтурация.

Однако обтурация канала в зубах с незавершенным формированием верхушки корня представляет большие сложности, связанные с воронкооб­разной формой его верхушки с максимальным диаметром апикальной час­ти. В этих случаях следует отдавать предпочтение методу лечения, заклю­чающемуся в стимуляции образования твердотканного барьера в области верхушки корня для облегчения последующей обтурации канала без образования пор и выведения материала в периапикальные ткани. Этот метод носит название апексификации.

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой методом апексифика­ции основано на применении гидроокиси кальция, обладающей способно­стью стимулировать образование твердых тканей. Эффект действия пасты гидроокиси кальция при применении в апикальной части канала аналоги­чен ее действию на коронковую пульпу, однако, поскольку в области вер­хушки корня присутствует не пульпарная, а периодонтальная или даже грануляционная ткань, формирование твердотканного барьера в апикаль­ной области будет отличаться от тканевых реакций в пульпе. Чаще всего под воздействием гидроокиси кальция происходит отложение цементопо­добной ткани. Иногда вновь образованная ткань бывает настолько неод­нородной, что единственное, что можно о ней сказать, это то, что это ми­нерализованная ткань. Твердотканный барьер обычно отличается нерегу­лярным строением с отдельными мягкотканными включениями. Степень неоднородности зависит от того, какие ткани находились в апикальной области. Так, при сохраненной в области верхушки жизнеспособной пуль­пы происходит образование дентина. Если же при этом сохраняются клет­ки Гертвиговского корневого влагалища, можно ожидать завершение формирования корня. В противном случае будет происходить образование более или менее полноценного барьера в корневом канале на том уровне, где в результате некроза пульпы и Гертвиговского влагалища завершилось формирование корня.

Гистология апексификации. Минерализованный материал, фор­мирующийся над апикальным отверстием, гистологически представляет собой остеоподобную или цементоподобную ткань.

Гистологические исследования свидетельствуют об отсутствии эпи­телиальной выстилки Гертвиговского влагалища. После апексификации нормального формирования корня обычно не происходит, а вместо этого клетки прилежащей рыхловолокнистой соединительной ткани дифферен­цируются в специализированные клетки. Наблюдается также отложение минерализованной ткани на границе с пломбировочным материалом. Ми­нерализованная ткань непосредственно прилегает к стенкам корневого ка­нала. Закрытие верхушки может быть частичным или полным, но всегда имеется небольшое сообщение с периапикальными тканями. Это объясня­ет необходимость обязательного пломбирования канала постоянным пломбировочным материалом (гуттаперча) после апексификации.

Образование твердотканного барьера не обеспечивает герметич­ной изоляции корневого канала. Основной целью стимуляции образования барьера является создание упора для последующей обтурации и герме­тичной изоляции канала от проникновения инфекции.

Методика проведения

Техника апексификации предполагает выполнение клинических этапов, аналогичных проводимым при витальной пульпэктомии. Канал зуба до верхушки заполняется гидроокисью кальция (Metapaste, Metapex, Calasept, Vitapex, Apexdent, Biocalex, Calcicur, Endocal). Первый раз замена препарата проводится через 2-3 недели, поскольку экссудация к этому времени уже может прекратиться. Дальнейшая замена пасты в канале про­изводится каждые 3 месяца. Однако у детей младшего возраста с очень широкими корнями зубов происходит быстрое рассасывание и вымывание пасты из канала, особенно в самом начале лечения. Поэтому возможна более частая ее замена. Иногда возникают сложности при удалении гра­нуляционной ткани, врастающей в корневой канал. Однако после введения в канал гидроокиси кальция происходит некроз этих тканей, и во второе посещение их можно будет удалить путем промывания канала гипохлори­том натрия.

Формирование твердотканного барьера, обладающего достаточ­ной прочностью для последующей обтурации канала, обычно происходит через 6-24 месяца после начала лечения.

В течение этого времени пациента осматривают каждые 3 месяца. Наблюдение проводится до тех пор, пока не появятся четкие рентгеноло­гические признаки апексификации. Клиническим критерием успешной апексификации является невозможность вывести тонкий эндодонтический инструмент за верхушку зуба после удаления остатков гидроокиси каль­ция. Если апексификация неполная, то канал снова пломбируют пастой гидроокиси кальция и продолжают наблюдение.

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Апексификация занимает довольно много времени, поэтому зажив­ление периапикальных тканей обычно отмечается задолго до того, как зуб с незавершенным формированием верхушки корня будет готов к обтура­ции. Однако необходимо иметь в виду, что само по себе формирование твердотканного барьера еще не является признаком устранения патологи­ческого очага в области верхушки корня.

По данным Leif Tronstad, вероятность заживления периапикальных тканей и формирования твердотканного апикального барьера в нежизне­способных зубах с незавершенным формированием верхушки корня после долгосрочной терапии гидроокисью кальция составляет 90-95 %. Это ука­зывает на достаточную предсказуемость метода. Для сравнения автор ука­зывает, что успешный результат обтурации корневых каналов в зубах с незавершенным формированием верхушки корня без предварительного проведения апексификации отмечен только в 50 % случаев.

Вместе с тем исследователи занимаются поиском новых методов, которые позволили бы закрыть апикальное отверстие и подготовить канал к пломбированию сразу же после дезинфекции, то есть через 2-3 недели. Это сложно, поскольку любой материал, вводимый в канал и конденси­руемый в апикальном направлении, неизбежно выводится за пределы апекса в периапикальные ткани. Часто не образуется апикальный упор, достаточный для герметичной обтурации канала. В каналах с параллель­ными стенками и относительно узким апикальным отверстием были полу­чены положительные результаты при создании апикальной пробки из ден­тинных опилок, собранных при обработке стенок канала. Опилки пред­ставляют собой собственный дентин пациента и благоприятно влияют на ткани периодонта. Под действием тканевой жидкости происходит их «це­ментировка», при этом цемент корня проникает в пробку и покрывает ее поверхность, обращенную в сторону периодонтальной связки.

Аналогичные результаты получены при использовании нового це­мента на основе минерального триоксидного агрегата (МТА), позволяю­щего после дезинфекции корневого канала формировать апикальную пробку. Этот материал хорошо переносится тканями периодонта. На по­верхности пробки из МТА, обращенной к периодонтальной щели, откла­дывается цемент [8, 29, 30, 42].

Применение МТА для обтурации широкого верхушечного отверстия обеспечивает одномоментную постоянную апикальную герметизацию, по­зволяет значительно сократить продолжительность апексификации. Отда­ленные результаты этих методик еще предстоит изучить.

Заключение

С биологической точки зрения лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня ничем не отличается от лечения полностью сформированных зубов с жизнеспособной пульпой. В процессе механической и химической обработки из канала удаляются инфицированные некротизированные ткани, канал дезинфицируется и в том случае, если канал сухой и пациент не предъявляет никаких жалоб, проводится его окончательная обтурация. Однако обтурация канала в зубах с незавершенным формированием верхушки корня представляет большие сложности, связанные с воронкообразной формой его верхушки с максимальным диаметром апикальной части.

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой преследует следующие цели: удаление некротизированных тканей и продуктов тканевого распада из просвета канала, герметичная обтурация корневого канала, а соответственно — восстановление функции зуба и тканей пародонта. Апикальный периодонтит, который не поддается консервативной терапии, может быть вылечен методами хирургической эндодонтии путем хирургического иссечения грануляционной ткани.

Список используемых источников

1. 
   под ред. В.В. Боровского ; рец.: Л.Е. Леонова, М.М. Пожарицкая: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011
   
2. 
   Литература Николаев А.И.: Практическая терапевтическая стоматология. - М.: МЕпресс-информ, 2010
   
3. 
   Ассоциация мед. обществ по качеству ; под ред.: Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского: Терапевтическая стоматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
   
4. 
   под ред. А.И. Булгаковой ; рец.: М.З. Миргазизов, Э.А. Базикян: Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
   
5. 
   под ред. проф. Е.В. Боровского: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007
   
6. 
   под ред. Е.В. Боровского ; рец.: Л.Е. Леонова, М.М. Пожарицкая: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006
   
7. 
   Максимовский Ю.М.: Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас. - М.: Медицина, 2005
   
8. 
   Максимовский, Ю.М.: Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. - М.: Медицина, 2005
   
9. 
   под ред. Е.В. Боровского: Терапевтическая стоматология. - М.: Стоматология, 2005
   
10. 
    Троуп М.: Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. - М.: Азбука, 2005
    
11. 
    под ред. Е.В. Боровского ; рец.: Л.Е. Леонова, М.М. Пожарицкая: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004
    
12. 
    под ред. проф. Е.В. Боровского: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003
    
13. 
    Максимовский, Ю.М.: Терапевтическая стоматология. - М.: Медицина, 2002
    
14. 
    Краммер, И.: Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических инструментов. - М.: , 2000
    
15. 
    Магид, Е.А.: Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1981
    
16. 
    Артюшкевич А. С. Заболевания периодонта. – М.: Медицина, 2006.
    
17. 
    Бер Р., Бауманн М., Ким С. Эндодонтология. Атлас по стоматологии. / Под ред. Виноградовой Т. Ф. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
    
18. 
    Мамедова Л. А. Искусство эндодонтии. – М.: Медицинская книга, 2005. 120 с.: ил.
    
19. 
    https://www.spbvet.info/arh/detail.php?ID=217
    
20. 
    https://www.spbvet.info/arh/detail.php?ID=218
    
21. 
    https://www.expeducation.ru/ru/article/view?id=10577