курсовая СРК. Курсовая работа по пм 02 Лечебная деятельность мдк 0201 Лечение пациентов терапевтического профиля Тема курсовой работы срк, дифференциальная диагностика и лечение Выполнил студент 4 курса 44 группы
 Скачать 54.31 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Алтайского края Краевое государственное бюджетное Профессиональное образовательное учреждение «Рубцовский медицинский колледж» Специальность 31.02.01 «Лечебное дело» КУРСОВАЯ РАБОТА По ПМ 02 Лечебная деятельность МДК 0201 «Лечение пациентов терапевтического профиля» Тема курсовой работы: «СРК, дифференциальная диагностика и лечение» Выполнил студент 4 курса 44 группы Пасичник Дмитрий Владимирович К защите рекомендую Преподаватель терапии Занина Светлана Владимировна Работа защищена __________________20___г. Оценка___________________ Рубцовск 2022 Оглавление ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………….. 3 Глава I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ …………………………………….. 5 Определение и эпидемиология СРК ……………………….. 5 Этиология и патогенез СРК ………………………………… 6 Клинические проявления и классификация СРК …………. 9 Осложнения и диагностика СРК ………………………….. 12 Дифференциальная диагностика СРК ……………………. 14 Лечение СРК ……………………………………………….. 16 Глава II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ……………………………………. 22 2.1 История болезни пациента терапевтического профиля с СРК …………………………………………………………………………………… 22 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………….. 28 Список литературы ……………………………………………………… 29 Приложения ……………………………………………………………… 30 Введение Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов. За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток. Цель курсовой работы: в процессе написания теоретической и проведения практической части рассмотреть дифференциальную диагностику и лечение СРК. Задачи: Дать понятие СРК, используя медицинскую литературу Выяснить эпидемиологию, этиологию и патогенез заболевания Выявить основные клинические проявления СРК Рассмотреть основные методы диагностики СРК Рассмотреть дифференциальную диагностику СРК Выявить осложнения СРК Выявить эффективность лечения СРК Проанализировать полученную информацию Глава I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.1 Определение и эпидемиология СРК Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): Связана с дефекацией, связана с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев. Кодирование по МКБ 10: К58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей К58.1 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи К58.2 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров К58.3 Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями К58.8 Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника К58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи Эпидемиология СРК страдают от 10 до 15% населения. Однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, Диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. Достаточно часто, в 15-44,6% случаев, СРК сочетается с СФД. Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а равно и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику. 1.2 Этиология и патогенез СРК Этиология Стрессовые ситуации Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод, тяжёлая утрата), либо в виде хронического социального стресса протекать в настоящее время (тяжёлая болезнь кого-либо из близких). Личностные особенности Личностные черты могут быть обусловлены генетически, либо сформироваться под влиянием окружающей среды. К таким особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности, тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация). Генетическая предрасположенность Исследования, посвящённые роли генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств, в основном подтверждают роль генетических факторов в развитии заболевания, нисколько не умаляя при этом роль факторов окружающей среды. Перенесённая кишечная инфекция В исследованиях, посвящённых изучению СРК, показано, что постинфекционная форма возникает в 6–17% всех случаев заболевания; 7–33% больных, перенёсших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов СРК. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после перенесенной шигеллёзной инфекции, а у 8,7% больных связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni. Патогенез По современным представлениям СРК — биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула). В последние годы на основании проведенных исследований получено достаточно много информации относительно биологических изменений, вносящих свой вклад в формирование симптомов заболевания. Например, доказано повышение проницаемости кишечной стенки за счет нарушения экспрессии белков, формирующих плотные клеточные контакты между эпителиоцитами; изменение экспрессии генов сигнальных рецепторов, отвечающих, в том числе, за распознавание элементов клеточной стенки бактерий (tоll-like receptors, TLR); нарушение цитокинового баланса в сторону увеличения экспрессии провоспалительных и снижения экспрессии противовоспалительных цитокинов, в связи с чем происходит формирование чрезмерно сильного и длительного воспалительного ответа на инфекционный агент; кроме того, в кишечной стенке пациентов, страдающих СРК, обнаруживаются элементы воспаления. Доказанным можно считать также отличие качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у пациентов, страдающих СРК, и здоровых лиц. Под влиянием совокупного влияния всех вышеперечисленных факторов, у таких больных формируется формируется повышенная чувствительность ноцицепторов кишечной стенки, так называемая периферическая сенситизация, заключающаяся в их спонтанной активности, снижении порога возбуждения и развитии повышенной чувствительности к подпороговым раздражителям. Далее происходит процесс трансформации информации о наличии воспаления в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам в центральную нервную систему (ЦНС), в структурах которой возникают очаги патологической электрической активности, в связи с чем сигнал, поступающий по эфферентным нейронам к кишке, является избыточным, что может проявляться различными нарушениями моторики. Многоуровневый механизм формирования симптомов у больных СРК предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии, включающий в себя воздействие на все звенья их формирования. 1.3 Клинические проявления и классификация СРК Основные клинические проявления синдрома раздраженного кишечника: боль и нарушения стула (запоры, диарея, их чередование). Боль в животе при СРК обычно локализуется в нижней части живота, имеет тупой, ноющий характер, но может проявляться и острыми схваткообразными приступами. Болезненность усиливается после приема пищи, после дефекации ослабляются, у женщин приступы часто возникают непосредственно перед и во время менструации. Ночные боли, мешающие сну, нехарактерны. Изменение характера дефекации может быть как в сторону запоров (стул реже одного раза в 3 дня), так и в виде диареи (частый и жидкий стул). Диарея обычно возникает утром и редко бывает чаще 2-5 раз в день, по ночам обычно не беспокоит. Зачастую имеет место чередование периодов запора с поносами. Кроме того, больные могут отмечать учащение позывов к дефекации, повышенное газообразование. При синдроме раздраженного кишечника общая масса выделяемого за сутки кала обычно не увеличивается. Среди внекишечных проявлений СРК могут отмечаться тошнота, отрыжка, рвота, боль в правом подреберье, дизурия, головные боли, слабость, зябкость пальцев. Иногда отмечаются нарушения сна, затруднения дыхания, невозможность лежать на левом боку. У многих пациентов синдром раздраженного кишечника сопровождается психоневрологическими расстройствами, сексуальной дисфункцией. Критерии, указывающие на органический характер проблемы, включают: пожилой возраст пациентов, онкологически осложненный семейный анамнез, лихорадку, изменения внутренних органов при физикальном обследовании (гепато- и спленомегалия), выявление патологических маркеров при лабораторных исследованиях, ничем не обоснованную потерю массы тела, клинические проявления по ночам. Если отмечаются данные признаки, то необходимо заподозрить какое-либо органическое заболевание толстого кишечника и провести всестороннее обследование для его исключения. При классификации синдрома раздраженного кишечника, в зависимости от характера изменений стула, выделяют: СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале); СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале, менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале); Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале, и более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале; Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания. Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому – типы 6 и 7 (Таблица 1). Таблица 1. Бристольская шкала форм кала.
1.4 Осложнения и диагностика СРК Осложнения При длительном течении СРК и частых рецидивах заболевания могут развиться хронический колит или дивертикулез толстой кишки. Диагностика: Римские диагностические критерии СРК IV Рецидивирующая абдоминальная боль в среднем как минимум 1 день в неделю за последние 3 мес., ассоциированная с 2 и более следующими симптомами: связанная с дефекацией; ассоциированная с изменением частоты стула; ассоциированная с изменением формы стула. Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. Назад. Диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и – при наличии клинических показаний – результатах колоноскопии. Целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований: Клинический и биохимический анализ крови; Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; Исследование уровня гормонов щитовидной железы; Анализ кала для выявления скрытой крови; Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости; ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией); Колоноскопия с биопсией. 1.5 Дифференциальная диагностика СРК Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими патологиями: Целиакия (глютеновая энтеропатия), для которой характерно начало заболевания в детстве, и которая может служить причиной замедленного развития ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе; Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой; Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы; Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ); Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию; Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки; Радиационный (постлучевой) колит; Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов; Ишемическая болезнь органов пищеварения; Рак толстой кишки; Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит; Лямблиоз; Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки; Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области); Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов; Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков; Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет. К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь, диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса). 1.6 Лечение СРК Лечение СРК включается в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия. Диета и образ жизни Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать: Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи. При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола). При недостаточной эффективности диеты – возможно назначение альфа-галактозидазы (1-3 таблетки с первыми порциями пищи). Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания. Пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания. Препараты для купирования боли Согласно Римским критериям IV пересмотра спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК. При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида; кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК. Также мебеверин обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении. Препараты для купирования диареи Для лечения СРК с диареей рекомендованы такие препараты, как лоперамид, смекта, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Препараты для лечения запора Лечение хронических запоров, в том числе СРК с запором, следует начинать с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки, увеличение содержания растительной клетчатки, а также повышение физической активности. Для лечения СРК с запором применяются слабительные следующих групп: слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника); осмотические слабительные (макрогол 4000, лактулоза); слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил). При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда. Рекомендованы слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Рекомендованы осмотические слабительные. К данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол) и лактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Рекомендованы слабительные средства, стимулирующие моторику кишки. Лекарственные препараты данной группы (Бисакодил) стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Рекомендованы энтерокинетики Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, – прукалоприд. Препарат одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора. Препараты комбинированного действия Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания – абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые, с учетом механизма своего действия, способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула. Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом рекомендовано применять агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга. Препарат данной группы – тримебутина – безопасен при длительным применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК, а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли. К препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится STW 5, полученный путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая).STW 5 является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств. Пробиотики Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры. Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствовать целому ряду требований: оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное его прохождение по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишку пробиотический препарат должен содержать не менее миллиарда (109) бактериальных клеток в капсуле или таблетке на момент продажи и способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом отрицательного влияния на другие, полезные бактерии. Препарат рекомендовано назначать по 1 капсуле 3 раза в день после еды, минимальный срок лечения – 28 дней. Психотропные препараты Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также нейролептики) рекомендовано применять для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК, а также для уменьшения боли в животе. Антидепрессанты. Согласно Римским критериям IV пересмотра, для уменьшения боли в животе могут рекомендоваться такие антидепрессанты как дезипрамин в дозе 25-100 мг 4 раза в день, пароксетин 10-40 мг 4 раза в день, сертралин 25-100 мг 4 раза в день, циталопрам 10-40 мг 4 раза в день. Нейролептики. К антипсихотикам (нейролептикам), обладающим антидепрессивной и противотревожной активностью, относят антипсихотики второго поколения (так называемые атипичные антипсихотики) – Оланзапин, Кветиапин, Арипипразол, Рисперидон, а также некоторые антипсихотики первого поколения, на протяжении долгого времени применяющиеся для лечения психосоматических заболеваний, такие, как Алимемазина тартрат. Для облегчения симптомов СРК и коморбидных психических и поведенческих расстройств антипсихотики рекомендовано назначать в меньших дозировках, чем те, которые применяют обычно для лечения тяжелых психических расстройств. Хирургическое лечение При лечении синдрома раздраженного кишечника хирургические методы не применяются.. Глава II. Практическая часть 2.1 История болезни пациента терапевтического профиля с артериальной гипертензией Для того, чтобы рассмотреть дифференциальную диагностику СРК. I. Паспортная часть Ф.И.О. больного: Козлов Егор Сергеевич Возраст: 34 года Место жительства: г. Рубцовск, ул. Калинина 16-5 Место работы, профессия: Автоэлектрик II. Субъективное обследование: Жалобы при поступлении: Жалуется на чувство дискомфорта и тянущие боли внизу живота, преимущественно в подвздошных областях, не связанные с приемом пищи и физической нагрузкой, более выраженные при вставании, иногда приступообразно усиливающиеся, не беспокоящие ночью; имеются жалобы на частый (3-4 раза в сутки), жидкий стул со слизью; акт дефекации болезненный, возникает на высоте болей, обычно через 30 минут после приема пищи (преимущественно после завтрака), после акта дефекации боли проходят или значительно уменьшаются; периодически в течение дня возникают ложные позывы к дефекации. Также имеются жалобы на вздутие живота, тяжесть в эпигастрии после еды. Анамнез: Считает себя больным с 15.10.22, когда впервые стали возникать боли внизу живота, императивные позывы к дефекации, учащение актов дефекации до 3 и более раз в сутки с появлением жидкого стула со слизью. 19.10.22 отмечается ухудшение состояния, выражающееся в усилении болей и учащении стула. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ГБ №2. III. Объективное обследование больного Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Самочувствие страдает умеренно. Сознание: ясное. Положение: активное Конституция: гиперстеническая. Развитие подкожно - жировой клетчатки: Жировой слой развит избыточно с преимущественной локализацией на животе. Рост: 155 см, вес: 90 кг, ИМТ: 32.46. Состояние кожных покровов Цвет: обычной окраски Чистота: высыпаний, расчесов, рубцов нет. Влажность: сухая кожа. Тургор кожи: в норме. Состояние слизистых оболочек: без видимых нарушений. Склеры: чистые. Конъюнктивы: белые, без гиперемии. Волосы: Б/О. Периферические лимфоузлы: Б/О Отеки: нет Мышцы: безболезненны; функции и сила не изменены и симметричны. Кости: при осмотре деформации, искривлений остей не выявлено. На поверхности костей, при пальпации и перкуссии, неровностей и утолщений не обнаружено. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Суставы: величина и форма суставов не изменена. Безболезненны. Движения в полном объеме, безболезненные, отечности нет. Органы дыхания Б/О Органы кровообращения Осмотр: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пальпация Пульс: паталогическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не наблюдается. Частота пульса 75 уд\мин на обеих руках, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка эластичная. Границы относительной тупости сердца Границы сердца
Аускультация Ритм: ритмичный, ЧСС 75 уд/мин. Шумы: отсутствуют. АД пр.р, 130\80 уд/мин АД лев.р, 130\80 уд/мин Органы пищеварения Осмотр полости рта: Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет. Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Осмотр живота: Форма живота обычная, пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются. Поверхностная пальпация живота: Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, слегка болезненна, имеет форму цилиндра толщиной 2 см, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность – 2 см в обе стороны; урчание не отмечается. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме слегка болезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, толщиной 3 см; подвижность – 1 см в обе стороны; отмечается небольшое урчание; поверхность гладкая. Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра диаметром 1 см; подвижность – 3 см в обе стороны; урчание не отмечается. Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется. Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка пальпируется на уровне пупка, безболезненна; привратник не пальпируется. Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны – 4 см; урчание отсутствует. Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, слегка болезненный, малоподвижный; имеется урчание. Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует. Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при пальпации печени не отмечается. Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Б/О Пальпация поджелудочной железы. Б/О Пальпация селезенки. Б/О Перкуссия живота: Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный. Перкуторные размеры печени по Курлову: - 10 см – по правой срединно-ключичной линии; - 9 см – по передней срединной линии; - 7 см – по левой реберной дуге. Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см. Аускультация: Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается. Мочевыделительная система Пальпация почек: Б/О Диурез: Полиурия IV. Обоснование диагноза На основании жалоб: Жалуется на чувство дискомфорта и тянущие боли внизу живота, преимущественно в подвздошных областях, не связанные с приемом пищи и физической нагрузкой, более выраженные при вставании, иногда приступообразно усиливающиеся, не беспокоящие ночью; имеются жалобы на частый (3-4 раза в сутки), жидкий стул со слизью; акт дефекации болезненный, возникает на высоте болей, обычно через 30 минут после приема пищи (преимущественно после завтрака), после акта дефекации боли проходят или значительно уменьшаются; периодически в течение дня возникают ложные позывы к дефекации. Также имеются жалобы на вздутие живота, тяжесть в эпигастрии после еды. Анамнеза: Считает себя больным с 15.10.22, когда впервые стали возникать боли внизу живота, императивные позывы к дефекации, учащение актов дефекации до 3 и более раз в сутки с появлением жидкого стула со слизью. 19.10.22 отмечается ухудшение состояния, выражающееся в усилении болей и учащении стула. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ГБ №2. V. Предварительный диагноз Синдром раздраженного кишечника. VI. План обследования больного 1. Лабораторные исследования: - общий анализ крови; - биохимический анализ крови; - общий анализ мочи; - анализ кала; 2. Инструментальные исследования: - сигмофиброскопия; - УЗИ органов брюшной полости и малого таза; - эзофагогастродуоденоскопия; - электрокардиография. VII. Клинический диагноз а). Основное заболевание: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения. б). Дифференцировать диагноз можно с острой инфекционной диарей в). Осложнения основного заболевания: — VII. Лечение Диета: стол 5«п», в рационе ограничиваются продукты, содержащие грубую клетчатку, исключаются острые приправы, продукты, богатые эфирными маслами, сырые овощи, фрукты, ограничивается молоко. Режим: полупостельный. Медикаментозное лечение: 1. Антидиарейные препараты: Лопирамид 2 мг по 1 капсуле 2 раза в сутки. Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки после еды 2. Спазмолитики: Необутин 300 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 3. Ферментные препараты: Панкреатин 25 ЕД по 2 таблетки 3 раза в день перед едой Мезим Форте по 1 таблетке 3 раза в день перед едой 4. Эубиотики: Бифидумбактерин по 2 пакетика во время еды 2 раза в день 7. Витаминные препараты, метаболическая терапия: Никотиновая кислота 1%-1мл. по 1 ампуле внутримышечно 1 раз в день (10 дней) Метилурацил 500 мг по 1 таблетке 3 раза в день 8. Ноотропы: Пирацетам 20% - 5мл. по 1 ампуле внутримышечно 1 раз в сутки Заключение Таким образом, СРК - полиэтиологическое заболевание, которое отличается многообразием клинических проявлений. Наиболее характерное длительное циклическое течение заболевания с периодами усиления или ослабления симптоматики. Терапия СРК является сложной задачей, и по данным ряда исследований, в более 50% случаев симптомы могут сохраняться и через 10 лет наблюдения. Большинство применяемых для терапии СРК лекарственных средств, эффективных в коррекции основной симптоматики, не способны полностью нивелировать возможность рецидива. В настоящее время для терапии СРК существует широкий спектр препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза, выбор которых зависит от тяжести заболевания и преобладающих функциональных нарушений. Однако далеко не все они отвечают строгим правилам доказательной медицины. В силу высокой доказанной эффективности, широкого спектра действия (применения при различных нарушениях стула) и хорошего профиля безопасности для лечения всех вариантов СРК. Список литературы Приложения |