Особенности ЛФК при невритах. лфк. Курсовая работа по теме Особенности лфк при невритах
 Скачать 41.56 Kb.
|
|
Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Тетюшский государственный колледж гражданской защиты» КУРСОВАЯ РАБОТА по теме: «Особенности ЛФК при невритах» Выполнил: Лупашко Валентина Андреевна Специальность 49.02.01 Физическая культура Курс IV группа 406 Руководитель: Какунин В.В. «_____»__________2021 г. Оценка__________ Тетюши,2021 Содержание: Введение…………………………………………………………………………… Глава 1. Понятие неврита лицевого нерва………………………………………. Диагностика причин неврита лицевого нерва…………………………………… Клинические признаки и симптоматика неврита лицевого нерва……………... Лечение больных с невритом лицевого нерва…………………………………... Глава 2. Гимнастика при неврите лицевого нерва……………………………….Польза и противопоказания от ЛФК ……………………………………………. Список литературы………………………………………………………………... Введение ЛФК при невритах — это лечебная физкультура, направленная на усиление кровообращения в зоне пораженного нерва, а также на укрепление или восстановление нормальной работоспособности паретичных мышц. Кроме этого, ЛФК способствует увеличению силы мышц, формированию бытовых навыков, устранению двигательного расстройства и предотвращению атрофии мышц. ЛФК при невритах будет одним из этапов лечения, который при правильном, регулярном и качественном выполнении решает исход лечебного процесса. Занятия лечебной физкультурой при невритах укрепляют паретические мышцы и связочный аппарат. При занятиях ЛФК пациент чаще всего продолжает терапевтическое лечение с помощью препаратов. Можно проводить занятия в воде, с тренером или дома, но обязательно нужно согласовать комплекс упражнений с невропатологом. Комплекс разрабатывается так, чтобы не провоцировать болевой синдром или не усиливать его Глава 1. Понятие неврита лицевого нерва Неврит лицевого нерва или паралич Белла - это воспаление 7 пары черепно-мозговых нервов, вернее одного из них. Болезнь лишает человека возможности владеть своим лицом и проявлять эмоции: хмуриться, улыбаться, удивленно поднимать брови и даже нормально пережевывать еду. Лицо при этом выглядит несимметричным и перекошенным. Лицевой нерв поражается чаще других. Это связано с тем, что на своем пути он проходит сквозь узкие каналы лицевых костей. Поэтому даже незначительное воспаление приводит к его пережатию и кислородному голоданию, что и вызывает симптомы болезни. У большинства людей отказывает мимическая мускулатура с одной стороны лица. Но у 2% людей воспаление происходит с двух сторон. Неврит лицевого нерва довольно распространенное заболевание. Ежегодно 25 человек на 100 тысяч населения переносят эту болезнь. Ей одинаково подвержены и мужчины и женщины. Всплеск заболевания наблюдается в холодную пору года. Особенно много больных в северных регионах. Неврит лицевого нерва отличается затяжным течением. В стационаре придется провести в среднем 20-30 дней. На полное восстановление потребуется 3-6 месяцев. Но, к сожалению, у 5% людей работа лицевых мышц не восстанавливаются. Такое случается, если неврит лицевого нерва вызван опухолью мозга или черепно-мозговой травмой. А в 10% случаев после выздоровления наступает рецидив. Тяжесть проявления болезни и сроки выздоровления зависят от того какой отдел нерва поврежден, на какую глубину и как быстро было начато лечение. Диагностика причин неврита лицевого нерва Ученым не удалось однозначно установить причину болезни. С воспалением лицевого нерва связывают ряд факторов. 1. Вирус герпеса. Этот вирус живет в организме большинства людей и ничем не выдает своего присутствия. Но когда иммунитет падает, вирус активно размножается. Его излюбленное место - нервные волокна. Вирус герпеса вызывает воспаление и отек нерва. Считается, что болезнь могут также вызвать вирусы эпидемического паротита, полиомиелита, энтеровирусы и аденовирусы. 2. Переохлаждение. Переохлаждение организма приводит к снижению иммунитета. В случае с невритом лицевого нерва особенно опасно местное переохлаждение. Например, вы долго находились на сквозняке. В этом случае происходит спазм сосудов и мышц, что способствует нарушению питания нерва и воспалению. 3. Прием больших доз алкоголя. Этиловый спирт - яд для нервной системы. Он поражает не только головной мозг, но и вызывает воспаление нервов. 4. Повышенное артериальное давление. Гипертония может привести к повышению внутричерепного давления. В этом случае страдают ядра лицевого нерва. Кроме того повышенное давление может стать причиной инсульта. Если кровоизлияние произошло около лицевого нерва, то он также пострадает. 5. Беременность. В этом плане особенно опасен первый триместр. В этот период в организме женщины происходят серьезные гормональные изменения, которые оказывают влияние на нервную систему. 6. Опухоли мозга. Это довольно редкая причина неврита, но исключать ее не стоит. Опухоль пережимает нерв и нарушает проведение нервных импульсов. 7. Открытые или закрытые черепно-мозговые травмы, травмы уха. Удар вызывает повреждение или разрыв нервных волокон. На этом участке накапливается жидкость, отек и воспаление распространяется по всему нерву. 8. Неудачное лечение у стоматолога. Перенесенный стресс, инфекция из кариозной полости или механическая травма нервных окончаний могут вызвать воспаление. 9. Перенесенные отиты и гаймориты. Заболевания ЛОР органов, вызванные вирусами или бактериями, могут распространиться на окружающие ткани или стать причиной сдавливания нерва в канале височной кости. 10. Сахарный диабет. Это заболевание сопровождается нарушением обмена веществ, что приводит к появлению очагов воспаления. 11. Атеросклероз. Капилляры, которые снабжают кровью нерв, закупориваются жировыми бляшками. В результате нерв голодает и его клетки гибнут. 12. Стрессы и депрессии. Такие состояния подрывают здоровье нервной системы и защитные силы организма в целом. 13. Рассеянный склероз. Эта болезнь связана с разрушением миелиновой оболочки нервных волокон и образованием на их месте бляшек. Такие процессы часто вызывают воспаление глазного и лицевого нервов. Клинические признаки и симптоматика неврита лицевого нерва Симптомы поражения двигательной части лицевого нерва (периферического паралича): Когда поражается двигательная часть лицевого нерва, то наступает парализация мимических мышц лица. Это проявляется асимметрией левой и правой половин лица, которая становится более заметной при движении мимических мышц. Наиболее характерные симптомы на стороне поражения лицевого нерва: · неподвижность половины лица; · опущение уголка рта; · симптом Белла - если попытаться закрыть глаз, то глазное яблоко на пораженной стороне лица заворачивается вверх, и через зияющую щель приоткрытого глаза просматривается белая полоска склеры (т. е. зрачка в этой щели не видно); · симптом паруса - невозможно надуть щеки из-за того, что со стороны пораженного нерва губы плотно не смыкаются, и воздух выходит наружу; · симптом Ревийо - невозможность оставить глаз открытым на здоровой стороне лица, когда врач просит закрыть глаз только на пораженной стороне; · невозможность зажмурить глаз, наморщить лоб; · отсутствие оскала или улыбки на пораженной половине лица; · симптом ракетки - из-за асимметрии лица ротовая щель похожа на теннисную ракетку, ручка которой повернута в сторону поражения; · повышенное слезотечение в связи с тем, что нижнее веко тоже парализовано и слеза не попадает в слезный канал. Также больной испытывает затруднения во время приема пищи, т. к. еда постоянно заваливается за неподвижную щеку и ее приходится извлекать языком, а жидкая пища или слюна вытекают из пораженного уголка рта. Таким пациентам очень тяжело внятно говорить, задувать свечки, они часто прикусывают слизистую щеки на пораженной стороне. В период выздоровления могут наблюдаться следующие симптомы в связи с недостаточным восстановлением функции нерва или образованием патологических связей нервных волокон: · перекос лица в здоровую сторону (образование контрактуры), · возникновение синдрома крокодильих слез, когда слезы начинают течь во время приема пищи. Симптомы поражения височной части лицевого нерва В данном случае кроме паралича мимических мышц на стороне поражения в воспалительный процесс будут вовлекаться волокна промежуточного нерва, которые отвечают за чувствительность языка, уха, а также работу слезных и слюнных желез. Симптомы поражения мимической мускулатуры будут такими же, как и в случае периферического паралича лицевого нерва. Кроме этого, в данном случае добавляются признаки поражения промежуточного нерва: · передние 2/3 языка больше не различают вкус, · возникновение состояния гиперакузии - особой чувствительности к низким тонам и появление чересчур тонкого слуха, · сухость во рту из-за нарушения образования слюны в подчелюстной и подъязычной железах, · возможно наличие глухоты на стороне поражения, если в процесс вовлекается преддверно-улитковый нерв, · сухой глаз в связи с отсутствием слезоотделения - ксерофтальмия. Если одновременно с лицевым нервом поражаются другие черепно-мозговые нервы, то могут иметь место следующие синдромы: · Синдром Ляница (сочетанное поражение преддверно-улиткового и лицевого нервов) - снижение слуха, шум в ухе, паралич мимических мышц. · Синдром боковой цистерны моста (одновременное поражение тройничного, лицевого и преддверно-улиткового нервов) - паралич мимической мускулатуры на пораженной стороне, головокружение, шум в ухе, снижение слуха, а также снижение общего тонуса мышц, усиливающееся во время движения дрожание, нарушение координации движений и замедленность при их чередовании и т. д. Симптомы поражения части лицевого нерва, находящейся в полости черепа Как правило, в данном случае возникает неврит правого и левого лицевых нервов одновременно. Это значит, что мимические мышцы будут парализованы с обеих сторон, придавая лицу застывшее выражение. Кроме этого, с обеих сторон может развиваться глухота или возникать шум в ухе, а также наблюдаться прочие симптомы поражения волокон промежуточного нерва. Обычно внутричерепная часть лицевого нерва поражается при базальном менингите, когда в воспалительный процесс вовлекаются и другие нервы, а также возникает общемозговая симптоматика: · нарушение сознания, · головокружение, · головная боль, · судороги. · рвота и прочие симптомы. Симптомы поражения ядер лицевого нерва В данном случае также наблюдается паралич мимических мышц на стороне поражения, который будет сочетаться с параличом или парезом противоположной половины туловища. Кроме этого, на парализованной половине тела также могут нарушаться различные виды чувствительности (например, болевая, тактильная). Симптомы поражения корковых структур, отвечающих за деятельность лицевого нерва (центральный паралич) В этой ситуации будет иметь место паралич или просто вялость мимических мышц нижней половины лица со стороны, противоположной очагу поражения. К этому добавляется частичный паралич всей половины туловища (гемипарез). В некоторых случаях поражение корковой проекционной зоны лицевого нерва проявляется лишь отставанием угла рта на стороне, которая противоположна очагу поражения. Лечение больных с невритом лицевого нерва В начальном периоде неврита лицевого нерва назначают глюкокортикоиды (преднизолон), противоотечные средства (фуросемид, триамтерен), сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, скополамин, ксантинола никотинат), витамины группы В. Для купирования болевого синдрома показаны блокады. При вторичном неврите лицевого нерва проводят лечение основного заболевания. В течение первой недели заболевания пораженные мышцы должны находиться в покое. Физиотерапию в виде неконтактного тепла (солюкс) можно применять с первых дней заболевания. С 5-6-го дня — УВЧ (курс из 8-10 процедур) и контактное тепло в виде парафинотерапии или озокеритовых аппликаций. Массаж и лечебную физкультуру для пораженных мышц начинают со второй недели заболевания. Нагрузку постепенно увеличивают. Для улучшения проводимости с конца второй недели назначают антихолинэстеразные препараты (неостигмин, галантамин) и бендазол. Применяется ультразвук или фонофорез гидрокортизона. При медленном восстановлении нерва назначают препараты, улучшающие обменные процессы в нервной ткани (метандиенон). В отдельных случаях возможно проведение электронейростимуляции. Если полного восстановления лицевого нерва в течение первых 2-3-х месяцев не произошло, назначают гиалуронидазу и биостимуляторы. При появлении контрактур производят отмену антихолинэстеразных препаратов, назначают толперизон. Хирургическое лечение Хирургическое лечение показано в случае врожденного неврита лицевого нерва или полного разрыва лицевого нерва в результате травмы. Оно заключается в сшивании нерва или проведении невролиза. При отсутствии эффекта от консервативной терапии через 8-10 месяцев и выявлении электрофизиологических данных о перерождении нерва также необходимо решать вопрос о проведении операции. Хирургическое лечение неврита лицевого нерва имеет смысл только в течение первого года, так как в дальнейшем наступает необратимая атрофия мимических мышц, оставшихся без иннервации, и их уже невозможно будет восстановить. Проводят пластику лицевого нерва путем аутотрансплантации. Как правило, трансплантат берут с ноги пациента. Через него к мышцам на пораженной половине лица подшивают 2 веточки лицевого нерва со здоровой стороны. Таким образом нервный импульс со здорового лицевого нерва передается сразу на обе стороны лица и вызывает естественные и симметричные движения. После операции остается небольшой рубец около уха. Глава 2. Гимнастика при неврите лицевого нерва Лечение положением, массаж и кинезотерапия показаны при невропатиях инфекционной и сосудистой этиологии, после оперативного удаления невриномы слухового нерва с последующей компрессией лицевого нерва, после санации острого гнойного процесса в среднем ухе, вызвавшего невропатию лицевого нерва, при последствиях операции по поводу эпитимпанита. Кинезотерапия показана с первых дней заболевания, а также при остаточных явлениях и осложнениях (контрактуры, синкинезии). Методика дифференцируется в соответствии с клиническими особенностями и течением процесса. Методы кинезотерапии Лечение положением. Методика включает сон на боку (на стороне поражения). В течение 10–15 мин 3–4 раза в день необходимо сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть), подвязывание платка, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица. Лейкопластырная тракция. Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Фиксация лейкопластыря направлена против тяги мышц здоровой стороны и осуществляется прочной фиксацией другого свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого пациента. При этом выполняются следующие условия: коррекция и гиперкоррекция мышц здоровой стороны осуществляется с определенной силой, чтобы мышцы-антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих действиях и не испытывали тяги мышц здоровой части лица; фиксация свободного конца пластыря к шлему должна быть жесткой (даже двукратной с подворотом), иначе здоровые мышцы не смогут удерживать в коррекции. Прикрепление свободного конца пластыря прямо к коже пораженной стороны неэффективно, так как здоровые мышцы в этом случае сразу же выйдут из-под контроля тяги и потянут кожу и подлежащие мышцы в свою сторону, вернув прежнюю асимметрию лица. Необходимо следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, предупреждая раздражение массажем и питательными кремами после сеанса лечения положением. Процедура применяется для уменьшения глазной щели (лагофтальма), осуществляется одной или двумя узкими полосками лейкопластыря, который прикреплялся на коже века посередине глазной щели и мягко натягивают кнаружи — вверх, свободным концом, также прикрепляя к неподвижному шлему лица на стороне невропатии лицевого нерва. Сила натяжения легко определяется до появления двоения при бинокулярном зрении. Однако, чем уже была глазная щель при натяжении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании. Таким естественным образом глаз увлажняется слезой, что предохраняет роговицу от высыхания и изъязвления, т. к. в этом случае лечение направлено не только на мышечный дефект, но и на сохранность роговицы, то в отличие от других случаев лечения положением оно применяется и в ночное время, когда особенно важно, чтобы глаз был полностью закрыт. Во всех остальных случаях лечение положением проводят в дневное время, когда двигательные функции наиболее необходимы пациенту для выполнения бытовых, трудовых и лечебных мероприятий. Кроме того, лечение положением во время сна малоэффективно и утомительно. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят дробно — по 30–60 мин 2–3 раза в день, преимущественно, во время активных мимических действий (при еде, разговоре, общении с родственниками и врачами). Затем время лечения увеличивается до 2–3 ч в день. Массаж начинают с воротниковой области и шеи. После этого проводят массаж только здоровой части лица. Пациент садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив него (массажист обязательно должен видеть все лицо пациента, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за их точностью с помощью зеркала). Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике. В противном случае может развиваться лицевая контрактура на стороне поражения или синкинезии. В вводной части процедуры проводится обучение расслаблению. Для наглядности на первой процедуре начинают с показа расслабления мышц руки. После этого предлагают в покое расслабить мышцы здоровой половины лица и для лучшего расслабления массируют ее, едва касаясь, приемом непрерывистой вибрации ладонной поверхностью трех пальцев (II, III и IV) осторожно, последовательно охватывая лоб, щеку, подбородок. Направление движений от середины лба до околоушной области, от основания носа и верхней половины щек к углу нижней челюсти, от крыльев носа и нижней части щеки к подчелюстным лимфатическим узлам. Эти движения повторяют 1–2 раза только на здоровой стороне, а затем одновременно и на пораженной (очень осторожно). В первые дни массаж длится 5–7 мин, затем увеличивается до 15–17 мин. При поражении лицевого нерва «ювелирное» использование реедукации (обозначения мышцы) проводится со стороны слизистой оболочки ротовой полости и требует от инструктора знания расположения отдельных мышечных групп (особенно скуловой, трех отдельных волокон квадратной мышцы верхней губы, мышцы смеха, треугольной и щечной мышцы). В дополнение к реедукации мышц со стороны слизистой оболочки рта аналогично воздействуют на эти мышцы снаружи, через кожу, захватывая и те из них, которые можно массировать только снаружи — лобные, носовые, область верхнего и нижнего века, подбородочную, а также все мышцы шеи — спереди и сзади. Технически эти приемы массажа проводятся с небольшой интенсивностью, осторожно, без значительного смещения кожи лица, чтобы не увеличивать глубину и длину основных морщин и складок — носогубной, лобных, угла глаза и рта и т. д. Благоприятно и чередование в течение одного сеанса обычного массажа и реедукации мышц со стороны слизистых оболочек и снаружи. Желательно, чтобы приемы реедукации чередовались с активным дифференцированным напряжением этих мышц. Лечебная гимнастика проводится в малых дозах и имеет сугубо избирательный характер. Основное внимание на первом этапе уделяется мышцам здоровой стороны. При этом проводится дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц (например, скуловой, мышцы смеха) и мышечных групп (скуловой, щечной и круговой мышцы глаза). Показано изолированное напряжение (расслабление) тех мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (улыбка, смех, внимание, печаль, плач и т. д.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о). Рекомендовано минимальное мышечное напряжение, особенно мышц, окружающих ротовую щель. Все эти упражнения для мышц здоровой стороны имеют предварительный, тренировочный характер и направлены на подготовку к эффективным занятиям в основном периоде прозопареза или прозоплегии. Занятие гимнастикой продолжается 10–12 мин и повторяется 2 раза в течение дня. Контрактура мимических мышц –– наиболее частое осложнение невропатии лицевого нерва –– характеризуется патологическими синкинезиями, стойким напряжением паретичных мышц и клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах. Специальные упражнения в остром периоде прозопоплегии В остром периоде прозопоплегии лечебная гимнастика проводится с привлечением различных синергических реакций: дыхательно-лицевых; жевательно-лицевых; язычно-лицевых; глоточно-лицевых; глазодвигательно-лицевых; брахио-фасциальных; имитационных синергий лица, глобальных синкинезий. На первом этапе важно получить любую, пусть даже недифференцированную и генерализованную двигательную реакцию пораженных мышц лица. Там, где это возможно, голове пациента придается положение, обеспечивающее антигравитационные условия работы парализованных мышц. Иногда с целью дополнительной стимуляции остаточной двигательной активности проводится усиление проприоцептивных ощущений с кожных поверхностей над пораженными мышцами путем их легкого покалывания иглой, а также выполняется натяжение мимических мышц через палец, подставленный с внутренней стороны щеки или губы. Примеры упражнений, основанных на дыхательно-лицевых синкинезиях: · пациент закрывает пальцем здоровую половину носа и производит форсированное вдыхание воздуха ноздрей пораженной половины лица. При этом он изо всех сил пытается «играть» крыльями носа и напрягать носогубную складку; · пациент втягивает воздух через сомкнутые зубы (как кит), одновременно он пытается растянуть губы «в ниточку», образовать «ямочки» на щеках, напрячь носогубную складку; затем быстро вдыхает и выдыхает носом, как бы принюхивается, пытаясь шевелить крыльями носа; · в последующем пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте; · пациент попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы и нижнюю губу на нижние резцы. Примеры упражнений, основанных на жевательно-лицевых синкинезиях: · пациент смещает челюсть в сторону пораженной половины лица, одновременно пытаясь сомкнуть ипсилатеральную глазную щель и оскалить зубы; · пациент делает прикус «на резцы» и одновременно пытается оскалить верхние зубы до клыков; · пациент стремится опустить углы рта вниз; · пациент выдвигает нижнюю челюсть вперед, одновременно пытаясь оттопырить нижнюю губу. Примеры упражнений, основанных на язычно-лицевых синкинезиях: · пациент прижимает кончик языка к твердому нёбу, одновременно пытаясь наморщить нос и сузить глазную щель; · затем высовывает язык и поворачивает его в сторону пареза, пытаясь одновременно сузить глазную щель; · упирает кончик языка в щеку на пораженной стороне, пытаясь напряжением m. buccinator адекватно противостоять этому давлению. Пример упражнений, основанных на глоточно-лицевых синкинезиях: · пациент делает повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно пытаясь прищурить глаза и напрячь носогубные складки. Примеры упражнений, основанных на глазодвигательно-лицевых синкинезиях: · закрывание глаза проводится в антигравитационном положении (лежа на спине). Пациента обучают закрывать глаз в два приема: сначала прикрывается верхнее веко, а когда объем его движения оказывается полностью исчерпанным, смыкается глаз за счет напряжения круговой мышцы глаза; · поворачивая взор в ипсилатеральную сторону, пациент пытается сомкнуть глазную щель, а в положении сидя, отклоняя голову назад, одновременно пытается прикрыть верхнее веко (рефлекс кукольных глаз); · в положении сидя, наклоняя голову вперед и поднимая глаза кверху, пациент пытается наморщить лоб; · пациент пытается сузить глазную щель; · пациент упирается обеими руками в поверхность стола, пытаясь изобразить на лице гримасу перенапряжения. Упражнение, основанное на глобальных синкинезиях: · лежа на спине, пациент приподнимает голову, пытаясь одновременно совершить определенные действия мышцами пораженной стороны лица: оттянуть угол рта в сторону, «насупить» брови, сомкнуть глазную щель и т. д. Методист оказывает адекватное сопротивление приподниманию головы пациента с помощью ладони, приложенной к его лбу. Показания и противопоказания от ЛФК Лечебная гимнастика направлена на восстановление поражённого нервного ствола путём нормализации его кровоснабжения, наращивание мышечной силы, уменьшение пареза лицевой мускулатуры, расслабление мышц на здоровой стороне. Необходима при невритах, возникших вследствие травм, воспаления, ущемления лицевого нерва разного происхождения. Упражнения подбирает специалист восстановительной медицины или невролог индивидуально, учитывая остроту процесса, место поражения лицевого нерва, тяжесть симптомов, наличие других лечебно-реабилитационных мероприятий. Существуют противопоказания, когда гимнастика может ухудшить течение основного или сопутствующего заболевания. Занятия не назначают в остром периоде, людям с раковыми образованиями, при туннельном синдроме. Список литературы 1. Белая, Н. А. Руководство по лечебному массажу / . –– М.: Медицина, 2001. –– 288 с. 2. Боголюбов, В. М. Медицинская реабилитация: в 3-х т. / . –– М.: Пермь, 2007. 3. Виды реабилитации: физиотерапия, лечебная физкультура, массаж: учеб. пособие / [и др.]; под общ. ред. . –– Ростов н/Д: Феникс, 2010. –– 557 с. 4. Епифанов, В. А. Лечебная физическая культура: справочник / . –– М.: Медицина, 1987. –– 528 с. 5. Епифанов, В. А. Лечебная физкультура и массаж: учеб. для студентов мед. институтов / . –– М.: Медицина, 2004. –– 553 с. 6. Коган, О. А. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / , . –– М.: Медицина, 1988. –– 301 с. |