Лабораторные и инструментальные

• Название: Лабораторные и инструментальные
• Дата: 16.10.2020
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: tipichnye-oshibki-na-preanaliticheskom-etape-provedeniya-laborat.pdf
• Тип: Документы; #143474

84
CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №4
К
настоящему времени клиническая медицина обогатилась возможностью проведения боль- шого количества новых методов исследования.
Их принято делить на лабораторные и инструмен-
тальные. Лабораторные методы исследования нахо- дят все большее применение в клинической практике.
Так за последнее 10-летие введено более 100 новых ме- тодов, позволяющих проводить самые современные гематологические, биохимические, микробиологиче- ские, иммунологические, генетические, молекулярно- биологические и другие лабораторные исследования.
Современные методы лабораторной диагностики ха- рактеризуются высокой чувствительностью и специ- фичностью, что позволяет объективно отражать раз- личные метаболические и клеточные процессы в орга- низме. При этом благодаря лабораторным исследова- ниям, проводимым в рамках плановой диспансериза- ции, удается выявлять патологию на самых ранних эта- пах заболевания – задолго до клинической манифеста- ции. Особо следует отметить, что лабораторная меди- цина в настоящее время по количеству представляемой информации является одной из самых объемных и важ- ных отраслей клинической медицины. Согласно дан- ным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
методы лабораторной диагностики составляют 75–90%
от общего числа различных видов исследований, про- водимых пациенту в лечебных учреждениях. При этом более 70% врачебных решений принимается на основа- нии полученных результатов лабораторных исследова- ний. Особо отмечено, что в 65% случаев результаты ла- бораторных исследований, выполненных по неотлож- ным показаниям, приводят к коренному изменению те- рапии, что позволяет спасти жизни пациентов [1].
Главная задача клинико-диагностической лаборато- рии состоит в том, чтобы обеспечить врача-клиници- ста достоверной информацией о состоянии пациента,
необходимой для установления диагноза и назначения адекватного лечения. При этом подавляющее боль- шинство врачей-клиницистов считают, что они не оказывают никакого влияния на качество обследова- ния пациентов и качество результатов исследований.
Это одно из самых распространенных заблуждений.
Существует целый комплекс факторов, которые могут оказывать существенное влияние на качество результатов анализов и целиком находятся в компе- тенции врачей-клиницистов и среднего медицин- ского персонала. Без понимания этого невозможно обеспечить качество результатов лабораторных ис- следований. Все ошибки, приводящие к искажению результатов лабораторных исследований, делят на
внелабораторные и внутрилабораторные [1].
В данной статье мы рассмотрим только внелабора- торные ошибки.
Процесс проведения лабораторных исследований принято делить на 3 этапа [1]:
1. Преаналитический.
2. Ананалитический.
3. Постаналитический.
Методы диагностики в педиатрии
Типичные ошибки на преаналитическом
этапе проведения лабораторных
исследований
О.В.Бражникова
*
1,2
, Н.В.Гавеля
2
, И.Д.Майкова
2 1
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава
России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1;
2
ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А.Башляевой» Департамента здравоохранения г. Москвы. 125480, Россия, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28
*
[e-mail]
Представленная статья призвана помочь практикующему врачу в понимании этапов лабораторных исследований и своей роли в преаналитиче- ском этапе. Описаны наиболее часто встречающиеся ошибки при подготовке к лабораторным исследованиям: общему анализу крови, биохими- ческому исследованию крови, исследованию коагулограммы, кала и мочи. Приведены клинические примеры влияния на результаты исследова- ния внелабораторных ошибок при подготовке проб.
ключевые слова: лабораторные методы исследования, внелабораторные ошибки, преаналитический этап, подготовка пациента к лабораторным исследованиям, интерференция, гемолиз, липемия, иктеричность, исследование кала на скрытую кровь.
для цитирования: Бражникова О.В., Гавеля Н.В., Майкова И.Д. Типичные ошибки на преаналитическом этапе проведения лабораторных иссле- дований. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 84–90.
Typical errors in the preanalytical phase of laboratory
O.V.Brazhnikova
*
1,2
, N.V.Gavelya
2
, I.D.Maykova
2 1
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
2
Z.A.Bashlyaeva Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 125480, Russian Federation,
Moscow, ul. Geroev Panfilovtsev, d. 28
*
[e-mail]
Abstract
The article is intended to help the practitioner in understanding the stages of laboratory research and his role in the preanalytical stage. The most common mistakes in preparation for laboratory tests are described: general blood analysis, biochemical blood test, coagulogram, feces and urine studies. Clinical ex- amples of the influence of non-laboratory errors on sample preparation are presented.
Key words: laboratory methods of research, extrabolor errors, preanalytical stage, preparation of the patient for laboratory tests, interference, hemolysis,
lipemia, icterism, occult blood feces.
For citation: Brazhnikova O.V., Gavelya N.V., Maykova I.D. Typical errors in the preanalytical phase of laboratory. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum).
2017; 4: 84–90.

CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 4
85
Преаналитический этап частично проводится вне лаборатории и включает [1]:
• прием пациента врачом и назначение необходи- мых лабораторных исследований;
• заполнение бланка-заявки на анализы;
• получение пациентом инструкций у врача или ме- дицинской сестры об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического мате- риала;
• взятие проб биологического материала у больного в процедурном кабинете поликлиники или стацио- нара;
• доставку биоматериала в лабораторию.
Эта часть преаналитического этапа полностью нахо- дится в компетенции врача-клинициста и медицин- ской сестры. Преаналитический этап занимает много времени в процессе выполнения лабораторных иссле- дований. Даже незначительные ошибки на преанали- тическом этапе приводят к искажению качества окон- чательных результатов лабораторных исследований.
Как бы хорошо лаборатория ни выполняла исследова- ния, ошибки на преаналитическом этапе не позволят получить достоверные результаты. Показано, что на преаналитический этап приходится от 46 до 68% всех лабораторных ошибок.
Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований и мо- гут стать причиной постановки неверного диагноза.
Исследования многих лечебно-профилактических уч- реждений показывают, что вследствие лабораторных ошибок до 6% пациентов могут получать неправиль- ное лечение, а примерно 19% – назначаются ненужные дополнительные исследования, приводящие к удлине- нию сроков лечения [1].
Ценность взаимодействия лаборатории и клиници- стов определяется не только тем, насколько каче- ственно проводятся исследования и насколько широк их спектр, но и тем, насколько верно определены объем и методы обследования, а также корректностью интерпретации полученных результатов. Важную роль играет выбор метода лабораторного исследования. На- пример, для исследования кала на скрытую кровь су- ществует несколько методик: химические методы
(бензидиновая проба или реакция Грегерсона), имму- нохимический метод и двойной иммунохимический метод. Анализ кала на скрытую кровь химическим спо- собом применяется для обнаружения кровотечений во всех отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так как тест неспецифичен, то перед его проведением тре- буется специальная подготовка в виде ограничения употребления мясных продуктов, некоторых видов овощей (томатов, огурцов, редиса), фруктов (яблок) и бобовых.
В иммунохимических тестах на скрытую кровь используют антитела к интактному человеческому ге- моглобину и глобину (в отличие от пероксидазных проб, гваяковой и бензидиновой, в основе которых ле- жит реакция с гемом). Поэтому иммунохимический метод, проявляя более высокую чувствительность и специфичность в выявлении кровотечений на уровне ободочной и прямой кишки, в то же время нечувстви- телен к скрытым кровотечениям в верхних отделах
ЖКТ, где белковая часть гемоглобина подвергается пе- ревариванию. Двойной иммунохимический метод –
гемоглобин + трансферрин позволяет выявить крово- течение во всех отделах ЖКТ.
Выбор правильного метода исследования позволяет безошибочно диагностировать уровень поражения
ЖКТ и свести к минимуму вероятность ложноположи- тельных и ложноотрицательных результатов.
Бессмысленно проводить некоторые исследования при определенных условиях питания. Так питание ре- бенка безлактозной смесью делает бессмысленным ис- следование кала на углеводы. А стартовое обследова- ние для постановки диагноза «целиакия» должно быть проведено в активном периоде заболевания до на- значения безглютеновой диеты.
Также нецелесообразным является исследование уровня иммуноглобулинов в крови, белковых фракций сразу после терапии иммуноглобулинами или введе- ния плазмы.
Подготовка пациента к лабораторным исследова-
ниям имеет большое значение для получения досто-
верных результатов анализов.
Следует придерживаться следующих правил взятия крови на исследование [1]:
• оптимальное время взятия крови – с 7–9 ч утра;
• исключение физических нагрузок за 3 дня до ис- следования концентрации в крови креатинфосфо- киназы (КФК), миоглобина, а также до общего ана- лиза мочи (ОАМ);
• стараться избегать изменений в питании на протя- жении 24 ч до взятия крови;
• взятие крови проводить натощак (если нет особых указаний эндокринолога). При исследовании фракций липопротеидов 12-часовой голод, груд- ные дети 2,5–3 ч;
• необходимо избегать волнений и стрессов;
• по возможности исключить прием лекарственных препаратов (кроме случаев мониторинга лекарст- венных средств);
• накануне сдачи крови отказаться от алкоголя и ку- рения;
• исследование крови следует проводить до или че- рез несколько дней после рентгенографии, рек- тального исследования, физиотерапевтических процедур, ультразвукового исследования (УЗИ) и других медицинских манипуляций;
• при проведении гормональных исследований у женщин репродуктивного возраста (примерно с
12–13 лет) на результаты влияют физиологические факторы, связанные со стадией менструального цикла. Поэтому при подготовке к исследованию концентрации гормонов в крови – фолликулости- мулирующего гормона, лютеинизирующего гор- мона, пролактина, эстриола, эстрадиола, прогесте- рона – следует указать фазу цикла;
• перед взятием крови можно пить воду (но не кофе или чай).
Врач-клиницист должен владеть информацией о
всех нарушениях данных правил.
Важную роль играет не только устное инструктиро- вание пациента или его родителей/опекунов, выдача памятки об особенностях назначенного исследования,
но и соблюдение пациентом предписанного ему ре- жима и правил сбора биоматериала (моча, кал и т.д.).
Несоблюдение каждого пункта ведет к искажению результата и, как следствие, к ошибке. Например, сдача нормативов по физкультуре в школе или интенсивная тренировка в спортивной секции накануне диспансе- ризации может привести к ложной протеинурии,
эритроцитурии, изменениям в общем анализе крови,
биохимическом анализе крови, повышению уровня
КФК и др.
На результаты ряда анализов влияет время суток. Са- мая высокая концентрация мочевой кислоты в крови приходится на утренние часы, и в течение дня колеба- ния ее содержания могут составлять от +50 до -60%.
Для кальция колебания в течение дня могут составлять
80%, от максимальных значений в 20:00 до минималь- ных – в 3:00. Для стандартизации принято проводить исследования, учитывая эти колебания в утренние часы.
Содержание в крови отдельных гормонов также су- щественно изменяется в зависимости от времени су- ток (циркадные ритмы), в связи с чем нормы, пред- ставленные в бланках анализов, имеют разные значе- ния и зависят от времени забора крови.
При проведении исследования крови не натощак возможны завышенные показатели концентрации глюкозы, триглицеридов, холестерина, липопротеи- нов. Сыворотка при этом становится хилезной (мут- ной), что может привести к искажению других иссле- дуемых параметров.
Methods for the diagnosis in pediatrics

86
CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №4
Длительное голодание (дольше 24 ч) также может привести к искажению результатов: снижению кон- центрации глюкозы, повышению уровня триглицери- дов. Стресс и волнение могут вызвать кратковремен- ный лейкоцитоз, привести к снижению концентрации железа; увеличению концентрации катехоламинов,
альдостерона, кортизола, пролактина, ангиотензина,
ренина, соматотропного и тиреотропного гормонов,
альбумина, глюкозы, фибриногена, инсулина и холе- стерина. Сильное беспокойство, сопровождаемое ги- первентиляцией, может вызвать дисбаланс кислотно- основного состояния, при этом возможно увеличение концентрации лактата и жирных кислот в крови.
Прием лекарственных препаратов может отражаться на количественном содержании в организме целого ряда анализируемых показателей. Например, прием варфарина удлиняет протромбиновое время, а введе- ние гепарина приводит к удлинению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, удлиняет кровотечения по Дуке.
При проведении лекарственного мониторинга точ- ное время забора крови является очень важным пара- метром для правильной интерпретации результатов исследования.
Для контроля за антикоагулянтной терапией важно также исследование параметров коагуляции на пике действия препарата (оценка безопасности) и перед следующим введением (оценка эффективности).
Загрязнение лабораторных проб инфузионными растворами и гепарином является самой частой и рас- пространенной ошибкой в стационарах, особенно в отделениях интенсивной терапии. Пробу крови не следует брать из катетера, в который проводится инфу- зия, а также из сосуда, расположенного проксимально от места стояния катетера.
Не стоит проводить исследование коагулограммы в течение нескольких часов после промывания катетера гепарином. Даже минимальное количество данного антикоагулянта способно значимо удлинять АЧТВ и тромбиновое время.
Алкоголь может повлиять на изменение концентра- ции в крови таких параметров, как глюкоза, билиру- бин, мочевая кислота, липиды и холестерин, пролак- тин. Употребление кофе перед забором крови может способствовать ложному снижению концентрации магния и глюкозы в крови, а также повышению кон- центрации катехоламинов и ренина. Курение приво- дит к увеличению концентрации гемоглобина, количе- ства эритроцитов, ретикулоцитов, среднего объема эритроцита и снижению количества лейкоцитов. Воз- можны также изменения в лейкоцитарной формуле:
снижение количества эозинофилов, увеличение коли- чества нейтрофилов и моноцитов. Отмечено повыше- ние активности g-глутамилтрансферазы на 10% при выкуривании пачки сигарет в день. Выкуривание сига- реты за 1 ч до запланированного забора биоматериала повышает концентрацию в крови адреналина, корти- зола, альдостерона и свободных жирных кислот.
Клиницист должен знать, понимать и учитывать влияние условий забора, хранения, транспортировки проб биоматериала, а также биологических, аналити- ческих и ятрогенных влияний на результаты лабора- торных исследований. С другой стороны, его важней- шая обязанность заключается в учете влияния патоло- гических факторов, определяющих отклонение ре- зультатов лабораторных исследований, от «нормаль- ных величин» или референтных интервалов.
Рассмотрим значение интерференции, т.е. вме- шательства постороннего фактора в результаты ана- лиза. Интерференция может быть вызвана наличием в пробе биоматериала как эндогенного, так и экзоген- ного вещества. К основным эндогенным интерфери- рующим факторам относят следующие: гипербилиру- бинемия, гемолиз, липемия [2].
При гипербилирубинемии значительно повышается светопоглощение сыворотки крови, что может приве- сти к повышению оптической плотности фона и соз- данию помех при определении целого ряда показате- лей. Кроме этого, при определении альбумина с ис- пользованием связывающих красителей билирубин может конкурировать за связывание с красителем и приводить к ложному занижению концентрации аль- бумина.
Гемолиз является результатом высвобождения внут- риклеточных компонентов из эритроцитов и других клеток крови во внеклеточную жидкость. Внутрикле- точная концентрация некоторых клеточных компо- нентов в 10 раз выше их внеклеточной концентрации,
поэтому в гемолизной сыворотке всегда будет увели- чен уровень калия.
Компоненты разрушенных клеток крови могут прямо или косвенно влиять на концентрацию в сыво- ротке крови различных биохимических показателей.
Так, аденилаткиназа, высвобождающаяся из эритроци- тов, может стать причиной увеличения активности
КФК и ее фракции КФК-МВ. Псевдопероксидазная ак- тивность свободного гемоглобина служит помехой при измерении концентрации билирубина.
Высвобождение протеаз из клеток крови снижает ак- тивность коагулирующих факторов и может увеличить образование продуктов деградации фибрина [2].
Гемолиз в плазме/сыворотке служит причиной уве- личения концентрации калия, лактатдегидрогиназы
(ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), искажает процентное соотношение белковых фракций. При- нято оценивать степень гемолиза «+», «++», «+++»,
«++++» или «лаковая» кровь. При высокой степени ге- молиза исследования не проводятся, а кровь бракуется.
При легком гемолизе лаборатория делает пометку на бланке с указанием степени гемолиза в «+» для того,
чтобы клиницист учитывал влияние интерферирую- щего вещества на результаты исследования.
Рассмотрим на клиническом примере, как меняются показатели биохимического исследования крови при гемолизе «+++».
клинический пример 1
Отделение реанимации и интенсивной терапии. Ре- бенок 3 лет с диагнозом: острая кишечная инфекция;
сахарный диабет типа 1, декомпенсация.
После центрифугирования крови – гемолиз «+++», о чем сообщено в отделение. В течение 30 мин произве- ден повторный забор материала – после центрифуги- рования сыворотка нормального цвета. Для того чтобы показать, насколько велико влияние гемолиза на ре- зультаты биохимических исследований крови, про- изведено исследование обеих сывороток (табл. 1).
В гемолизной пробе ЛДГ повышена в 3 раза, К
+
–
в 2 раза, С-реактивный белок – в 30 раз, завышены уровни магния, АСТ, общего белка, КФК.
Липемия определяется как мутность, видимая нево-
оруженным глазом в исследуемых образцах. Наиболее
частой причиной липемии является повышенная кон-
центрация триглицеридов. Липемические образцы неизбежно встречаются в практике, так как повышен- ная концентрация липидов нередко является про- изводной разных болезненных состояний, таких как:
сахарный диабет, употребление алкоголя, нефротиче- ский синдром, хроническая почечная недостаточ- ность, панкреатит и т.д.
Механизмы влияния липемии
на достоверность лабораторных
исследований
Липемия создает помехи путем рассеяния света и на- рушения его поглощения при прохождении через ре- акционную смесь. В образце присутствует ряд жиросо- держащих компонентов, которые, рассеивая свет, об- разуют молочный или мутный вид сыворотки/плазмы.
При сильной мутности никакие измерения невоз- можны в силу ограниченной линейности спектрофо- тометра [3].
Методы диагностики в педиатрии

88
CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №4
Методы диагностики в педиатрии
Чтобы избежать влияния временного фактора на ре- зультаты анализов, доставку материала в лабораторию необходимо производить как можно быстрее (табл. 2).
Чем раньше сыворотка отделена от эритроцитов, тем меньше влияние гликолиза (значит, меньшим будет влияние на концентрацию глюкозы, фосфора, кальция и активность некоторых ферментов). Концентрация билирубина в крови снижается под воздействием света
(особенно яркого солнечного). Действие света также повышает активность щелочной фосфатазы. Время до- ставки биоматериала в лабораторию должно уклады- ваться в четкие временные интервалы. При их соблю- дении удается максимально снизить негативное влия- ние временного фактора на результаты лабораторных исследований [4].
Сложность идентификации дизентерийной амебы может быть связана как с наслоением побочного действия антидиарейных и противомикробных пре- паратов, так и с присутствием в кишечнике других амеб, идентичных (Entamoeba dispar, E. moshkovskii)
или сходных (Entamoebacoli, Entamoebahartmanni) с
E. histolytica. Вегетативные формы амеб значительно варьируют в размерах: от 8–10 мкм (E. hartmanni,
E. nana) до 18–20 мкм и выше (Escherichia coli). Сход- ный размер с просветной формой E. histolytica
(13–18 мкм) имеют только Jodamoebabuetschlii и Di-
entamoebafragilis, однако они резко различаются по строению ядер. Таким образом, тканевая и просвет- ная формы дизентерийной амебы могут быть иден- тифицированы [5]. В цистной форме идентифициро- вать паразита намного сложнее, поэтому исследова- ние проводится в свежевыделенном, теплом кале, где присутствуют тканевые и просветные формы дизен- терийной амебы.
Объемы исследуемой крови также имеют значение.
Современные методики, лабораторная посуда, автома- тизация лабораторных исследований позволяют ис- пользовать небольшое количество крови для проведе- ния необходимых исследований. При взятии крови важно знать максимальные ее объемы (особенно у де- тей), которые можно брать однократно и за все время госпитализации (табл. 3). Игнорирование этих норм приводит к ятрогенным осложнениям – развитию вначале латентного железодефицита, а затем и железо- дефицитной анемии из-за избыточных и неоправ- данно частых заборов крови для лабораторных иссле- дований.
Коагулограмма проводится для определения со- стояния плазменного звена гемостаза. Отмечено, что при исследовании коагулограммы выявляется наибо- лее высокий уровень внелабораторных ошибок.
Выделяют следующие ошибки при заборе
крови для выполнения коагулограммы [1]:
• увеличение длительности наложения манжеты;
• слишком быстрое или слишком медленное взятие крови;
• использование пробирки без антикоагулянта или с антикоагулянтом, не применяемым в коагуологии;
• взятие крови из катетера, сразу после введения анти- коагулянтов или после массивной инфузии;
• нарушение соотношения кровь/антикоагулянт;
• отсутствие перемешивания крови сразу после взятия и, как следствие, образование сгустка в пробирке;
• сильное встряхивание пробирки, вспенивание;
• гемолиз;
• доставка в лабораторию позднее, чем через 45 мин;
• несоблюдение температурного режима при транс- портировке.
Нарушение этих правил приводит к значительным разнонаправленным изменениям параметров коагуло- граммы.
таблица 1. результаты первичного (на фоне гемолиза)
и повторного биохимического анализа крови
параметр
Гемолизная
кровь
повторное
взятие
К
+
, ммоль/л
7,36
4,16
Na
+
, ммоль/л
128,4 132,5
Ca
2+
, ммоль/л
1,13 1,22
AСT, Е/л
79
50
ЛДГ, Е/л
1121
412
Щелочная фосфатаза, Е/л
0
358
КФК, Е/л
128
76
Общий белок, г/л
66
59
Альбумин, г/л
46 38
Мочевина, ммоль/л
6,1 5,5
Креатинин, мколь/л
49 53
Кальций, ммоль/л
2 2,2
Магний, ммоль/л
0,73
0,59
Глюкоза, ммоль/л
14,5 11,6
С-реактивный белок, мг/л
68,7
1,8
таблица 2. Сроки доставки проб в лабораторию
(d.Garza, K.Becan-mcBride, 1989)
исследования
максимально допустимое
время с момента забора
материала, мин
Микроскопия мочи
90
Кал на амебиаз
Немедленно
Общеклинический анализ крови
60
Биохимический анализ крови на глюкозу на ферменты
20 30
Микроскопия мочи
90
на К
+
, Nа
+
, Cl
-
, НСО
-3 30
Свертываемость крови
45
таблица 3. максимальные нормы взятия крови за 1 раз и за все время госпитализации у детей до 14 лет [1]
масса тела
пациента, кг
максимальная
норма взятия
крови за 1 раз, мл
максимальная
норма взятия
крови за весь
период
госпитализации, мл
масса тела
пациента, кг
максимальная
норма взятия
крови за 1 раз, мл
максимальная
норма взятия
крови за весь
период
госпитализации, мл
2,7–3,6 2,5 23 27,7-29,5 25 220 3,6–4,5 3,5 30 30–31,8 30 240 4,5–6,8 5
40 32,3–34,1 30 250 7,3–9,1 10 60 34,5–36,4 30 270 9,5–18,2 10 130 36,8–38,6 30 290 18,6–20,5 20 140 39,1–40,9 30 310 20,9–25,5 20 180 41,4–43,2 30 330 25,5–27,3 20 200 43,6–45,5 30 350

Рассмотрим на клиническом примере, как меняются показатели коагулогического исследования крови при образовании сгустка в пробирке.
клинический пример 2
Пациент отделения патологии новорожденных. Ди- агноз: внутриутробная пневмония.
При взятии крови из-за плохого перемешивания пробы с антикоагулянтом образовался небольшой фибриновый сгусток. Проба была забракована. Через
30 мин произведен успешный повторный забор крови.
Для демонстрации влияния небольшого сгустка в пробе на результаты коагулограммы были проведены параллельные исследования проб (табл. 4).
В пробирке со сгустком снижено количество фибри- ногена, так как он уже участвовал в образовании сгустка, и, как следствие, удлинено АЧТВ и тромбино- вое время.
При исследовании ОАМ также необходимо
придерживаться ряда правил [1]:
1. Для ОАМ рекомендуется использовать утреннюю,
самую концентрированную порцию мочи.
2. Собирается моча сразу после сна. Предыдущее мо- чеиспускание желательно не позже, чем в 2:00 ч ночи (взрослые дети).
3. Для сбора мочи используется чистая емкость с крышкой.
4. Лучше всего собирать мочу сразу в посуду, в кото- рой она будет доставлена в лабораторию.
5. Из судна, горшка брать нельзя, так как сохраняется осадок фосфатов, способствующих разложению мочи.
6. Перед сбором мочи необходимо проводить тща- тельный туалет наружных половых органов.
7. Интервал между сбором мочи и доставкой в лабо- раторию должен быть как можно меньше (не бо- лее 1,5–2 ч, хранение обязательно в прохладном месте).
8. Во время менструаций у женщин и девушек мочу не исследуют.
9. После цистоскопии анализ мочи назначается не ранее чем через 5–7 сут.
10. Если на исследование доставляется не вся со- бранная моча, то перед сливанием необходимо тща- тельное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен [6].
Изменения со стороны наружных половых органов,
такие как вульвит, синехии вульвы, баланит, баланопо- стит, также оказывают влияние на результаты ОАМ.
При изменениях в ОАМ следует тщательно осмотреть наружные половые органы ребенка для исключения контаминации мочи лейкоцитами и клетками слущен- ного эпителия. Влияние на изменения в ОАМ воспали- тельных заболеваний наружных половых органов у де- тей можно рассмотреть на клинических примерах.
клинический пример 3
Девочка 2 года. Жалоб нет. Во время диспансериза- ции выполнен общий анализ крови:
Гемоглобин – 128 г/л, лейкоциты – 5,6
×10 9
/л, CОЭ –
4 мм/ч, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 34%,
эозинофилы – 2%, лимфоциты – 55%, моноциты – 8%.
Выполнен ОАМ: плоский эпителий – 10–12 в поле зрения (п. зр.), лейкоциты – 25–30 в п. зр, эритроциты –
2–3 в п. зр., бактерии – нет.
Осмотр наружных половых органов: гиперемия в области вульвы, синехии вульвы.
УЗИ органов мочевой системы: патологии не вы- явлено.
Гинекологический мазок: плоский эпителий – 15–18
в п. зр., лейкоциты – 30–40 в п. зр., флора – кокковая,
споры дрожжевых грибов.
Исследование ОАМ после лечения у гинеколога:
плоский эпителий – 2–3 в п. зр., лейкоциты – 2–3 в п.
зр., эритроциты и бактерии – нет.
Осмотр наружных половых органов после лечения:
без патологии.
Гинекологический мазок после лечения: плоский эпителий – 3–4 в п. зр., лейкоциты – 3–5 в п. зр.,
флора – кокковая.
клинический пример 4
Мальчик 6 мес во время плановой диспансеризации.
Проведены исследования.
Общий анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, лейко- циты – 6,9
×10 9
/л, CОЭ – 2 мм/ч, палочкоядерные – нет,
сегментоядерные – 25%, эозинофилы – 3%, лимфо- циты – 62%, моноциты – 10%.
ОАМ: плоский эпителий – 8–10 в п. зр., лейкоциты –
20–25 в п. зр., эритроциты – 1–2 в п. зр., бактерии нет.
Осмотр наружных половых органов: гиперемия в области головки полового члена.
УЗИ органов мочевой системы: без патологии.
После лечения у педиатра (ванночки с фурацили- ном, местно – антибактериальная мазь).
ОАМ: плоский эпителий – 1–2 в п. зр., лейкоциты –
1–2 в п. зр., эритроциты – нет, бактерии – нет.
Осмотр наружных половых органов: без патологии.
Исследование кала также требует соблюдения
ряда правил [1]:
• для копрологического исследования требуется не менее 5 г кала, для паразитологического – 50 г;
• кал собирается из 4–5 мест и обязательно из конца испражнений;
• при подозрении на амебиаз необходимо прово- дить исследование сразу после испражнения;
• посуда, в которой кал доставляется и хранится,
должна быть одноразовой, изготовлена из про- зрачного материала (стекла или пластика), с плотно завинчивающейся крышкой, не должна со- держать остатков моющих средств;
• не допускаются сбор кала в посуду с узким горлом,
использование картонных коробок, открытых ем- костей;
• при невозможности немедленного исследования материал можно сохранять в холодильнике
(4–5°C) не дольше 6 ч;
• для копрологического и паразитологического ис- следования более взрослый пациент должен
2–3 дня находиться на определенной диете: исклю- чить из рациона грубую клетчатку (бананы, карто- фель, капусту); выпечку с маком, кунжутом, тмином,
другими семенами; не принимать антациды, сор- бенты, слабительные, препараты железа, висмута,
алюминия; исключить инвазивные процедуры на
ЖКТ;
• нежелательно использовать очистительную клизму.
Перианальный соскоб на энтеробиоз прово- дится с учетом знаний о жизненном цикле остриц.
Цикл развития остриц составляет около 30 дней, место обитания – прямая кишка, где проходят их рост и раз- витие. Оплодотворение самки происходит в толстой кишке, после чего она движется к выходу из прямой кишки для откладывания яиц, так как для их созрева- ния необходимо присутствие кислорода. Самка выпол- зает из прямой кишки (в ночные часы), когда макси-
таблица 4. влияние сгустка в пробе на результаты
коагулограммы
показатели тестов
нормальный
забор
Сгусток
в пробирке
Протромбин, %
97,5 95,8
Фибриноген, г/л
3,08
1,67
АЧТВ, с
38,9
55,6
Тромбиновое время, с
15,4
19,5
Антитромбин III, %
48,6 39,2
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 4
89
Methods for the diagnosis in pediatrics

90
CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №4
Методы диагностики в педиатрии мально расслаблена мускулатура анального жома, и от- кладывает яйца (до 20 тыс. от 1 особи) в кожных склад- ках в области анального отверстия, где оптимальные условия для развития личинок: тепло, влажность, нали- чие кислорода. Соскоб с перианальных складок делают рано утром до дефекации, без проведения мероприя- тий по личной гигиене. Соблюдение этих правил поз- воляет свести к минимуму количество ложноотрица- тельных результатов.
Таким образом, преаналитика является очень важ- ным этапом лабораторных исследований, строгое со- блюдение правил которого позволяет корректно про- вести лабораторное тестирование, что, в совокупности с результатами других диагностических методов об- следования дает возможность получить адекватную информацию о состоянии здоровья пациента.
Литература/References
1.
Кишкун А.А., Гильманов А.Ж., Долгих Т.И. и др. Организация преаналитиче- ского этапа при централизации лабораторных исследований. Методические рекомендации. Поликлиника. 2013; 2: 6–27. / Kishkun A.A., Gil'manov A.Zh., Dol- gikh T.I. i dr. Organizatsiia preanaliticheskogo etapa pri tsentralizatsii laboratornykh issledovanii. Metodicheskie rekomendatsii. Poliklinika. 2013; 2: 6–27. [in Russian]
2.
Guder W, da Fonseca-Wollheim F, Heil W et al. The Hemolytic, Icteric and Lipemic
Sample Recommendations Regarding their Recognition and prevention of Clini- cally Relevant Interferences. J LabMed 2000; 24: 357–64.
3.
Becan-McBride K. Laboratory sampling. Does the process affect the outcome? J In- traven Nurs 1999; 22 (3): 137–42.
4.
Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007. / Kishkun A.A. Rukovodstvo po laboratornym metodam diagnostiki.
M.: GEOTAR-Media, 2007. [in Russian]
5.
Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Лабора- торная диагностика гельминтозов и протозоозов. Методические указания.
2013. http://www.hemltd.ru/export/sites/HemLtd/.galleries/publications_nd_mi- cro_kdl/MUK_4_2_3145_13.pdf / Metody kontrolia. Biologicheskie i mikrobio- logicheskie faktory. Laboratornaia diagnostika gel'mintozov i protozoozov.
Metodicheskie ukazaniia. 2013. http://www.hemltd.ru/export/sites/HemLtd/.gal- leries/publications_nd_micro_kdl/MUK_4_2_3145_13.pdf [in Russian]
6.
Петухова М.А. Преаналитический этап лабораторных исследований (учебное пособие). Екатеринбург: УГМУ, 2014. / Petukhova M.A. Preanaliticheskii etap labo- ratornykh issledovanii (uchebnoe posobie). Ekaterinburg: UGMU, 2014. [in Russian]
Сведения об авторах
бражникова оксана владимировна – аспирант каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО
РМАНПО, ГБУЗ «ДГКБ им. З.А.Башляевой». E-mail: [e-mail]
Гавеля наталия вячеславовна – зав. клинико-диагностической лаб. ГБУЗ «ДГКБ им. З.А.Башляевой»
майкова ирина дмитриевна – канд. мед. наук, зам. глав. врача по медицинской части ГБУЗ «ДГКБ им. З.А.Башляевой»
Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
XXV конГреСС
детСкиХ ГаСтроэнтеролоГов роССии и Стран СнГ
("актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей")
москва – 13–14 марта 2018 г.
Глубокоуважаемые коллеги!
В марте 2018 года в Москве состоится Юбилейный XXV Конгресс, посвященный актуальным проблемам гастроэнтерологии детского возраста.
Оргкомитет приглашает всех желающих принять участие в его работе. На Конгрессе будут обсуждаться научные и практические вопросы,
связанные с изучением этиологии и патогенеза, разработкой методов диагностики, консервативного и оперативного лечения заболеваний пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы и печени у детей, а также вопросы детской диетологии.
участие в конгрессе и публикация тезисов бесплатные!
место проведения: Москва, гостиница «Салют». Адрес: Москва, Ленинский проспект, д. 158.
Проезд от станции метро «Юго-Западная» автобусом №720 до остановки «Гостиница Салют». Далее пройти 50 метров до шлагбаума
(центральный въезд в гостиницу). От аэропорта «Внуково» автобусом №611 (кроме автобуса-экспресс) или на маршрутном такси №45 до остановки гостиница «Салют».
При бронировании номеров в гостинице «Салют» участникам конгресса предоставляется скидка. Условия предоставления скидки будут представлены в дальнейшей информации.
конгресс включен в систему нмо
информация на сайтах odgru.ru, www.gastroportal.ru
тезиСы и Статьи для публикации в сборнике и журнале «вопросы детской диетологии» принимаются по ВСЕМ темам абдоминальной патологии и нутрициологии до 10 ЯНВАРЯ 2018 г. ТОЛЬКО в электронном виде в формате Word for Windows или rtf через
1,5 интервала объемом до 2 страниц машинописного текста каждый (размер шрифта – 12 пунктов) по E-mail: [e-mail] обязательно (!) вложенным документом (attachment). Тезисы будут опубликованы отдельным сборником и в журнале «Вопросы детской диетологии» (ВАК, SCOPUS).
Формат заголовка:
Название
И.О.Фамилия, …
Учреждение, Город
Предлагаем Вам также присылать статьи для публикации в журнале «Вопросы детской диетологии» по всем проблемам детской диетологии и гастроэнтерологии. Ваши статьи будут опубликованы в ближайших номерах журнала. Журнал входит в список ВАК и SCOPUS.
все вопросы по поводу участия можно согласовать по e-mail: [e-mail]
оргкомитет конгресса