Легочное кровотечение. Легочное кровотечение Выполнила студентка

• Название: Легочное кровотечение Выполнила студентка
• Дата: 02.03.2023
• Размер: 1.18 Mb.
• Имя файла: Легочное кровотечение.pptx
• Тип: Документы; #964124

Легочное кровотечение

Выполнила студентка

3 курса группы Л/315​

Специальность 31.02.01 «Лечебное ​дело»

Акулич Дарья Сергеевна

Люберцы

2022 г.

Глоссарий

• Аспирация – попадание любого количества патологического секрета в просвет дыхательных путей.
• Гемостаз – результат медицинских манипуляций, проявляющийся в виде остановки кровотечения.
• Фибробронхоскопия - это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых гортани и трахеобронхиального дерева при помощи специального прибора (управляемый, изгибающийся зонд с основой из оптоволокна, с каналом для аспирации/манипуляции и осветительной системой, передающий изображение через светооптическую систему), также позволяющий выполнить ряд лечебных мероприятий.
• Обструкция – полная обтурация (закрытие) естественного просвета.

Код по МКБ - 10

• Кровотечение из дыхательных путей (R04):
• R04.2 – Кровохарканье;
• R04.8 – Кровотечение из других отделов дыхательных путей

(Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26);

• R04.9 – Кровотечение из дыхательных путей неуточненное.

Классификация

По степени кровопотери:

• - Легкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь крови ярко-красного цвета в мокроте;
• - Тяжелое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 часа).

Классификация легочных кровотечений, учитывающая реакцию организма на нее (В.И. Стручкова, Л.М. Недведцкая, О.А. Долина, Ю.Б. Бирюкова, 1985).

- I степень кровотечения – кровопотеря до 300 мл/сут (крови с кашлем в сутки):

1) однократное (скрытое, явное)

2) многократное (скрытое, явное)

- II степень кровотечения - кровопотеря до 700 мл/сут:

1) однократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;

2) многократное кровотечение:

а) с падением АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;

• III степень кровотечения - кровопотеря свыше 700 мл/сут:

1) массивное легочное кровотечение – учитывается однократность и многократность повторения эпизодов выделения крови, изменение артериального давления, лейкоцитарной формулы крови.

2) молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом – обильное (более 500 мл),

Этиология

Причиной развития лёгочного кровотечения может быть около пятидесяти различных заболеваний и синдромов. Условно их принято разделять на:

инфекционные (туберкулез, инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена), пневмония, грибковое поражение, паразитарные инфекции, бронхит (атрофический), нагноившаяся булла легкого, бронхолитиаз, бронхоэктазы)

ятрогенные (бронхоскопия, чрезбронхиальная (чрезтрахеальная) бронхоскопия, пункция (дренирование) плевральной полости, катетеризация подключичной вены, катетеризация легочной артерии, послеоперационный период)

травматические (ранение легкого, ушиб легкого, разрыв бронха, респираторно-артериальная (венозная) фистула, аспирация инородного тела)

другие причины (лимфоангиолейомиоматоз, эндометриоз, пневмокониоз, бронхиолит, идиопатическое кровохарканье)

васкулиты (гранулематоз Вегенера, болезнь Бекета)

сосудистые (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, артериовенозная мальформация, левожелудочковая недостаточность, аневризма легочной артерии (вены), аневризма аорты, секвестрация легкого, врожденная патология сосудов легкого, первичная легочная гипертензия, гипертоническая болезнь)

опухолевые (злокачественные опухоли легкого, доброкачественные опухоли бронхов, метастазы в легкие, саркома легкого)

коагулопатии (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов, ДВС-синдром)

Патогенез

- механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения);

- патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолевых и инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах);

- нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных заболеваниях), когда развиваются диапедезные кровотечения.

Легочные кровотечения являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего

воспалительных, заболеваний органов дыхания. При этом летальные исходы при массивном легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией.

В связи с этим в первые часы начавшегося ЛК не столь важно, что стало его причиной. Необходим универсальный "синдромный" подход к самому факту начавшегося кровотечения 

Клиническая картина

Чаще всего патологический процесс имеет следующие проявления:

• Кашель. Он возникает потому, что кровь раздражает слизистую оболочку бронхов. Если кровопотери не много, то кашель вначале непродуктивный, а затем с мокротой и прожилками крови, постепенно мокрота полностью становится кровавой.  
• Наружное кровотечение. Поскольку легкие сообщаются с внешней средой, кровоизлияние в их паренхиму расценивается как наружное. Кровь при этом всегда выходит через нос или рот на поверхность. Кровь может выходить плевками при небольшом кровотечении или струей при более массивной кровопотери. Отделяемое пенистое, поскольку кровь смешивается с воздухом.  
• Одышка. Пациент начинает дышать поверхностно и часто, поскольку часть воздухоносных путей содержат кровь, которая мешает прохождению воздуха. При массивном кровотечении возможно удушье.  
• Общие признаки кровопотери. К ним относятся слабость, тахикардия, гипотензия, мелькание мушек перед глазами, похолодание конечностей, бледность кожных покровов.

Проблемы пациента

Настоящие:

• Кашель, одышка, снижение работоспособности;
• Чувство страха, бесспокойства

Потенциальные:

• Асфиксия
• Аспирационная пневмония
• Диссеминация или обострение воспалительного процесса.

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Главной жалобой всех пациентов с синдромом ЛК является кашель с примесью крови в отделяемой мокроте. При этом объем может быть различным от единичных прожилок до отделения алой крови «полным ртом» с пенистым секретом. Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует отделению крови. Возможны жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной клетке, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха», чувство тревоги и страха, слабость, головокружение.

Физикальное обследование

• Оценить параметры гемодинамики (цвет кожи, частота пульса, уровень артериального давления), степень выраженности дыхательной недостаточности (пульсоксиметрия), провести аускультацию легких и сердца;
• В случае наличия признаков нестабильной гемодинамики или тяжелых дыхательных расстройств, влажных крупнопузырчатых билатеральных дистантных хрипов (симптомов, которые могут сопровождать жизнеугрожающие легочные кровотечения), необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации. 

Диагностика

Инструментальная диагностика

Выполнение обзорной рентгенографии легких

• По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину лк в 35%. Преимуществом рентгенографии является возможность ее выполнения непосредственно у постели пациента в палате реанимации, что особенно важно при жизнеугрожающих лёгочных кровотечениях

Выполнение электрокардиограммы.

Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии легких с внутривенным болюсным контрастированием 

• Диагностическая значимость скт значительно выше обзорной рентгенографии, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. Скт с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга.

Выполнение фибробронхоскопии

• В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным скт, необходимость выполнения фбс с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины лк является спорной и не превышает 50%. За исключением жизнеугрожающих состояний СКТ всегда должна предшествовать бронхоскопии 

Неотложная помощь

• Создайте условия для свободного дыхания больного (расстегните одежду, удалите зубные протезы). Уложите больного на спину, приподнимите головной конец. При массивном кровотечении или потере сознания – устойчивое положение на боку.
• Не разрешайте больному вставать. Постарайтесь успокоить больного. Не давайте больному есть и пить. Найдите лекарственные средства, которые больной принимает, и покажите их бригаде скорой медицинской помощи. Не оставляйте больного без присмотра.
• При опросе необходимо уточнить длительность кровохарканья, его кратность, объем отделяемого, характер мокроты, условия возникновения кровохарканья. Наличие болевых или иных ощущений в грудной клетке, их локализация и характер. Наличие общих симптомов заболевания (лихорадка, потливость, тахикардия, слабость, одышка и др.) Были ли ранее эпизоды кровохарканья, как давно и как часто они возникали. Чем они были вызваны и чем их купировали. Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, болезней органов дыхания, туберкулеза, опухолей и др.) Не было ли недавно оперативных вмешательств на органах грудной клетки, в том числе диагностических. Курит ли больной, если да, то длительность и интенсивность курения.

Неотложная помощь

При легком кровотечении проводят симптоматическую терапию.

− Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций.

− При сохраненном сознании больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию и транспортировку больного с опущенным головным концом.

− Обеспечить санацию дыхательных путей.

− Обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин) через носовые канюли или лицевую маску.

− Установить катетер в периферическую или центральную вену (при массивной кровопотере) и переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (1000 – 3000 мл в зависимости от объема кровопотери): 0,9% р-р натрия хлорида, полиглюкин и пр.

− При эмоциональном возбуждении - бензодиазепины.

− При любой степени легочного кровотечения пациентам показана доставка в стационар для установления причины, назначения лечения и определения дальнейшей тактики ведения.

− Больные с легочным кровотечением 1 и 2 степеней доставляются в стационар с отделением торакальной хирургии и отделением реанимации и интенсивной терапии. Легочное кровотечение 3 степени подлежит немедленной госпитализации в отделение реанимации с экстренной интубацией и переводом на ИВЛ. Транспортировка больного производится лежа на носилках с приподнятым ножным концом.

Натрия хлорид

Показания

Плазмоизотоническое замещение жидкости, гипохлоремический алкалоз, гипонатриемия с обезвоживанием, интоксикации, растворение и разведение вводимых парентерально лекарственных препаратов (в качестве базового раствора).

Противопоказания

Гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия; внеклеточная гипергидратация; внутриклеточная дегидратация; циркуляторные нарушения, связанные с опасностью развития отека головного мозга и легких; отек головного мозга; отек легких; декомпенсированная сердечная недостаточность: состояния, которые могут вызвать задержку натрия, гиперволемию и отек (центральный и периферический), такие как: первичный альдостеронизм и вторичный альдостеронизм, обусловленный, например, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, болезнью печени (включая цирроз), болезнью почек (включая стеноз артерий и нефросклероз), преэклампсией; сопутствующее назначение глюкокортикостероидов в больших дозах; противопоказания к добавляемым в раствор препаратам.

С осторожностью

Хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность (олиго-, анурия), ацидоз, артериальная гипертензия, периферические отеки, токсикоз беременных.

Побочные действия

При правильном применении нежелательные эффекты маловероятны.

Нежелательные реакции, зафиксированные за время постмаркетингового применения, сгруппированы по системам и органам в соответствии со словарем MedDRA и приведены ниже в порядке убывания их тяжести, без указания частоты встречаемости.

Со стороны системы кровообращения: ацидоз, гипергидратация, гипокалиемия.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности или инфузионные реакции, в том числе гипотензия, пирексия, тремор, озноб, крапивница, сыпь, зуд.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: реакции в месте введения, такие как эритема, кровоизлияние/гематома, ощущение жжения, крапивница в месте введения, тромбоз или флебит в месте введения.

Прочие: лихорадка, инфекции в месте введения (при нарушении правил антисептики).

При применении препарата в качестве базового раствора (растворителя) для других препаратов вероятность побочных эффектов определяется свойствами этих препаратов. В этом случае при появлении побочных реакций следует приостановить введение раствора, оценить состояние пациента, принять адекватные меры и сохранить оставшийся раствор для анализа, если это необходимо.

Диазепам

Применение

В качестве седативного, анксиолитического и снотворного средства.

Побочные действия

Со стороны нервной системы и органов чувств: вялость, сонливость, повышенная утомляемость; атаксия, притупление эмоций, нечеткость зрения, диплопия, нистагм, тремор, снижение быстроты реакций и концентрации внимания, ухудшение кратковременной памяти, дизартрия, смазанная речь; спутанность сознания, депрессия, обморок, головная боль, головокружение; парадоксальные реакции (острое возбуждение, тревога, галлюцинации, кошмарные сновидения, приступы ярости, неадекватное поведение); антероградная амнезия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, нейтропения.

Со стороны органов ЖКТ: нарушение слюноотделения (сухость во рту или гиперсаливация), тошнота, запор.

Прочие: аллергические реакции (крапивница, сыпь), недержание мочи, задержка мочеиспускания, изменение либидо, повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, желтуха.

При парентеральном введении: реакции в месте введения (тромбоз, флебит, формирование инфильтратов); при быстром в/в введении — гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс, нарушение функции внешнего дыхания, икота.

Возможно развитие привыкания, лекарственной зависимости, синдрома отмены, синдрома последействия (мышечная слабость, снижение работоспособности), rebound-синдрома (см. «Меры предосторожности»).

Передозировка

Симптомы: угнетение ЦНС различной степени выраженности (от сонливости до комы): выраженная сонливость, вялость, слабость, снижение мышечного тонуса, атаксия, длительная спутанность сознания, угнетение рефлексов, кома; возможны также гипотензия, угнетение дыхания. Лечение: индукция рвоты и назначение активированного угля (если пациент в сознании), промывание желудка через зонд (если пациент без сознания), симптоматическая терапия, мониторинг жизненно важных функций, в/в введение жидкостей (для усиления диуреза), при необходимости ИВЛ. При развитии возбуждения не следует применять барбитураты. В качестве специфического антидота используют антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (в условиях стационара). Гемодиализ малоэффективен.

Прогноз

• Прогноз данной патологии зависит от объема кровопотери, состояния пациента и своевременности оказания медицинской помощи. При небольшом кровотечении и удовлетворительном состоянии прогноз благоприятный. В том случае, если пациент потерял много крови и его состояние нестабильное прогноз сомнительный.

Ситуационная задача

• Пациент Т. 52 лет, в состоянии алкогольного опьянения во время рвоты почувствовал резкую боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе, чувство удушья, кашель с кровью. Доставлен через 2 часа машиной «скорой помощи». Состояние тяжелое: одышка, тахикардия; АД 100/60 мм рт ст. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, дыхание по левым легочным полям резко ослаблено, при перкуссии: притопленно- тимпанит. Язык сухой. Изо рта запах алкоголя. Живот умерено равномерно вздут, болезнен при пальпации в эпигастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины – сомнительные. В анализе крови лейкоциты 9,8 х 109/л, гемоглобин – 112 г/л

Ответ

• Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода (синдром Бурхаве). Левосторонний гемопневмоторакс. Алкогольное опьянение.
• Хирургическое вмешательство – экстренное проведение операции

Спасибо за внимание!