бронхиальная астма. 1_1_БА. Лекции Бронхиальная астма
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Бронхиальная астма Кафедра пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета Основные темы лекции Бронхиальная астма Определение История изучения Эпидемиология Этиология Патогенез Клиническая картина Диагностика Классификация Бронхиальная астма Определение* Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты), сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и параксизмами полностью или частично обратимой обструкции бронхов, клинически проявляющейся приступами удушья или дыхательного дискомфорта в виде свистящего дыхания, одышки, чувства заложенности в груди и/или приступообразного кашля, особенно по ночам или ранним утром Бронхиальная астма Этиология* Бронхиальная астма – полиэтиологическое заболевание Различают 3 группы факторов риска, способствующих развитию заболевания Предрасполагающие (внутренние) факторы – обусловливают повышенную склонность пациента к возникновению болезни Причинные факторы – непосредственно вызывающие развитие бронхиальной астмы (БА) Факторы, повышающие риск развития БА - на фоне воздействия причинных факторов Бронхиальная астма (БА) Этиология* Причинные факторы • Аллергены помещений (домашняя пыль, аллергены животных, грибы, плесень) • Аллергены окружающей среды (пыльца растений) • Профессиональные факторы • Пищевые факторы и лекарства Факторы, повышающие риск развития БА • Респираторные инфекции • Воздушные поллютанты • Курение (активное и пассивное) • Детский возраст • Пищивые продукты и консерванты Предрасполагающие факторы • Генетическая предрасположенность • Атопия • Гиперреактивность • Ожирение • Пол • Раса Факторы, вызывающие обострение БА (триггеры)* У каждого индивидуума, в каждое конкретное время триггерами могут быть разные факторы Аллергены Поллютанты Инфекция Гипервентиляция Метеорологические факторы Диоксид серы Пищевые продукты, консерванты, лекарства Стресс Факторы, вызывающие обострение БА (триггеры)* Аллергены Аллергены внешние и аллергены помещений Поллютанты Загрязнение воздуха Аэрополютанты Древесный уголь Домашние аэрозоли (духи) Полироли Масло для приготовления пищи Выхлопные газы Инфекция Респираторная инфекция Физическая нагрузка и Гипервентиляция Факторы, вызывающие обострение БА (триггеры)* Метеорологические факторы Изменение погоды Низкие температуры Высока влажность Грозы Диоксид серы Пищевые продукты, консерванты, лекарства Пищевые консерванты, Na глютамит, Пищевые красители НПВП (возникающая непереносимость сохраняется на протяжении всей жизни) Бета-блокаторы, R-контрасные вещества Стресс Эмоциональные нагрузки (смех, плач, ярость, страх, паника) Патогенез воспаления и бронхиальной обструкции* В результате воспаления возникают 4 формы обструкции Обратимые: 1.Острая (бронхоспазм) 2.Подострая (отёк стенки бронха) 3.Хроническая (гипер- и дискрения) Необратимая: 4.Ремоделирование стенки бронхов Патогенез воспаления и бронхиальной обструкции Патогенез БА Клетки воспаления* В воспалительном процессе участвуют многие клетки воспаления Тучные клетки (ТК) Активированные ТК высвобождаются медиаторы, вызывающие бронхоспазм Гистамин, лейкотриены, простагландин D 2 Эозинофилы (Э) Количество Э повышено в дыхательных путях Э выделяют белки, повреждающие эпителий бронхов Э участвуют в ремоделировании дыхательных путей Макрофаги (М) Количество М в дыхательных путях повышено Активированные М выделяют медиаторы воспаления и цитокины Патогенез БА Клетки воспаления* В воспалительном процессе участвуют многие клетки воспаления Т-лимфоциты (Т-л) Количество Т-л в дыхательных путях повышено Т-л высвобождают специфические цитокины ИЛ-4, 5, 6 В-лимфоциты (В-л) Т-л стимулируют В-л В-л вырабатывают специфические антитела - Ig E Нейтрофилы (Н) Количество Н в дыхательных путях повышено Роль Н в патогенезе не выяснена Патогенез воспаления и бронхиальной обструкции* Основные симптомы Бронхиальной астмы* 1. Эпизодическая одышка (удушье) 2. Свистящие хрипы в грудной клетке 3. Приступообразный кашель 4. Выделение мокроты (скудное) 5. Чувство сдавления в грудной клетке 6. Ночные пробуждения из-за симптомов 7. Ограничение физической активности Механизм экспираторной одышки* Раннее экспираторное закрытие (коллапс) мелких бронхов при увеличении внутрилёгочного давления (рис. слева) Спадение стенок бронхов при сужении бронхов и увеличении линейной скорости выдоха (феномен Бернулли) Бронхиальная астма Клиника* Нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика Зуд под подбородком Чувство дискомфорта между лопатками Необъяснимый страх Чихание и др. Важный клинический маркер БА (обратимость) Исчезновение симптомов спонтанно Исчезновение симптомов после бронходилататоров и противовоспалительных средств Бронхиальная астма Клиника* Анамнез Следует оценить факторы, провоцирующие обострения Объяснить сезонную вариабельность симптомов Наличие атопических заболеваний у больного и его родственников Бронхиальная астма Клиника* Объективные данные Осмотр Положение вынужденное - ортопноэ Грудная клетка «бочкообразная» Участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса Межрёберные промежутки расширены , горизонтальны Продолжительный выдох, слышны свистящие сухие хрипы Центральный цианоз Бронхиальная астма Клиника* Объективные данные Пальпация Регидность грудной клетки Голосовое дрожание – ослаблено с обеих сторон Перкуторно Границы лёгких увеличены вверх (высота верхушех) Поля Кренига расширены Нижние границы лёгких опущены с обеих сторон Экскурсия лёгких уменьшена до 1-2 см Перкуторный цвук – коробочный с обеих сторон Бронхиальная астма Клиника Объективные данные Аускультация Ослаблено везикулярное дыхание с обеих сторон Сухие свистящие (высокого тембра) хрипы с обеих сторон 1- Отёк слизистой оболочки 2-вязкая мокрота 3-бронхоспазм Бронхиальная астма Функция внешнего дыхания* Спирометрия Снижение значений ОФВ 1 Увеличении ОФВ 1 после пробы с броходилятаторами более чем на 15 %, от начального Уменьшение ФЖЕЛ Уменьшение ОФВ 1 / ФЖЕЛ (Тест Тиффно) (В норме>80%) Бронхиальная астма Функция внешнего дыхания* Пикфлоуметрия Снижение ПСВ (пиковой скорости выдоха) Увеличение суточной вариабельности ПСВ Диагноз БА вероятен Амплитуда колебаний ПСВ утро-вечер >20% у больных, получающих бронхолитики >10% - не получающих Увеличение ПСВ >15% после ингаляции бета2-агонистами Уменьшение ПСВ >15% после бега или физич. нагрузки Бронхиальная астма Дополнительные методы* Исследование мокроты Мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха) Бронхиальная астма Дополнительные методы* Исследование крови Эозинофилия в крови ( > 4%) Рентгенография лёгких Нормальная картина или признаки гиперинфляции (перерастяжения) лёгких У детей младшего возраста Осциллометрия Плетизмография (младше 18 месяцев) Бронхиальная астма Дополнительные методы* Определение аллергического статуса Помогает определить факторы риска или триггеры Помогает ограничить контакт с ними Используются тесты Кожные пробы Апликационные, скарификационные, внутрикожные Назальные пробы Конъюктивальные пробы Ингаляционные пробы Определение общего и специфического IgE Бронхиальная астма Особенности у детей* Свистящие хрипы часто не связаны с БА (до 3-х лет) Повторяющийся ночной кашель у детей Спирометрические тесты возможны только с 5 лет У детей до 5 лет необходимо учитывать семейный анамнез БА или экземы Наиболее надёжный путь постановки диагноза – пробный курс лечения У части детей симптомы БА провоцируются только физической нагрузкой – нагрузочный тест – 6 мин бега – измеряют ОФВ 1 - (> 15%) Бронхиальная астма Классификация* БА классифицируют по степени тяжести, это определяет тактику ведения больных При оценке тяжести заболевания учитывают количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки количество дневных симптомов в неделю, день выраженность нарушений физической активности и сна лучшие показатели ОФВ 1 и ПСВ за сутки суточные колебания ОФВ 1 и ПСВ Бронхиальная астма Классификация* Ступень 1. Интермиттирующая астма Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю) Короткие обострения Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц) ОФВ 1 или ПСВ более 80 % от нормы Разброс ПСВ менее 20 % Бронхиальная астма Классификация* Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц ОФВ 1 или ПСВ более 80 % от нормы Разброс ПСВ 20—30 % Бронхиальная астма Классификация* Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести Приступы астмы возникают практически ежедневно Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю) ОФВ 1 или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины Разброс ПСВ более 30 % Бронхиальная астма Классификация* Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма Приступы болезни возникают ежедневно Ночные приступы астмы случаются очень часто Ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ составляют около 60 % от нормы Разброс ПСВ более 30 % Бронхиальная астма Клинико-патогенетические варианты и особые формы* «Аспириновая астма» Астма физического усилия Инфекционно-зависимая БА Холинергический вариант БА Аутоиммунная БА Профессиональная БА «Кашлевая» форма Рефлюкс-индуцированная астма Психогенная БА Стероидозависимая Экзаменационные вопросы, отраженные в материале лекции Бронхиальная астма. Симптоматология, этапы диагностики. Исследование мокроты. Диагностическое значение Исследование ФВД |