лекция №1 Методы исследования гинекологических больных. Лекция 1 Тема Методы исследования гинекологических больных. Актуальность темы
 Скачать 32.7 Kb.
|
|
МДК 02.01.04 СУ при заболеваниях и состояниях в акушерстве и гинекологии - Все задания выполнять в тетради для теоретических занятий письменно, фотографировать, архивировать и отсылать на эл.адрес mila.smirnova.1951@inbox.ru - По окончанию дистанционного обучения необходимо будет предоставить преподавателю оригинал Вашей тетради (для сверки с фотоотчетами) и его ксерокопию (для архива колледжа). Лекция №1 Тема: «Методы исследования гинекологических больных». Актуальность темы: Обследование гинекологических больных проводят по определенной схеме. Правильное диагностирование гинекологических заболеваний обеспечивают при условии исследования всего организма женщины, в его состав входят сбор анамнеза, объективное (общее и специальное) обследование, дополнительные методы обследования. Медицинская сестра, работающая в подразделениях акушерско- гинекологического профиля должна владеть техникой взятия мазков, знать инструментальные методы диагностики, помогать врачу во время их проведения, должна быть знакома с методами функциональной диагностики и другими дополнительными методами исследования. Учебные цели. Знать: знать схему обследования гинекологической больной. знать основные и дополнительные методы диагностики в гинекологии. План лекции. Схема обследования гинекологической больной. Сбор анамнеза. Жалобы гинекологических больных. Объективное исследование: специальное гинекологическое; дополнительные методы исследования. Современные методы диагностики в гинекологии. Содержание лекционного материала: Гинекология изучает физиологию женской половой системы, процессы возникновения, диагностики, течения, лечения и профилактики заболеваний женской половой сферы. Учитывая тесную взаимосвязь половой функции с другими функциями организма женщины, гинекология тесно связана с другими медицинскими дисциплинами, так как изменения в женской половой сфере нередко приводят к возникновению других заболеваний и, в свою очередь, экстрагенитальные заболевания нарушают не только репродуктивную функцию, но и вызывают ряд патологических изменений в женских половых органах. Поэтому необходимо знать причины возникновения тех или иных заболеваний и изменений в женской половой сфере и методы их устранения. Для этого изучают методы исследования гинекологических больных, течение заболеваний, основные направления их терапии, а также предупреждения их возникновения. Общие методы исследования. Сбор анамнеза. Обследование гинекологической больной, как и других пациентов, проводится по определенной схеме. Собирается анамнез, который включает: паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни. Затем проводится объективное исследование и дополнительные методы диагностики. Сбор анамнеза начинают с выяснения жалоб больной, сведений об условиях труда, могущих влиять на состояние здоровья, о перенесенных заболеваниях, о развитии данного заболевания, методах его лечения и эффективности этого лечения. Из жалоб больного особое внимание уделяется наличию болей, белей, кровотечения, бесплодия, а также изменений функций смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки). Частой причиной болей являются различные механические раздражения тканей, спастические сокращения, сдавления нервных окончаний какими-либо новообразованиями или инфильтратами. Обязательно нужно уточнить характер, в акушерстве и гинекологии интенсивность и локализацию болей, их иррадиацию (распространение). По характеру боли могут быть схваткообразные, колющие, ноющие, режущие, стреляющие, тянущие. Интенсивность болевых ощущений может быть различной, как и продолжительность их. Локализация болей может быть внизу живота, в левой или правой подвздошной области, крестце или в области наружных половых органов. Боли могут быть «разлитыми» по всему животу. Чаще всего иррадиация болей при заболеваниях женской половой сферы бывает в крестец, поясницу, бедро, подключичную область. Наследственность позволяет получить данные о семейных заболеваниях, а, следовательно, о предрасположенности к ним. Нужно обращать особенное внимание на эндокринные (сахарный диабет!), психические заболевания, болезни крови, новообразования, алкоголизм, наркозависимость. Больной необходимо объяснить, что отягощенная наследственность при определенных условиях может усугубить состояние. Немаловажное влияние на развитие болезни имеют бытовые условия. Они оказывают воздействие на формирование женского организма, менструальную и детородную функции. Чрезмерно тяжелые физические и психические нагрузки, наличие вредных факторов (химическая, радиоактивная вредность, вибрация, температурные факторы и пр.) могут привести к ухудшению течения заболевания. Перенесенные заболевания в детском возрасте и периоде полового созревания влияют на становление менструальной функции, приводят к задержке физического и полового развития, к бесплодию. Перенесенная ранее операция, особенно на органах брюшной полости, может в дальнейшем привести к возникновению спаечного процесса в брюшной полости, воспалению придатков матки, внематочной беременности и другой патологии. Тщательно выясняется у больной наличие аллергических заболеваний и состояний, а также сведения о перенесенных гемотрансфузиях и возможных осложнениях после них. Особенно тщательно собирается анамнез по менструальной функции женщины. О своевременном становлении менструальной функции свидетельствует возраст наступления менархе (первой менструации). Для разных географических поясов этот возраст различен. Так, для южного региона он составляет 12-13 лет, но не позднее 17 лет для северного региона. Регулярными месячные становятся через 5—6 месяцев, и если этот период затягивается, это свидетельствует о нарушении становления менструальной функции. Менструальная функция характеризуется регулярностью, продолжительностью, количеством теряемой при этом крови и болезненностью. Обычно менструации приходят через 21—35 дней, наиболее часто встречающимся является 28-дневный менструальный цикл. Менструальным циклом называется продолжительность времени от 1 -го дня одной менструации до 1-го дня последующей менструации. Менструации продолжаются от 3 до 7 дней и в норме сопровождаются легкими болевыми ощущениями в низу живота и в области крестца (эти боли не ухудшают общего состояния женщины). Количество теряемой крови за дни менструации не должно превышать 150—200 мл. Необходимо выяснить, оставался ли тип менструального цикла в течение жизни постоянным или изменялся после начала половой жизни, родов, абортов, заболеваний. Следует выяснить, не сопровождается ли менструация нагрубанием молочных желез, их болезненностью, выделениями из сосков. Если менструальный цикл менял свой характер, нужно уточнить формы этих изменений. У больной в период менопаузы необходимо выяснить возраст, в котором месячные прекратились, как протекал переходный период, не было ли кровотечений. Обычно возраст наступления менопаузы — 45—50 лет. В конце проведенного опроса уточняется дата последней менструации. Секреторная функция. При нормальном состоянии половой системы количество выделений из половых путей незначительно, они не имеют неприятного запаха, прозрачны, не раздражают окружающие ткани. Иногда бели приобретают обильный характер, неприятный запах, появляется зуд в области наружных половых органов; они могут иметь гнилостный вид. Появление белей свидетельствует о наличии воспалительного процесса в наружных или внутренних половых органах. Половая функция определяется временем наступления первой беременности после начала регулярной половой жизни без применения контрацептивов. Если при этих условиях беременность не наступает в течение 1 года, говорят о первичном бесплодии. Детородная функция. При опросе необходимо выяснить,сколько у больной было беременностей и из них родов, абортов, самоабортов, внематочных беременностей. Немаловажно уточнить, были ли роды срочными, преждевременными или запоздалыми и как они протекали. Если беременность закончилась абортом или самоабортом, нужно уточнить, как протекали эти процессы, было ли выскабливание полости матки, не осложнилось ли оно воспалительным процессом (температура, кровотечение и пр.). Разрыв в беременности более одного года без применения контрацептивов свидетельствует о вторичном бесплодии. О состоянии мочевого пузыря, прямой кишки и других органов, расположенных по соседству с половыми органами, судят по их функции. Иногда это могут быть и самостоятельные заболевания этих органов, и тогда для уточнения существуют специальные методы исследования этих органов. При сборе анамнеза следует особое внимание уделить перенесенным ранее гинекологическим заболеваниям, их характеру, течению, методам лечения и их эффективности. Опрашивая больную о данном гинекологическом заболевании, необходимо уточнить время его возникновения, причины (перенесенное вмешательство, переохлаждение, oпeрация и т.д.), характер развития, применяемые ранее методики диагностики, лечения и эффект от них. Тщательно собранный анамнез уже до объективного обследования дает возможность получить представление о характере заболевания, а зачастую позволяет поставить предположительный диагноз. Однако окончательный диагноз может быть установлен только после объективного исследования больной и результатов полученных анализов. Методы объективного исследования Общее объективное исследование начинают с общего осмотра, обращая внимание на цвет кожи и слизистых, наличие отеков, новообразований, избыточный вес, оволосение в нетипичных местах, состояние молочных желез и патологические процессы в них (выделения из сосков, уплотнения и пр.). Ощупываются доступные лимфатические узлы (паховые, подмышечные). Пальпируется живот, при этом обращают внимание на его форму, наличие рубцов, послеоперационных швов, состояние брюшной стенки. Гинекологическое исследование — это исследования половой системы женщины. Они включают в себя основные методы, применяемые в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяются по показаниям, для уточнения диагноза. К основным методам исследования относятся: 1. Осмотр наружных половых органов. 2. Осмотр при помощи зеркал. 3. Влагалищное исследование. Осмотр наружных половых органов проводится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. При осмотре обращают внимание на характер и степень оволосения на лобке и животе, развитие малых и больших половых губ. При осмотре устанавливают тип роста волос (по женскому, мужскому или интерсексуальному типу), а также степень развития наружных половых органов (гипоплазия половых органов, зияние половой щели), наличие патологических процессов (гиперемия, отечность, новообразования, состояние вульвы, наличие девственной плевы, белей). Наличие или отсутствие этих изменений могут способствовать постановке диагноза. Методика внутреннего исследования и взятия мазков Необходимо уметь: провести исследование с помощью зеркал и двуручное исследование, оценив при этом — состояние влагалища (емкость, длину, растяжимость, характер слизистой оболочки и выделений); — состояние влагалищной части шейки матки (длина, наличие повреждений на ней); — состояние тела матки, ее форма, величина, консистенция, болезненность, подвижность; — состояние придатков матки (величина, форма, консистенция, подвижность); — состояние таза (наличие экзостозов, мыс, седалищные кости, крестцовая впадина); — взять мазки на степень чистоты влагалища и оформить направление в лабораторию. Оснащение: Кресло, перчатки, дезраствор, зеркало Куско, анатомический пинцет предметное стекло, направление в лабораторию, шарики, ложечка Фолькмана. Методика выполнения: 1.Объяснить больной цель и значение влагалищного исследования. 2.Сообщить о необходимости опорожнения мочевого пузыря, 3.Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. 4.Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным. 5.Подготовить к осмотру наружные половые органы, смазав их и внутреннюю поверхность бедер дезраствором. 6.Вымыть руки и надеть перчатки. 7.I и II пальцами левой руки развести большие и малые половые губы. 8.Правой рукой ввести во влагалище зеркало Куско вначале в продольном направлении, затем перевести его в поперечно положение и затем раскрыть, не дойдя до шейки матки. 9.Продвинуть в раскрытом виде зеркало к сводам так, чтобы видна была шейка матки, и закрепить его. 10.Осмотреть шейку матки. 11.При необходимости ввести во влагалище анатомический пинцет или ложечку и взять, осторожно мазок из заднего свода влагалища. 12.Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем, не раздавливая. 13.Если во влагалище имеются обильные бели, для лучшей видимости протереть шариком на пинцете или корнцанге шейку матки. 14.Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его. 15.Поместить зеркало в 3%-ный раствор хлорамина на 1 час. 16.Продолжая разводить с помощью левой руки вход во влагалище, правой рукой (средним и указательным пальцами) войти во влагалище (большой палец обращен к лонному сочленению), а безымянный и мизинец прижаты к ладони, тыльная сторона руки упирается в промежность. 17.Введенными во влагалище пальцами правой руки исследовать состояние влагалища, сводов, а затем, подведя их под матку, исследовать матку с помощью надавливания левой руки, находящейся на животе (пальцы левой и правой руки должны быть обращены навстречу друг другу). 18.Обследовав матку (величину, плотность, подвижность и наличие болезненности), пальцы рук переводятся от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность). 19.Пропальпировать с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзастазов). 20.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие имеющихся выделений и их характер (количество, цвет, запах, наличие кровянистых выделений). 21.Снять перчатки, вымыть руки. 22.Оформить направление в лабораторию. Степени чистоты влагалища: ► I степень чистоты — в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные палочки, реакция кислая; ► II степень чистоты — влагалищных палочек мало, эпителиальные клетки, единичные кокки, лейкоциты, реакция кислая; ► III степень чистоты — влагалищные палочки или отсутствуют, или единичные, преимущественно другие виды бактерий, очень много лейкоцитов, реакция слабо - щелочная; ► IV степень чистоты — влагалищных палочек нет, много патогенных микробов (трихомонады, хламидии, гонококки и др.), очень много лейкоцитов, реакция щелочная. При I и II степенях чистоты влагалища (нормальная флора) разрешаются внутриматочные вмешательства, при III и IV степенях они противопоказаны, и необходимо вначале провести санацию влагалища.Если по каким-либо причинам провести влагалищное исследование не удается (у девушек), то исследование проводится ректально (через прямую кишку) или ректовагинально, если это позволяют условия (нарушена девственная плева). Предварительно необходимо поставить очистительную клизму. Дополнительные методы исследования С целью уточнения диагноза приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Цитологическое исследование. С целью выявления атипических клеток с поверхности шейки матки путем взятия отпечатков берут мазок. Для этого к шейке матки прикладывается пинцетом предметное стекло. Из цервикального канала материал берется ложечкой Фолькмана или пинцетом и наносится тонким слоем на предметное стекло (не раздавливая клеток). Стекло высушивают и смотрят под микроскопом. Колькоскопия. С помощью кольпоскопии также можно выявить ранние формы рака, установить характер клеток при эрозивном повреждении шейки матки, обнаружить патологические изменения во влагалище. Для этого пользуются кольпоскопом, введенным во влагалище. Кольпоскопы различны по своей конструкции и дают увеличение во много раз (от 10 до 30). Зондирование матки. С целью определения длиныматки и наличия изменений в ее полости в матку вводят маточный зонд. Он вводится в асептических условиях, после обработки наружных половых органов, промежности и внутренней поверхности бедер и введения зеркала во влагалище. После этого влагалище и шейка матки обрабатываются спиртом и йодом и в полость матки вводится зонд. Методы функциональной диагностики. Чтобы выявить отклонения в работе яичников, проводятся исследования по тестам функциональной диагностики. К ним относятся: 1) измерение ректальной (базальной) температуры; 2) симптом «зрачка»; 3) симптом «папоротника»; 4) цитология влагалищного мазка; 5) биопсия эндометрия; 6) исследование половых гормонов в плазме, крови или моче; 7) гормональные пробы. Ректальную температуру измеряют в прямой, кишке утром, в полном покое, после сна. При нормальном овуляторном цикле она имеет двухфазный характер: в фолликулиновой фазе температура колеблется в пределах между 36 и 37 °С. Накануне овуляции температура несколько снижается, а затем вновь повышается и колеблется в пределах между 37—38 °С, снижаясь вновь перед следующими месячными. При отсутствии овуляции температурная кривая будет монотонная, однофазная. Симптом «зрачка» определяют по наличию слизи, продуцируемой шеечным каналом. Наружное отверстие канала на протяжении цикла постепенно расширяется и количество слизи в нем увеличивается. Наибольшее количество слизи скапливается в цервикальном канале в овуляцию и напоминает зрачок. Затем количество слизи вновь уменьшается и к концу лютеиновой фазы наружное отверстие цервикального канала спадается и становится сухим. При отсутствии овуляции симптом «зрачка» или плохо выражен, или отсутствует совсем. Симптом арборизации («папоротника»). Из цервикального канала на протяжении менструального цикла 1 раз в 3 дня берут слизь с помощью пинцета, наносят ее (не раздавливая) на предметное стекло, добавляют каплю изотонического раствора и высушивают. При рассмотрении под микроскопом слизь постепенно, по мере приближения к овуляции, приобретает выраженный рисунок разбросанных листов папоротника. Наиболее всего этот рисунок выражен в овуляцию, а затем он постепенно стирается и накануне очередной менструации исчезает. При отсутствии овуляции этой закономерности не наблюдается. Для изучения цитологии из верхней трети влагалища (из свода) с помощью пинцета или ложечки берут мазок. Наносят тонким слоем на предметное стекло, высушивают, фиксируют спиртом и эфиром и окрашивают. Под влиянием половых гормонов в эпителии происходят изменения. Так, под действием эстрогенов клетки ороговевают тем больше, чем больше эстрогенов, а при малом их количестве клетки слущиваются. По соотношению этих клеток различают четыре типа (реакции) влагалищного мазка:I, И, III и IV. При нормальном менструальном цикле, в зависимости от фазы цикла, различают III и IV типы, которые постепенно заменяют друг друга и свидетельствуют о том, что в фолликулиновую фазу преобладают эстрогены, в овуляцию это и эстрогены, и прогестерон, а в лютеиновую фазу— прогестерон. При нарушении двухфазности цикла этой зависимости нет. Гистологическое исследование эндометрия (соскоб берется в конце II фазы) позволяет судить о готовности эндометрия к отторжению (к менструации) и о насыщенности организма гормонами. О гормональном уровне можно судить по исследованию количества гормонов и их характеру в плазме крови и в суточной моче. При этом в этих субстратах можно определить и гормоны гипоталамуса, гипофиза, коры надпочечников. Биопсия. Гистологическое исследование тканей позволяет судить об их строении, своевременно выявить патологический процесс, развивающийся в шейке матки, влагалище, наружных половых органах, в матке. С этой целью из подозреваемой поверхности с помощью биотома берется кусочек ткани. Это же можно сделать с помощью аспирации шприцем или выскабливая полость матки. Взятый кусочек ткани помещают в 40%-ный раствор формалина или 96%-ный спирт и направляют в лабораторию, где ткань после специальной обработки (замораживание, тонкие срезы и пр.) исследуют под микроскопом. Рентгенологические методы. С целью исследования проходимости маточных труб применяют метод гистеросальпингографии. Для этого, после специальной подготовки, в полость матки шприцем вводится 2—5 мл контрастного вещества (раствор может быть масляным и водным). На шейку матки надеваются пулевые щипцы и делают рентгеновские снимки (сразу же после введения контраста, через 20 минут, через сутки). При хорошей проходимости маточных труб на моментальном снимке видны контуры матки и маточных труб, через 20 минут контраст выходит в брюшную полость через ампулярные отделы маточной трубы, а через сутки он равномерно «размазывается» по брюшной полости. При непроходимых маточных трубах контраст позволяет судить о месте непроходимости или о наличии спаечного процесса. С целью получения более четкого рисунка и определения спаечного процесса применяется пельвиография, когда перед введением контраста в полость матки в брюшную полость вводят углекислый газ или кислород (перед этим не обходимо освободить мочевой пузырь). На фоне газа (пневмоперитонеум) очень четко видно контрастное вещество, которое может заполнять трубы или же быть ограничено наличием спаечного процесса в брюшной полости. С целью проверки проходимости маточных труб существует и более простой по своему осуществлению метод пертурбации. С этой целью в полость матки под давлением с помощью апарата Рива-Роччи нагнетается воздух (не выше 160 мм рт. ст.). При проходимости труб воздух выходит в свободную брюшную полость, что можно прослушать с помощью стетоскопа через переднюю брюшную стенку. Недостатком метода считается невозможность определить локализацию непроходимости маточной трубы. Эндоскопические методы. С помощью эндоскопических методов можно осмотреть исследуемый участок. Для этого применяется аппаратура с оптической системой и освещением. Гистероскопия позволяет обнаружить на слизистой матки патологические изменения в виде опухоли, спаек и т.д. Гистероскоп вводится в матку через шейку матки. Лапароскопия производится путем прокола передней брюшной стенки и осмотра органов с помощью лапароскопа. Таким образом можно провести дифференциальную диагностику опухолей матки, придатков и других внутренних органов. Если лапароскопия невозможна (ожирение и др.) проводят кульдоскопию. Кульдоскоп вводится через влагалище, в задний свод. Кульдоскопия преследует те же цели, что и лапароскопия. Все эти операции проводятся под обезболиванием. Так же, как кульдоскопия, проводится пункция брюшной полости через задний свод. Эту процедуру применяют при подозрении на внематочную беременность, а также при острых воспалительных заболеваниях придатков матки, параметрия с целью обнаружения крови, гнойного или серозного содержимого и введения лекарственных препаратов в брюшную полость. С целью диагностики, а иногда и для лечения применяется метод гидротубации. Этот метод предусматривает введение лекарственных веществ в полость матки и через нее в маточные трубы. Так, для лечения непроходимости или частичной проходимости маточных труб в полость матки и маточные трубы шприцем вводится лекарственная смесь: лидаза, гидрокортизон, антибиотики на физиологическом растворе. Процедуры проводятся через день в межменструальном промежутке. Компьютерная томография помогает получить с помощью рентгеновского излучателя изображение исследуемой области и дает представление об исследуемом органе путем исследования тонких продольных срезов. Основным преимуществом компьютерной томографии является то, что полученные срезы не накладываются друг на друга, изображение дает возможность получить информацию о плотности определенного слоя, что позволяет судить о характере поражения и, следовательно, о виде патологии. Радионуклеидное исследование эндометрия дает ориентировочное представление о степени пролиферативного процесса в эндометрии и локализации патологического процесса при его очаговом характере. Проводится методика при помощи введения в организм изотопа фосфора, который накапливается в активно делящихся клетках тканей опухоли, особенно злокачественных. Медико-генетические исследования позволяют выявить патологию на генном уровне и заранее прогнозировать возможность той или иной врожденной патологии. УЗИ (ультразвуковая диагностика) на данном этапе развития медицины является одним из ведущих методов исследования в гинекологии благодаря высокой эффективности, безвредности и относительной простоте проведения. Метод основан на том, что разные ткани имеют различную эхоплотность и поэтому по-разному поглощают и отражают ультразвуковые волны. При патологическом процессе меняются толщина ткани, ее консистенция и структура. Проводить методику можно трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинально (через влагалище). С помощью этой методики диагностируются различные патологические процессы, имеющиеся в организме больной. Диагностическое выскабливание полости матки. Показанием к диагностическому выскабливанию полости матки чаще всего являются ациклические кровотечения, связанные с различными причинами (нарушение менструального цикла, рак, полипоз, прервавшаяся беременность и т.д.). Для этого после предварительной подготовки (обработка половых органов), введения зеркал, обработки влагалища и шейки матки последняя фиксируется с помощью пулевых щипцов. Кюреткой небольшого размера выскабливается полость матки, соскоб во флаконе со спиртом или формалином направляется на гистологическое исследование с сопровождающим направлением, на котором указаны фамилия, имя, отчество, возраст больной, диагноз и место, откуда взят материал. Медицинская сестра обязана знать ход всех перечисленных процедур и подготовить необходимые инструменты, материал для проводимого исследования, уложить больную на кресло, обработать половые органы, накрыть стерильный столик и проассистировать врачу при проведении процедуры по дополнительному обследованию больной. После этого медсестра оформляет направление в лабораторию, записывает в журнал процедуру, замачивает инструменты в дезрастворе, а затем стерилизует их. При любом осложнении во время проведения процедуры медицинская сестра должна уметь оказать неотложную помощь и выполнять любое распоряжение врача. Рекомендованная литература: Основная: 1) С.Хмиль "Медсестринство в гинекологии". 2) А.М.Громова "Клническое медсестринство в акушерстве и гинекологии". 3) И.К. Славянова «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» Дополнительная: 1 Андросова, Е.Н. Овруцкая, З. Л, Новицкий, С. Н, Марченко, А. М Акушерство и гинекология. Методические рекомендации по выполнению манипуляций. – М.: «АНМИ», 39 ил. 2. Славянова, И. Т. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии [Текст] : Практикум. СПО / И.Т. Славянова - Ростов н/Дону : Феникс, 2016. – 352 с. 3 Крылова, Е. П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии [Текст] : учебник СПО / Е. П.Крылова- Ростов н/Дону : «Феникс», 2015. – 384 с. Электронные источники: Интернет-сайты.Электронное приложение к учебнику «Акушерство. Учебник для акушерских отделений средних пециальных медицинских заведений». под ред. В.Е. Радзинского - М.: ГЭОТАР- Медиа. - 2014. Электронное приложение к учебнику «Женская консультация» под ред. В.Е.Радзинского М.: ГЭОТАР – Медиа – 2015. |