ЛЕКЦИЯ ЗК_Смерть. Лекция Часть Этикоправовые проблемы окончания жизни, связанные с реаниматологией, эйтаназией, паллиативной медициной
 Скачать 36.51 Kb.
|
|
Лекция 4. Часть 2. Этико-правовые проблемы окончания жизни, связанные с реаниматологией, эйтаназией, паллиативной медициной. К настоящему времени Вы заработали баллов: 1 из 2 возможных. План лекции 1. Введение. 2. Виды и критерии смерти. 3. Этические проблемы эвтаназии. 4. Паллиативная медицина. 5. Этические проблемы трансплантологии. Раздел №1. Введение“Человек есть существо умирающее” - это суждение принадлежит к разряду банальных истин. Нет ничего более очевидного, и в то же время, в буквальном смысле, менее очевидного для человека, чем его собственная смерть. Смерть — пространство неизвестного. Велик от Земли до Сатурна предел, Невежество в нем я осилить хотел. Я тайн разгадал в этом мире немало, А смерти загадку, увы, - не сумел. (Ибн-Сина) Проблема смерти - это проблема по существу своему морально- религиозная и медицинская. Религия и мораль - это своеобразная “метафизика” (духовная сторона) смерти; медицина - “физика” (ее материальное воплощение). Факторы, способствующие возникновению этических проблем, связанных с умиранием человека: 1. Прогресс медицинских технологий (развитие реаниматологи и трансплантологии) Успехи практической медицины позволяют вторгаться в процесс умирания и в какой-то степени управлять им Расширяется круг лиц, нуждающихся в значительных затратах со стороны общества 2. Смена ценностей и моральных приоритетов, главная идея которых – «права человека» Раздел 2. Виды и критерии смертиПервоначально медицинская диагностика смерти основывалась на констатации прекращения дыхания и остановки сердцебиения и была непротиворечиво связана с религиозным пониманием сердца и дыхания как основ жизни. Однако в истории человечества накопилось немало примеров, связанных с ошибочной диагностикой смерти. Они отражены в легендах, мифах, сказках. Отчасти с желанием избежать этого связаны траурные ритуалы и обычаи христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти. Поэтому и первые научно обоснованные попытки оживления умерших были связаны с восстановлением дыхательной способности и функции кровообращения. В России первая удачная попытка оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена в 1902 году доктором А.А.Кулябко (Томский университет). В 1913 г. Ф.А.Андреев предложил способ оживления собаки с помощью введения в сонную артерию жидкости Рингерр-Локка с адреналином. Позднее, уже в 30-е годы, этот прием развил Владимир Александрович Неговский за разработку этого метода в 1952 г. Андреев, Неговский и группа их сотрудников стали лауреатами Сталинской премии. В 20-е годы С.С.Брюхоненко был сконструирован первый в мире аппарат для искусственного кровообращения названный им автожектором. В 1961 году В.А.Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште был предложен термин “реаниматология” - наука, изучающая механизмы умирания и оживления организма. Определяющим для становления этой науки, явилось выделение нескольких видов или этапов смерти: КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ – время в течение 5-7 мин после остановки сердца и прекращения дыхания (обратимый этап умирания). При проведении реанимационных мероприятий человека можно вывести из состояния клинической смерти и вернуть к жизни. Согласно философской концепции человек есть существо биосоциальное. Биологическое и социальное - это два класса устойчивых компонентов (подструктур), составляющих структуру человека как целостной системы: человека как природного организма и человека как социального существа. Социальная же часть человека определяется деятельностью головного мозга, клеток его коры и подкорковых центров. Если с помощью реанимационных мероприятий восстановить функции дыхания и кровообращения после указанного времени, наступает необратимая гибель коры больших полушарий головного мозга и утрата социальной составляющей человеческого существа. Это состояние принято называть персистирующее вегетативное состояние - ПВС - Грубое повреждение коры больших полушарий головного мозга, когда все витальные и физиологические функции сохранены, но отсутствует сознание. ПВС может быть вызвано, как экзогенными (внешними) факторами - травмы, болезни. Так и эндогенными (внутренними факторами) - гибель коры в результате кислородного голодания. БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ – (или истинная смерть) необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях. Реанимационные мероприятия остаются безуспешными. Факт наступления биологической смерти устанавливается по совокупности многих признаков. К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом «кошачьего глаза». К поздним признакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение. Однако в наше время встает немаловажный вопрос: В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это “поддержание” оказывается лишь способом продления умирания. Для многих пациентов, не имеющих шансов спасти свою жизнь, интенсивное лечение лишь продолжит страдания. Как известно, многие века смерть человека констатировали только после прекращения сердечной деятельности и дыхания. Однако, в границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание - не есть признаки жизни. Применение методов реанимации позволило выделить новое состояние организма человека - смерть мозга, при котором происходит развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов при работающем сердце. Возникла труднейшая морально-этическая проблема - признать человека мертвым при тотальном некрозе мозга, но при сохраняющейся деятельности сердца или приравнять смерть мозга к смерти человека в целом. Изъятие органов в этом состоянии имеет особое значение для трансплантации, поскольку работающее сердце обеспечивает лучшую их функциональную сохранность. К настоящему времени дискуссия по вопросу терминологии в определении смерти человека закончена. Во всем мире общепринят диагноз “смерть мозга”. Ее морфологической основой являются обширные множественные инфаркты, атрофия мозга, гидроцефалия, воспалительные и дегенеративные процессы. А главной причиной в 50 % случаев является черепно-мозговая травма, Кровоизлияния в мозг, разрывы аневризмы, обширные инфаркты составляют одну третью часть. Остальные случаи смерти мозга наблюдаются при различных заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцесс, энцефалиты, менингиты и другие). СМЕРТЬ МОЗГА - прекращение интегративных функций головного мозга. Это гибель всех отделов головного мозга, включая ствол мозга и первые шейные сегменты спинного мозга. Среди этических проблем, связанных с окончанием жизни большое значение имеет трансплантация органов и тканей. В последнее время в прессе и популярных телевизионных передачах стали появляться сообщения о возможных нарушениях медицинской этики врачами при изъятии органов у трупов для дальнейшей трансплантации нуждающимся больным. В Сиднейской декларации ВМА относительно констатации факта смерти (ноябрь 1983) говорится: ”Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача - не забота об отдельных группах клеток, борьба за сохранение целостности личности. С этой точки зрения важен не момент гибели отдельных клеток, а момент, когда несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность. В этом смысле момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых функций”. Таким образом, в настоящее время гибель головного мозга приравнивается к биологической смерти и медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент констатации смерти мозга, а также изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает этого. Констатация смерти мозга по общепринятым критерия регистрируется независимой комиссией в соответствии с протоколом. В состав комиссии по констатации факта смерти мозга должны входить: заведующий отделением, врач-реаниматолог (со стажем работы не менее 5 лет), невролог (со стажем работы не менее 5 лет), специалист функциональной диагностики (если проводятся специальные исследования - электроэнцефалография и ангиография). В комиссию не могут входить лечащие врачи реаниматологи, а также врачи имеющие отношение к трансплантации. Последнее условие поможет избежать в дальнейшем конфликтных ситуаций с родственниками умершего. В России реанимационная аппаратура может быть отключена только в случае констатации факта смерти мозга комиссией врачей. Раздел 3. Этические проблемы эвтаназии В обществе в целом, и в медицинском сообществе широко обсуждается проблема эйтаназии. Термин происходит от греческих слов eu -”хорошо” и thanatos - “смерть”, переводится буквально как хорошая, счастливая, легкая, безболезненная смерть. Термин “эйтаназия” был предложен еще в 16 веке английским философом Френсисом Беконом, который говорил: “Долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнью…”. В современном понимании под эйтаназией понимают сознательное действие медицинского работника, приводящее к смерти безнадежно больного и страдающего человека относительно быстрым и безболезненным путем с целью прекращения неизлечимой боли и страдания. Эйтаназию подразделяют на активную и пассивную. Под активнойэйтаназией понимается её осуществление путем введения умирающему лекарственных средств, или других веществ, или другие действия, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступление смерти. Пассивная эйтаназия осуществляется путем прекращения или не начала активных мер по поддержанию жизни пациента (жизнеобеспечивающего лечения – искусственной вентиляции легких (ИВЛ), искусственного кровообращения (ИК), парентерального питания), что ускоряет наступление естественной смерти. При этом, прекращение обычных (не реанимационных) видов лечения, показанных больному, или отключение реанимационной аппаратуры при констатации смерти мозга не являются пассивной эйтаназией. Так как, в первом случае - смерть больного не является быстрой и безболезненной, а во втором - аппарат уже отключается у мертвого человека. Существует также понятие добровольной, т.е. по соответствующей просьбе самого больного и недобровольной (принудительной) эйтаназии - по просьбе родственников больного находящегося в бессознательном состоянии, или по решению консилиума врачей. Типичный пример принудительной эйтаназии - когда она применена к новорожденному. Актуальность эвтаназии обусловлена наличием пациентов: испытывающих постоянные физические страдания. в коме, неспособных существовать без аппаратной поддержки с безнадежно поврежденным мозгом, даже если все прочие органы функционируют нормально новорожденных с врожденными аномалиями, неспособные выжить без хирургического вмешательства с необратимыми возрастными изменениями – в случае, если они высказывают соответствующее желание сознательно отказывающиеся от реанимационных мероприятий в тех случаях, когда отказ немедленно должен привести к смерти В современном обществе приняты две позиции в отношении к эйтаназии: либеральная и консервативная. Либеральная позиция, допускающая эйтаназию основана на следующих аргументах: 1. На фундаментальном человеческом праве - праве умереть, если смерть - единственное избавление от страданий. С этой точки зрения люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразумными, поскольку их выбор, основан на компетентности и совместим с личными ценностями. Компетентность в данном случае следует понимать как способность пациента получив адекватную (то есть соответствующую действительности и уровню понимания пациента) информацию, принимать решение. 2. Сторонниками либеральной позиции эйтаназия рассматривается как “правильное лечение”, направленное на устранение непереносимых болей. Если боль неустранима, помощь больному, просящему легкой смерти, может рассматриваться как гуманная и милосердная. 3. Следующий аргумент может быть назван “альтруистическим”. Это желание тяжело больного человека не обременять собою близких ему людей. 4. Можно встретить и “демографический” аргумент. Приемлемость эйтаназии связывается с “существенным постарением населения”, с ростом числа инвалидов преклонного возраста, содержание , уход и лечение которых влечет ряд экономических и социальных проблем. Ко всем этим основаниям добавляется и генетический фактор - угроза “биологического вырождения”. Консервативная позиция основана на этике ведущих мировых религий: христианства, ислама и иудаизма. Согласно которым жизнь человека - ценность, данная ему богом, и никто не вправе отнять эту жизнь кроме бога. Прерывание жизни умирающего пациента рассматривается как особый случай убийства, если оно было предпринято без ведома и согласия пациента, или самоубийство, если оно санкционировано самим пациентом. В отношении активной эйтаназии в медицинском сообществе существует однозначное мнение, основывающееся на врачебной практике. Оно закреплено в “Декларации об эйтаназии” ВМА (октябрь 1987 г.):” Эйтаназия, как акт преднамеренного лишения пациента, даже по просьбе самого больного или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична”; и Федеральном законе “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (статья 45): “Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента". Лицо, которое сознательно побуждает больного к эйтаназии и (или) осуществляет эйтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Консервативная позиция. Активная эйтаназия недопустима в силу следующих причин: 1. Эта практика неизбежно чревата диагностическими ошибками. В медицинской практике исключительно редки, но реальны случаи, когда безнадежные с точки зрения каких-то медицинских стандартов больные поправляются. 2. Не исключены диагностические ошибки по причине недостаточного профессионализма отдельных врачей. 3. Нельзя не учитывать опасности умышленных злоупотреблений как со стороны родственников тяжелобольного человека, так и со стороны отдельных медицинских работников. В 90-е годы широкую огласку получило дело ”сестер милосердия” . В Вене проходил суд над четырьмя медицинскими сестрами, которые с 1983 по 1989 годы умертвили с помощью сильнодействующих снотворных средств 50 больных, в основном престарелых, одиноких людей. По их словам, они хотели положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов. Все сестры имели большой стаж работы по специальности, их возраст составлял от 29 до 32 лет т возглавляла группу пятидесятилетняя женщина. 4. Эйтаназия как форма медицинской практики окажет деморализующее и ятрогенное воздействие на огромное число больных. 5. Кроме того, эйтаназия - это врачебная капитуляция, она окажет деморализующее действие и на медицинский персонал. Разрешение эйтаназии может стать определенным психологическим тормозом поиска новых, более эффективных средств диагностики и лечения тяжелобольных людей. 6. Следует учитывать изменение психического и эмоционального состояния больного под действием сильных болей, в момент которых он может попросить об эйтаназии. Однако, когда боль отступает, жизнь уже не кажется такой невыносимой, и большинство таких больных сожалеют о своих просьбах ускорить наступление смерти. Перечисленные аргументы обосновывают позицию большинства медицинских работников, выступающих против эйтаназии. Активное лечение, успокоение болей, создание душевного покоя умирающему больному, поддержание в нем веры в выздоровление является оправданным, истинно гуманным принципом медицины, недопускающим никаких мер и способов эйтаназии. Более дискутабелен вопрос о пассивной эйтаназии. Право пациентов прекращать лечение поддерживающее жизнь относится к одним из наиболее обсуждаемых вопросов биоэтики. В Лиссабонской декларации о правах пациента ВМА (сентябрь 1981) говорится :”Пациент имеет право, получив адекватную информацию, согласиться на лечение или отказаться от него”, в то же время согласно Венецианской декларации о терминальном состоянии (октябрь 1983) врач имеет право прекратить лечение умирающего человека по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, то есть лечение лишь способное отсрочить наступление неизбежного конца. Однако, отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания". То есть пассивная эвтаназия допускается. В России, как следует из 45 статьи ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” запрещены оба вида эвтаназии. При решении вопроса о прекращении интенсивного лечения встает ряд этических вопросов: 1. Существуют ли ограничения прав пациентов и их опекунов на отказ от лечения, если результатом этого отказа будет смерть пациента. 2. Имеет ли право пациент отказаться от всего лечения или только от его части. Пассивная эйтаназия в свою очередь подразумевает два вида действий со стороны медиков: прекращение активного лечения и неначало мер реанимации. Подобное разделение этически важно, так как психологически и эмоционально труднее остановить уже начатое лечение, ибо в этом случае медик чувствует себя более в ответе за смерть пациента и оно имеет два серьезных нежелательных эффекта. Во-первых, приводит к нерациональному лечению таких пациентов, у которых лечебные манипуляции заведомо не будут иметь положительного эффекта, а значит неоправданному расходу больших материальных средств, использованию дорогостоящей реанимационной техники и лекарственных средств. С другой стороны, отмечается нежелание начать лечение когда потенциальные выгоды для прогноза жизни больного неясны, поскольку будет трудно или даже невозможно его остановить. Несмотря на противоречивость суждений в большинстве зарубежных стран пассивная эйтаназия постепенно принимается общественным мнением, а в некоторых странах и законом. Например в Голландии после длительной дискуссии в законодательство внесено разрешение пассивной эйтаназии. В Швеции и Финляндии пассивная эйтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента, аналогичные же просьбы от его родственников являются юридически недействительными. Раздел 4. Паллиативная медицинаЦентральной проблемой медицинского характера при организации медицинской помощи терминальным больным является борьба с болью. Считается, что примерно 30% страдающих онкологическими заболеваниями, умирающих дома и 20% больных, умирающих в стационарах испытывают сильные боли в терминальной стадии. В связи с этим ВМА в октябре 1990 года опубликовала “Заявление о политике в области лечения смертельно больных пациентов испытывающих хроническую боль". Альтернативой активной эвтаназии является хоспис – учреждение , обеспечивающее уход за умирающими больными, где осуществляется паллиативное лечение. Hospes – гость, гостеприимный В последнее время в некоторых странах создаются учреждения, обеспечивающие уход за умирающими - Хосписы. Учреждения данного типа имеются в США, Англии, Щвеции и других. Первый хоспис был организован английской баронессой С. Сондерс в 1967 г. В России хосписное движение началось с 90-х годов. Его инициатором быланглийский журналист В.Зорза. Первый хоспис был организован в Санкт-Петербурге. В дальнейшем такие учреждения были организованы в Москве, Иванове и Архангельске. В Казани действует Первый детский хоспис, организованный Фондом им. Анжелы Вавиловой, в котором организованы также и места для взрослых пациентов. В хосписах оказывается паллиативная помощь – это всеобщая активная забота о больном и его семье, когда радикальное противоопухолевое лечение оказывается неэффективным. Цель паллиативной помощи- достижение максимально возможного качества жизни больных и их семей. Виды паллиативной помощи: 1) симптоматическая (борьба с болью и иными соматическими проявлениями) 2) психологическая 3) социальная 4) духовная 5) патогенетическая По некоторым социальным признакам инкурабельных онкологических больных условно можно разделить на 2 группы: социально защищенных и социально незащищенных. К социально защищенным относятся такие больные, которые имеют отдельную квартиру и родственников, ухаживающих за ними; социально незащищенным - больные которые проживают одни, без родственников, в коммунальной квартире. Существуют две модели организации службы “Хоспис”. 1 - я модель включает выездную бригаду и стационар. Госпитализация осуществляется выездными бригадами на освободившиеся места. Недостатками данной модели являются отсутствие перечня медицинских и социальных показаний для госпитализации больных, отсутствие организации внебольничной помощи. Более рациональна и удобна для больных 2 - я модель хосписов, включающая в себя больничный стационар, домашний стационар, отделение динамического наблюдения и выездные бригады. Выездная бригада состоит из врача, 2 медицинских сестер и сотрудника по социальным вопросам. Бригада в таком составе может оказать медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным на территории, где проживает в среднем 400 тысяч населения. Выбор места и способа лечения больного зависит от социальной защищенности больного, выраженности основных симптомов заболевания, интенсивности болевого синдрома и других факторов. Помимо помощи больному в решении социальных вопросов в задачи выездной бригады при этой модели входят: отбор и направление больных в структурные подразделения "Хоспис№, транспортировка больных в больничный стационар, ведение больных в домашнем стационаре и отделении динамического наблюдения. Раздел №5. Этические проблемы трансплантологииЭтические проблемы трансплантологии в основном связаны со следующими вопросами: 1. Теряются ли со смертью человека все его права? Можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после его смерти? Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое тело после смерти сводится к признанию этого права по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти. 2. Можно ли считать отсутствие выраженного отказа человека на трансплантацию при жизни фактически его согласием? 3. Можно ли продавать органы и ткани живого либо умершего человека? Если больной человек может заплатить за них достаточно большую сумму, которая в дальнейшем может спасти жизнь нескольких людей. 4. Неясные перспективы трансплантации. Нет полной гарантии, что при пересадке органа жизнь больного будет продлена, а не сокращена (учитывая психическую травму, связанную с операцией и огромную стоимость подобных вмешательств). 5. От трансплантации получают пользу лишь отдельные больные, хотя расходуемые средства (материальные, технические, человеческий потенциал) можно было бы потратить на благо большого числа населения. Должно ли общество покрывать расходы на трансплантацию для отдельного индивида или предпочтительнее тратить эти средства на более социально значимые программы: например, борьбу с вирусом гриппа и со СПИДом? 6.Необходимость решения, кого именно спасать из числа многих, остающихся обреченными на смерть. Возможна ли гарантия справедливости при распределении донорских органов? 7.Морально ли продление жизни одних людей на какое то время ценою ухудшения здоровья, сознательной травматизации и сокращения жизни здорового донора? 8.Возможна ли позиция, когда тело человека рассматривается как набор запасных частей. 9. Можно ли назвать гуманным вопрос о разрешении на донорство, адресованный ближайшим родственникам донора сразу вслед за неожиданным известием о его смерти? И ряд других вопросов, многие из которых невозможно решить без привлечения права. Проведение трансплантации органов и тканей регламентировано рядом международных документов: Венецианской декларацией о терминальном состоянии (октябрь 1983), Заявлением о торговле живыми органами (Октябрь 1985), Декларацией о трансплантации человеческих органов (Октябрь 1987), Резолюцией по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов (Сентябрь, 1994). В России с 1937 по 1992 годы действовало Постановление Совнаркома “О порядке проведения медицинских операций”, согласно которому, тела сограждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически автоматически обслуживали “интересы науки и общества”. “Инструкция о констатации смерти” от 10.08.1993 МЗ РФ Отказ от применения реанимационных мероприятий при развитии клинической смерти, но до истечения срока в 25 минут после остановки сердца правомерен: А. Если состояние смерти наступило на фоне полного комплекса мер поддерживающих жизнь, показанных больному; Б. У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безнадежность состояния таких больных, бесперспективность оживления должны быть определены заранее консилиумом врачей. Консилиум устанавливает факт исчерпания всех известных на данный момент методов лечения. В. При наличии несовместимой с жизнью травмы черепа или сочетанной травмы, что устанавливается решением комиссии врачей. Прекращение реанимационных мероприятий проводится на основании: 1. При проведении реанимации во внебольничных условиях в отсутствии специализированной помощи... 2. При отсутствии возможности привлечения бригад скорой медицинской помощи. 3. Если при проведении реанимационных мероприятий в течение 30 минут не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления ЦНС (хотя бы сужение зрачков и самостоятельное дыхание)... В сомнительных случаях врач обязан провести реанимацию. Первую трансплантацию сердца в мире провел в 1967 году южноафриканский врач Кристиан Бернард. Первая удачная пересадка сердца в России была осуществлена в институте трансплантологии В.А.Шумакова в 1987 г. |