Презентация. Лекция в 1886г. Пьер Мари впервые описал синдром акромегалии acron, megalos. Синдром акромегалии
 Скачать 1 Mb.
|
|
СИНДРОМ АКРОМЕГАЛИИ Лекция В 1886г. Пьер Мари впервые описал синдром акромегалии «acron», «megalos». Синдром акромегалии – тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией ГР (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризуется диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функции других периферических эндокринных желез и различных видов обмена веществ. ГИГАНТИЗМ – нейроэндокинное заболевание, вызванное хронической гиперпродукцией ГР (СТГ) и возникающее, у детей, подростков с не завершенным физиологическим ростом, характеризующееся пропорциональным ростом костей спины в длину, приводящее к значительному увеличению роста у детей. ГИГАНТИЗМ Эпидемиология • Частота: 50 - 70 случаев на 1 млн. населения. Ежегодно регистрируются 3 - 4 новых случаев. • чаще встречается в 20-40 лет, может быть в возрасте более 50 лет. • Акромегалияимеет большой социальный аспект, так как характеризуется прогрессирующей инвалидностью. Половина не леченных больных умирает до 50 лет. • Основные причины летальности - осложнения акромегалии (СС заболевания, СД и его осложнения, заболевания ОД, онкопатология). Своевременная диагностика и лечение позволяют сократить летальность в 2 – 5 раз. Этиология 1. В 99% - опухоль (аденома) гипофиза, в 99% - соматотропинома). 2. СТГ – секретирующая опухоль внегипофизарной локализации (глотка, яичниках, средостения (меньше 2%). 3. Вследствие увеличения секреции соматолиберина, приводящее к гиперплазии соматотрофов, с последующим формированием аденомы гипофиза (опухоли гипоталламуса, мелкоклеточный рак, опухоль ЖКТ) - меньше 3%. Эффекты СТГ • Стимулирует хондрогенези минерализацию костной ткани; • Стимулирует рост тканей и органов; • Увеличивает мышечный анаболизм; • Увеличивает гликогенолиз и глюконеогенез; • Проявляет контринсулярную активность; • Увеличивает мобилизацию свободных жирных кислот; • Увеличивает абсорбцию кальция и фосфатов в желудочно-кишечном тракте; • Увеличивает реабсорбцию фосфатов в почках; • Уменьшает выделение калия и натрия. • Регулирует обмена белков и процессов, связанных с ростом и развитием организма. Патогенез Продуцируемый в избытке СТГ стимулирует повышенную секрецию ростовых факторов (соматомединов), в основном ИРФ–1 (Соматолиберин С) вырабатываемый в печени, а также локальную продукцию ростовых факторов в различных тканях. Под воздействием ростовых факторов в мягких тканях происходит отложение мукополисахаридов (ГАГ, гиалуроновой кислоты, хондроитин – сульфата). Это приводит к повышению продукции коллагена, пролиферации хрящей, и в конечном итоге, приводит к росту и утолщению мягких тканей, хрящей и костей, что объясняет появление клинических симптомов заболевания. Клиника Акромегалия богата различными симптомами. Практически нет такого органа или системы, которая не страдала бы при этом заболевании. Потому часто акромегалия манифестирует с клинических масок, которые затрудняют постановку диагноза. Яркие клинические проявления: изменение внешности в виде укрупнения носа, губ, языка, утолщение кожи, надбровных дуг, диастемы, прогнатизма, нарушение прикуса, увеличение в размере костей стоп, кистей. Особенности анамнеза заболевания при акромегалии Появление первых признаков: У 50 % больных на фоне полного здоровья У 18% связь с черепно-мозговой травмой У 6% связь с повторными абортами и родами Изменение внешности: У 78 % больных остается незамеченным самими пациентами и их родственниками • Akantosis nigricans • Грубые кожные складки • Акне , себорея • Гирсутизм • Профузная потливость • Гидраденит • Бородавки • Неприятный запах тела Клинические маски акромегалии I. Кожа • Цефалгия (60-80%) • Сужение полей зрения • Парез черепно-мозговых нервов • Синдром карпального канала • Проксимальная миопатия • Радикулопатия Клинические маски акромегалии II . Центральная и периферическая нервная система (45-67%) Клинические маски акромегалии • Диастема • Прогнатизм • Фронтальный гиперостоз • Заболевания височно-нижне- челюстного сустава • Остеоартриты • Дорзальный кифоз III . Костная система • Артериальная гипертензия • Кардиомиопатия (гипертрофия левого желудочка, нарушения сердечного ритма: AV – блокада, блокада ветвей и др.) – 32-66% • ИБС • Нарушения мозгового кровообращения Клинические маски акромегалии IV . Сердечно-сосудистая система Клинические маски акромегалии Изменение голоса Ночные апноэ, храп во сне Рестриктивные заболевания Аденоматозные полипы Рак толстой кишки V. Система органов дыхания (45-60%) VI. Онкологические заболевания • Нарушения менструального цикла • Снижение либидо и потенции • Лакторея с/без гиперпролактинемии • Узлы щитовидной железы с /без нарушения функции • Гипертриглицеридемия • Нарушение УВО (54%), СД (до 25%) • Гиперкальциурия • Холелитиаз Клинические маски акромегалии VII . Эндокринная система и метаболические нарушения VIII. Другие внутренние органы (37-45%) • Гепатомегалия • Спленомегалия • Нефромегалия • Фибромиома матки • Гиперплазия простаты ! Сочетание увеличения печени, почек и селезенки является показанием для исключения акромегалии Метаболические нарушения •Нарушения УВО (у 54%), СД (до 25%), резистентный к инсулинотерапии, вследствие нарушения центральной регуляции инсулина и глюкагона, нарушения белкового транспорта глюкозы, нарушение образования активных форм инсулина. •Нарушение липидного обмена (в100%) (10 Х., ТГЦ, НЭЖК, кетоновых тел). •Нарушение минерального обмена (в Р ++ - Са ++ обмене). Нарушение периферических эндокринных желез (ЩЖ, гонад) вследствие избытка СТГ, который изменяет синтез гонадо-, тирео-, кортикотрофов других отделов гипофиза. Диагностика Диагностическиеметоды: • Клинические; • Лабораторные; • Инструментальные. Лабораторные исследования: • Исследование базального уровня СТГ; • Определение уровня пролактина; • ОГТГ с определением СТГ через 30 минут в течение 2-х часов; • Определение ИФР –1 (Соматомедин С). Инструментальные исследования: • Рентгенография черепа в боковой проекции (признаки аденомы); • КТ/ МРТ головного мозга. Акромегалия подтверждается: • Базальный уровень СТГ ниже 0,4 нг/мл. • Увеличение ИФР –1. • Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ больше 1 нг/мл (2,7 MG/мл). Критерии исключения акромегалии: • Случайный уровень СТГ ниже 0,4 нг/мл. • Нормальный уровень ИФР –1. • Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ меньше 1 нг/мл. • Средний интегрированный уровень за сутки меньше 2,5 нг/мл. Лечение Цель лечения: - устранить симптомы акромегалии; - нормализовать секрецию СТГ и ИФР –1; - ликвидация источника избытка СТГ. • Хирургический (основной метод лечения): - Транскраниально, - Транссфеноидальная аденомэктомия. Показания: хиазмальный симптом со сдавлением зрительного перекреста. • Лучевая терапия : - Дистанционная гамма терапия курсом; - Протонотерапия – области гипофиза; - Гамма - нож (радиохирургия). Лечение (продолжение) Медикаментозная терапия Аналоги соматостатина: - Сондастотин-лар - Октреотид - Соматулин Агонисты дофамина: • Бромкриптин и его аналоги (Абертин), • Квинаголид (Норпролак). Показания: • Неэффективность хирургии, лучевой терапии. • Противопоказания к оперативной / лучевой терапии. • Отказ больного от оперативной / лучевой терапии. • Предоперационная подготовка. • Как дополнительная терапия к хирургической / лучевой терапии. Проводится длительно, пожизненно. Пегвисомант – коррекция метаболических нарушений (снижение ИР, восстановление липидного обмена, костное моделирование). СТГ ДЕФИЦИТ У ВЗРОСЛЫХ Соматотропная недостаточность (СТГ дефицит) – симптомокомплекс физического и психического состояния больных, в основе патогенеза которого лежит недостаточность СТГ. Эпидемиология: Встречается 10 : 1 млн. в год; от пола не зависит. Этиология 1. Генетические формы (гипофизарный нанизм); 2. Врожденные дефициты развития ГГ системы, гидроцефалия. 3. Опухоли и метастазы в области гипофиза и гипоталамуса 4. Опухоли других областей мозга (астроцитома, эпиндимома, глиома, медуллобластома, назофарингиальные опухоли) 5. Лечением злокачественных образований вне черепа: (лейкозы, лимфомы, солидные опухоли) 6. Хирургические (лучевое повреждение ГГ области); 7.Инфекции (энцефалит, менингит), гранулематоз (туберкулез, саркоидоз), гистиоцитоз, гидроцефалия, сосудистые поражения: инсульты, инфаркты (ишемические и геморрагические), синдром Шихана, шоковый синдром, аневризмы, серповидноклеточная анемия, талассемия. 8.ЧМТ. Патогенез Доказано, что секреция СТГ является наиболее «ранимой» функцией гипофиза и нарушается первой, вследствие указанных патологических вмешательств, а затем выпадает секреция ЛГ, ФСГ, ТТГ, АКТГ. Клиника •Изменения пропорциональности телосложения за счет отложения жира на животе, уменьшения общей массы тела- висцеральное ожирение. •Снижение минеральной плотности кости. •Нарушение сократительной функции сердца. •Увеличение уровня холестерина. •Уменьшение мышечной силы и выносливости. •Снижение уровня основного обмена. •Снижение функции почек (гломерулярной фильтрации и почечного кровотока). •Утончение и сухость кожных покровов. •Уменьшение потоотделения. •Нарушение сна. •Психологические нарушения (эмоциональнальная лабильность, увеличение утомляемости, нарушение памяти, внимания, депрессии, сексуальные проблемы). Диагностика • 1. СТГ снижен (однократное определение малоинформативно). • Проба с инсулином: инсулин вводят внутривенно 0,1 ед/кг с определением глюкозы и СТГ через 30 минут в течение 2-х часов. • Диагноз положительный: • 1. СТГ не более 5 нг/мл. • 2. Гипогликемия (глюкоза крови меньше 2 ммоль/л) Лечение: 1. Пожизненная заместительная терапия гормоном роста и дополнительное лечение другими гормонами при выпадении их функций (0,05 мг/кг – 3 раза/неделю (Генотропин, Хуматропин). 2. Комплексная общеукрепляющая терапия, включая полноценное питание с животными белками, овощами, фруктами, витаминами, Са ++, Р ++. 3.Социальная адаптация в виде адекватного труда, учебы в соответствии с их физическим развитием, полноценный отдых. Прогноз: 1) зависит от характера и течения заболевания (изолированное выпадение СТГ/ сочетание с пангипопитуитаризмом); 2) от адекватности лечения. Трудоспособность снижена. |