история болезни. Лист наблюдения за пациентом
 Скачать 19.12 Kb.
|
|
Лист наблюдения за пациентом Наименование лечебного учреждения …………………………………………. Дата и время поступления ………………………………………………………. Отделение……………………………………….Палата………………………….. Вид транспортировки, на каталке, на кресле каталке, пешком с сопровождением (подчеркнуть) Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (указать название препарата)……………………………………………………………… Паспортные данные Ф. И. О. пациента ………………………………………………………………… Дата рождения …………………………………………………………………… Место жительства……………………………………………………………….. Место работы, профессия ………………………………………………………. для обучающихся - место учебы ……………………………………………… для инвалида группа инвалидности …………………………………….. Поступил по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть); госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). Врачебный диагноз:…………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………... Возможность пациента общаться: речь: сохранена, нарушена, отсутствует; слух: сохранен, снижен, отсутствует; зрение: сохранено, нарушено (пользуется очками, линзами), отсутствует (подчеркнуть) Нарушенные потребности пациента: быть здоровым, поддерживать температуру тела, дышать, есть, пить, выделять, двигаться, спать и отдыхать, одеваться, общаться, иметь жизненные ценности, учиться (подчеркнуть). Проблемы пациента: Настоящие (первичные)………………………………………………………. Потенциальные ………………………………………………………………… Заключение: за время курации состояние здоровья пациента улучшилось (указать в чем) …………………………………………………………………….. осталось без перемен (подчеркнуть) ухудшилось (указать в чем)……………………………………………………….. Субъективное обследование ДЫШАТЬ Одышка: нет ____, да ____ (указать причины возникновения, продолжительность, чем купируется или как проходит _______________________________________________). Кашель: нет ____, да ____ (указать, когда возникает, характер __________________ ____________________________________________________________________________). Мокрота: нет ____, да ____ (указать цвет и количество ______________________). Боль в грудной клетке: нет ___, да ___(указать локализацию, интенсивность и характер боли ________________________________________________________________). ЕСТЬ, ПИТЬ Жажда: нет ___, да ___ (указать, количество выпиваемой жидкости ___________ _______________________________________________________). Сухость во рту: нет ___, да ___ Аппетит: сохранен _____, повышен _____, понижен ____, отсутствует _______, извращенный _________________. Диспепсия: изжога ____, отрыжка ______, тошнота _______(указать, с чем связана ____________________________________________________________________________). Рвота: нет ___, да ___ (указать, с чем связана, приносит ли облегчение______ ______________________________________________). Боли: нет ___, да ___ (указать локализацию, интенсивность и характер боли _____________________________________________________). ВЫДЕЛЯТЬ Стул: норма ___, запор ____, понос ____, недержание кала ____, колостома _______(указать частоту и характер стула _______________________________________). Вздутие живота (метеоризм): да ___, нет ___(указать, с чем связано ____________________). Мочеиспускание: нормальное ____, болезненное ____, затруднено ____, недержание ____, неудержание ____, отсутствие _____, цистостома _____(указать частоту и распределение мочеиспусканий в течение суток _____________________________________ _______________). Отеки: нет ___, да ___ (указать локализацию ______________________________). СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ Сон: не нарушен _____, прерывистый _____, быстрое пробуждение ____, засыпание под утро _____, бессонница _____(указать, с чем связано нарушение сна ___________________________________________________________________________). БЫТЬ ЧИСТЫМ Зуд: нет ___, да ___ (указать локализацию и возможную причину ______________). Жжение: нет ___, да ___ (указать локализацию и возможную причину __________ ____________________________________________________________________________). ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ Озноб: нет ___, да ___ Чувство жара: нет ___, да ___ Ломота в теле: нет ___, да ___ ОДЕВАТЬСЯ И РАЗДЕВАТЬСЯ Боль при раздевании, одевании: нет ___, да ___ (указать локализацию ___________________________________________________________________________). ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ Факторы риска Аллергия: нет ___, да ___ (указать на что ___________________________________, как проявляется ______________________________________________________________). Наследственная предрасположенность: нет ___, да ___ (указать хронические заболевания ближайших родственников и причины смерти в семье ____________________________________________________________________________). Курение: нет ___, да ___ (указать стаж курения, количество сигарет, выкуриваемое пациентом ________________________________________________________________). Алкоголь: нет ___, да ___ (указать предпочитаемые напитки, количество выпиваемого спиртного и кратность приемов_____________________________________________). Наркотики: нет ___, да ___ (указать какие ___________________). Гиподинамия: нет ___, да ___ (указать, с чем связана_______________________). Избыточная масса тела _____, дефицит массы тела _____. Погрешности в диете: нет ___, да ___ (указать, какая диета предписана, какие погрешности и как часто наблюдаются _______________________________________). Частые стрессовые ситуации: в семье _____, на работе _____. Профессиональные вредности: ________________________________(какие, н-р: вибрация, шум, работа с вредными веществами, работа в холодных или горячих цехах, излучение). Переохлаждение: нет ___, да ___ Выходные дни: нет ___, да ___ Отношение к болезни: адаптирован ____, игнорирование _____, недооценка тяжести состояния ______, погружение и уход в болезнь _______. ДВИГАТЬСЯ Боли при движении: нет ___, да ___ (указать локализацию, интенсивность, характер боли ___________________________________________________________________). Отсутствие движений: _____________________________ (указать локализацию). ПОДДЕРЖИВАТЬ СОСТОЯНИЕ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ Дефицит самоухода: нет ___, да ___, частично ___. Способность самостоятельно: питаться ____, умываться ____, пользоваться туалетом ___, двигаться ____, переодеваться ____, вести домашнее хозяйство ____, готовить пищу ____, общаться _____, делать инъекции _____ (при необходимости проводить инъекции постоянно, н-р инсулин). ОБЩАТЬСЯ Поддержка семьи: нет ___, да ___ Поддержка вне семьи: нет ___, да ___ ИМЕТЬ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕННОСТИ Здоровье: нет ___, да ___ Семья: нет ___, да ___ Работа: нет ___, да ___ Религиозность: нет ___, да ___ ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ, РАБОТАТЬ Трудоспособность: нет ___, да ___ Увлечения: нет ___, да ___ (перечислить все имеющиеся ___________________). Перечислить нарушенные потребности__________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата ………………………. Ф.И.О. студента_________________________________ __________ подпись ОЦЕНКА _____________ Ф.И.О. преподавателя____________________________ _________ подпись |