М.И.Кузин. Хирургические болезни. Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией

• Название: Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией
• Анкор: М.И.Кузин. Хирургические болезни.doc
• Дата: 29.01.2017
• Размер: 10.27 Mb.
• Имя файла: М.И.Кузин. Хирургические болезни.doc
• Тип: Литература; #1079
• Категория: Медицина
• страница: 90 из 144

18.1. Методы исследования

При большинстве сосудистых заболеваний сопоставление жалоб, анам­неза и данных объективного физикального исследования позволяет устано­вить правильный диагноз. Специальные методы, как правило, лишь детали­зируют его. Функциональные пробы позволяют определить степень недос­таточности кровоснабжения в обследуемой части тела вне зависимости от характера заболевания и причины, вызвавшей нарушение кровоснабжения. Инструментальные исследования уточняют локализацию и характер пора­жения, степень нарушения кровотока в артериях и компенсаторные воз­можности кровообращения. Они имеют важное значение при планирова­нии оперативного вмешательства и для последующего наблюдения. Все функциональные методы исследования в основном уточняют степень арте­риальной недостаточности и ишемии и не дают представления о локализа­ции и характере заболевания магистральных артерий.

Жалобы и анамнез имеют важное значение для диагностики сосудистых поражений. Они изменяются в зависимости от органа, в котором произош­ло нарушение кровоснабжение, и выполняемых им функций. При наруше­нии кровоснабжения ЦНС будет преобладать неврологическая симптомати­ка, при окклюзии внутренней сонной артерии часто развивается гемипарез. Окклюзия верхней брыжеечной артерии может проявляться симптомами angina abdominalis, гангреной кишечника. При стенозе и окклюзии под­вздошных и бедренных артерий появляются перемежающаяся хромота, им­потенция, боли в ногах в покое, бледность стоп, запустение вен, гангрена пальцев или всей стопы.

Пальпация пульса на артериях — важнейшее клиническое исследование в оценке состояния артериального кровообращения. Определяют наполне­ние и напряжение пульса на симметричных участках головы и шеи (височ­ная, общая сонная артерии), на верхней конечности (плечевая, лучевая ар­терии), нижней конечности (бедренная, подколенная, задняя большеберцовая артерии, артерия тыла стопы). При атеросклеротическом поражении ар­терия прощупывается вне пульсовой волны в виде плотного, трудносжимаемого тяжа. При пальпации живота обращают внимание на пульсацию брюшной аорты. Пульс определяют в следующих местах: на височной арте­рии — кпереди от козелка ушной раковины; на бифуркации общей сонной артерии — позади угла нижней челюсти, на лучевой артерии — на ладонной поверхности лучевой стороны предплечья на 2—3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава; на плечевой артерии — во внутреннем желобке дву­главой мышцы; на артерии тыла стопы — между I и II плюсневыми костя­ми; на задней большеберцовой артерии — между задненижним краем внут­ренней лодыжки и ахилловым сухожилием; на подколенной артерии — в глубине подколенной ямки при положении больного на животе и при со­гнутой в коленном суставе под углом 1 2 0° голени; на бедренной артерии — ниже паховой связки, на 1 , 5 — 2 см кнутри от ее середины; на брюшной аор­те — по средней линии живота выше и на уровне пупка.

Аускулыпация сосудов является обязательным компонентом обследова­ния больных. В норме над магистральными артериями выслушивается тон удара пульсовой волны, при стенозе или аневризматическом расширении артерий возникает систолический шум. Аускультацию проводят над проек­цией сонных и подключичных артерий, брахиоцефального ствола, позво­ночных артерий, восходящей и брюшной аорты, чревного ствола, почечных, подвздошных и бедренных артерий. При этом шумы с левой подключичной артерии выслушивают сзади грудиноключично-сосцевидной мышцы, у мес­та ее прикрепления к ключице. Справа в этой же точке можно определить шум с брахиоцефального ствола. Шумы с позвоночных артерий проециру­ются на 2 см проксимальнее середины ключицы, с восходящей аорты — во втором межреберье справа от грудины. По средней линии живота под мече­видным отростком выслушивается шум с чревного ствола при его стенозе. По параректальной линии на середине расстояния между горизонтальными линиями, мысленно проведенными через мечевидный отросток и пупок, выслушивается шум с почечных артерий. По средней линии на уровне пуп­ка и выше локализуются шумы с брюшной аорты. Шум с подвздошных ар­терий проецируется по линии, соединяющей брюшную аорту с точкой, рас­положенной на границе внутренней и средней трети паховой связки. Аускультацию бедренной и общей сонной артерий производят в местах, где определяется их пульсация. При выслушивании сосудов шеи следует разли­чать шумы от стеноза артерии и сердечные шумы, интенсивность которых возрастает по мере приближения к сердцу. При аневризмах сосудов и арте-риовенозных свищах максимальная интенсивность шумов отмечается в мес­тах их локализаций.

Определение артериального давления целесообразно производить на четырех конечностях. При измерении артериального давления на ноге на бедро накла­дывают манжетку от сфигмоманометра и в положении больного на животе выслушивают тоны Короткова над подколенной артерией. Можно определять только систолическое давление, пальпируя первые пульсовые колебания од­ной из артерий стоп после выпускания воздуха из раздутой манжетки. В нор­ме давление на нижних конечностях равно давлению на верхних или на 20 мм рт. ст. выше. Разница в давлении на симметричных конечностях более 30 мм рт. ст. свидетельствует о нарушении артериальной проходимости. Высокое систолическое давление на верхних конечностях при его резком снижении или отсутствии на нижних конечностях характерно для коарктации аорты.

Инструментальная диагностика. Реография — наиболее доступный и про­стой метод. Она основана на регистрации колебаний электрического сопро­тивления тканей, меняющегося в зависимости от кровенаполнения конеч­ности! Реографическая кривая в норме (рис. 18.1) характеризуется крутым и быстрым повышением пульсовой волны (АВ), четкой вершиной (В), на­личием двух дополнительных зубцов (D, F) в нисходящей части (катакрота). С ее помощью можно определить время распространения пульсовой волны (а), скорость максимального кровенаполнения исследуемого сегмента (р) и ряд других показа­телей, среди которых наиболее информативным является вели­чина реографического индекса — производная от отношения ам­плитуды основной волны реографической кривой (В—В,) к высо­те калибровочного сигнала (К).

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) несет информацию о физиологии кровотока. В основу метода был положен известный принцип Допплера, согласно которому ультразвуковой сигнал изменяет свою частоту при отражении от движущихся частиц (элементов крови). Метод основан на регистрации разности частот посылаемого и отраженного ультразвукового сигнала, которая изменяется пропорционально скорости кровотока. УЗДГ позволяет изучать движущиеся структуры (потоки крови): производить гра­фическую регистрацию кровотока, количественную и качественную оценку его параметров, измерять регионарное артериальное давление.

Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени дает инфор­мацию об анатомии сосудов. Для получения изображения используется свойство отражения ультразвуковой волны от сред с различным акустиче­ским сопротивлением. Таким образом удается получить информацию не только о просвете, но и о состоянии стенки сосуда, окружающих тканях и происходящих в них морфологических изменениях, определить причины нарушения кровообращения.

Дальнейшее совершенствование средств ультразвуковой диагностики предопределило появление дуплексного сканирования (ДС) — метода, ко­торый сочетает в себе возможности анатомического и функционального ис­следования сосудов. В приборах ДС используются как свойство отражения ультразвуковой волны, так и свойство изменения ее частоты. С возникно­вением ДС появилась возможность одновременно и визуализировать изу­чаемый сосуд, и получать физиологическую информацию о параметрах кро­вотока.

В последние годы возможности ДС были расширены за счет новых тех­нологий с использованием эффекта Допплера. Это эходопплеровская цвет­ная визуализация кровотока или цветовое допплеровское картирование (ЦДК) потока. ЦДК представляет собой обычное двухмерное изображение в серой шкале в реальном времени, на которое накладывается информация о допплеровском сдвиге частот, представленная в цвете. Сигналы, отражаю­щиеся от неподвижных тканей, представляются в серой шкале. Если вер­нувшийся эхо-сигнал имеет частоту, отличающуюся от посланной датчи­ком, то наблюдается допплеровское смещение, связанное с движением объ­екта (эффект Допплера). В любом месте, где был обнаружен допплеровский сдвиг частот, его направление, средняя величина и отклонение представля­ются в цветовом коде. Разноцветное кодирование потока облегчает поиск сосудов, позволяет быстро дифференцировать артерии и вены, проследить анатомические изменения просвета и стенки сосуда, судить о направлении кровотока, получать изображение мелких, разветвленных сосудов.

Компьютерная томография основана на получении послойных попереч­ных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Она позволяет визуализировать поперечные сечения аорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий), судить о состоянии их стенок, взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами. Для исследо­вания сосудов (КТ-ангиографии) используются спиральные или электрон­но-лучевые компьютерные томографы, которые позволяют получать боль­шое количество срезов за минимальное время. Тем самым появляется воз­можность изучать быстро протекающие динамические процессы, в том чис­ле движение болюса контрастного вещества в артериях. Для получения изо­бражений артерий внутривенно при помощи автоматического шприца вво­дят неионный контрастный препарат. Визуализация осуществляется в арте­риальную фазу введения контраста с учетом времени его циркуляции.

Магнитно-резонансная томография сосудов (MP-ангиография) дает воз­можность проводить исследования сосудов без введения контрастных ве­ществ в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях. Развитию тех­ники МРА способствовали наблюдения, показывающие, что движущийся поток при некоторых условиях может вызывать изменения MP-сигнала. В результате были разработаны программы, предназначенные для изучения сосудистых структур, нацеленные на усиление сигнала потока крови с од­новременным погашением сигнала от неподвижных тканей. Для получения MP-изображения более высокого качества рекомендуется исследование на фоне введения контрастных средств (парамагнетиков). При проведении КТ-или MP-ангиографии существует возможность последующей реконструк­ции двухмерных изображений в трехмерные. Отдельные срезы изучаются последовательно, с переходом от одного к другому. Информация, получен­ная по каждому срезу, сохраняется. Затем при помощи компьютеризирован­ной рабочей станции из серии срезов создается трехмерная модель изучае­мого сегмента сосудистого русла, на которой отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков. Производя "вращение" объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, а также проводить "виртуальную ангиоскопию" — заглянуть внутрь изучаемого сосуда.

Рентгеноконтрастная ангиография — рентгенологическое исследование с контрастными препаратами, вводимыми в просвет сосуда. По способу вве­дения различают: 1) пункционную артериографию, при которой контраст­ное вещество вводят непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую), пунктируя их через кожу; 2) аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты ретроградно через периферическую артерию (бедренную, плечевую) проводят специальный рентгеноконтрастный катетер, устанавливаемый в устье изучаемой артерии, и вводят контрастное вещество, выполняя серию снимков; 3) транслюм-бальную аортографию, при которой аорту пунктируют специальной иглой на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Аортоартериография по Сельдингеру является предпочтительным способом контрастирования.

С помощью ангиографических установок нового поколения можно по­лучать дигитальное (цифровое) субтракционное изображение артерий по­сле введения сравнительно небольших доз контрастного вещества. В ос­нове дигитальной субтракционной ангиографии лежит принцип компью­терного вычитания (субтракции) изображений, записанных в памяти ком­пьютера — снимков до и после ведения в сосуд рентгеноконтрастного ве­щества. Благодаря этому достигается высокое качество изображений, уменьшается количество вводимого контрастного вещества, появляется возможность внутривенного контрастирования без пункции или катетери­зации артерий.