Бланк на историю болезни по Общей и частной хирургии. Луганский национальный аграрный университет
 Скачать 257.5 Kb.
|
|
Луганский национальный аграрный университет  Кафедра хирургии и болезней мелких животных История болезни Вид животного_______________ пол________________ возраст __________ Кличка____________________ инвентарный номер______________________ Хозяин____________________________________________________________ Диагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (диагноз на латинском языке )________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Повышенная чувствительность к препаратам _________________________ время поступления в клинику________________ конец болезни ____________ Последствия лечения _______________________________________________ Врач-ординатор_________________________ Куратор (Ф.И.О., группа, курс) _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Луганск – 202_ _______________клиника факультета ветеринарной медицины Луганского национального аграрного университета ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №___ I. Общие сведения Хозяин животного (Ф.И.О.) или хозяйство__________________________ __________________________________________________________________ Адрес________________________________ Телефон_________________ Паспортные сведения о животном (pars officialis animalis): вид (species)_____________пол (sexus)___________ возраст(aetas)__________ Кличка, клеймо, бирка, инвентарный номер (pseudonim) __________________ Масть, приметы (color et signa specialia) ________________________________ Порода (genus), упитанность__________________________________________ Вес (massa vitalis) _____________________ Беременность _________________ Время поступления в клинику _____________ Кем направленный больной __________________________________________ Кто принял животного (animal accepit) _________________________________ Последствия болезни ________________________________________________ Продолжительность лечения, (суток)___________________________________ В текущем году по поводу данной болезни: □ впервые □ повторно Всего раз __________________________________________________________ Подпись врача-ординатора (помощника куратора)_______________________ II. Анамнез (anamnesis de vita et anamnesis de aegritudine animalis) Анамнез жизни (anamnesis vita) данные об условиях содержания, кормления (рацион), эксплуатации. Со слов _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез болезни (anamnesis morbi) сведения о перенесенных прежде болезней, санитарно-эпизоотическое состояние местности (хозяйства), история появления данной болезни - продромальные симптомы, время и условия их появления, первые лечебные и профилактические мероприятия (вакцинации) – проведенные где, кем и когда ___________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подпись врача (куратора) ______________ III. Состояние животного при поступлении в клинику (status praesens ob jectivus organismi animalis). Дата __________________202_г ____________________ часов Температура С˚______ Пульс уд./мин_______ Дыхание движ/мин. _____ У жвачных сокращение рубца движений за __ мин _____________ Габитус____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Упитанность___________________________________________________ Шерстный покров и кожа (integnmentum pilare et cutis) _______________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лимфоузлы ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Слизистые оболочки____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние внутренних органов и систем организма (status organorum et systematum organismi in ventorum) Сердечно-сосудистая система ___________________________________ Переносимость физических нагрузок __________________________________ Сердечный толчок __________________________________________________ осмотр ____________________________________________________________ пальпация _________________________________________________________ место _____________________________________________________________ распространенность и характер толчка _________________________________ Перкуссия сердца ___________________________________________________ Верхняя и задняя перкуссионная граница ______________________________ Аускультация участка сердца ________________________________________ тоны сердца________________________________________________________ характеристика первого тона _________________________________________ характеристика второго тона _________________________________________ шумы и пороки сердца ______________________________________________ Исследование периферических сосудов_________________________________ артериальный пульс (частота, ритм, качество) __________________________ венный пульс (отрицательный, положительный)_________________________ Система органов дыхания ______________________________________ частота____________________________________________________________ глубина ___________________________________________________________ тип дыхания _______________________________________________________ ритм______________________________________________________________ кашель ___________________________________________________________ Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Система органов пищеварения__________________________________ Аппетит___________________________________________________________ Прием корма и воды ________________________________________________ жевание___________________________________________________________ глотание __________________________________________________________ жвачка____________________________________________________________ Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация живота____________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Исследование печени _______________________________________________ __________________________________________________________________ Молочная железа______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мочевая система______________________________________________ поза при мочевыделении_____________________________________________ сила и характер потока мочи _________________________________________ продолжительность акта мочевыделения_______________________________ частота ___________________________________________________________ исследование почек_________________________________________________ мочеточников______________________________________________________ __________________________________________________________________ мочевого пузыря ___________________________________________________ уретры____________________________________________________________ Нервная система ______________________________________________ поведение_________________________________________________________ исследования черепа и позвоночника__________________________________ координация движений и рефлексы ___________________________________ падение, повреждение черепа и позвоночника___________________________ угнетение, глухота, возбуждение______________________________________ Органы чувств (слух, нюх, вкус) ________________________________ __________________________________________________________________ Система органов движения _____________________________________ гипотония мышц ___________________________________________________ гипертония мышц __________________________________________________ судороги___________________________________________________________ ІV. Дополнительные исследования 1.Рентгенология, УЗИ - диагностика, электрокардиография и др. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анализ полученных данных______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Исследование системы крови а) морфологические (эритроциты, лейкоциты, лейкограмма) Эритроциты Т/л - _________ Лейкоциты Г/л - _________ Лейкограмма (%)
б) биохимические (белок, сахар, гемоглобин и др.) Белок г/л ________ Сахар % _________ Гемоглобин г/л ________ Анализ полученных данных (analysis signorum infentorum) ____________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Микробиологические а) мазки-отпечатки______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ б) посевы на питательные среды __________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ в) заражение лабораторных животных _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ г) чувствительность микроорганизмов к препаратам, которые планируются применять для лечения__________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анализ полученных данных (analysis signorum infentorum) ____________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Исследование пунктата (жидкости полученной при пункции) Цвет___________________________________ Прозрачность ___________________________ Консистенция___________________________ Запах __________________________________ РН ____________________________________ Наличие и характер примесей ________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Заключение о характере пунктата (транссудат, кровь, лимфа, синовия, экссудат: серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, ихорозный) ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.Гистологические исследования Гистосрезы патологического материала____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Микроскопия срезов ____________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ V. Диагноз (первичный) (diagnosis status sanitatis) Этиологический _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Симптоматический _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анатомический ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз на латинском языке _____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VІ. Заключение о состоянии животного и характере патологического процесса. а) Общее состояние_____________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ б) местный патологический процесс_______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Заключительный диагноз (рус. и лат. язык)_________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись врача-ординатора__________________ VІІ. Лечение Лечебные процедуры, проведенные при доставке животного в клинику ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Оперативное вмешательство Протокол операции ________________ 202_ г. Вид животного _____________ пол __________ масть ________________ Хозяин________________________________________________________ Дата поступления в клинику_____________ История болезни № _______ Клинический диагноз ___________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Название операции _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач (и) что проводили оперативное вмешательство _________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Способы подготовки Операционного поля ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Инструментов__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Перевязочного материала________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Шовного материала_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Операционного белья ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Рук___________________________________________________________ __________________________________________________________________ Санация помещения с помощью __________________________________ __________________________________________________________________ Фиксация _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Метод обезболивания и эффект ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Хирургический рефлекс _________________________________________ Асептический рефлекс __________________________________________ Инструментальный рефлекс ______________________________________ Тканевой рефлекс_______________________________________________ Способ проведения операции_____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ход операции__________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Кровотечение (и метод его остановки) _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Гемостаз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Состояние патологического процесса______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Последствия операции и (уточненный) окончательный диагноз а) основной ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ б) сопутствующие болезни_______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ в) осложнения _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подпись врача (куратора) ___________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||