2 Медкарта Тугелбай Д. Медицинская карта 1 Ф. И. О. больного
 Скачать 16.09 Kb.
|
|
Медицинская карта № 1 Ф. И. О. больного Бекенова С. 24 года Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Сопутствующий: Сколиоз 1степени. Плоскостопие 1степени. Осложнения: Хронический гайморит Лабораторно-инструментальные методы исследования: ОАК: Эритроциты- 4,2х10^12/л Hb- 119 г/л Цвет. показатель- 0,84 Лейкоциты- 6,6х10^9/л палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 40% Эозинофилы- 4% Лимфоцитов- 51% Моноцитов- 4% CОЭ- 5 мм/ч Заключение: лимфоцитоз. ОАМ: Цвет желтый Белок 0 Прозрачность прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 2-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Заключение: без патологии Биохимический анализ крови: Общ. белок 73 г/л Альбумины 57,7 Глобулины: 1-3,8 , 2-10,8 , -13,7 , -14,0 Холестерин 3,33 АСТ 0,46 ммоль/л АЛТ 0,66 ммоль/л амилаза 19,93 г/л/ч -липопротеиды 28 Сиаловые кислоты 130 СРБ 0 Сахар 5,4 ммоль/л Мочевина 4,87 ммоль/л Креатинин 0,075 Заключение: диспротеинэмия Мазок из зева. Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А КАЛ НА Я/Г Не выявлено ЭКГ. Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации. УЗИ органов брюшной полости. Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная. Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены. Поджелудочная железа: не визуализируется. Селезенка: Контуры ровные, структура однородная. Почки расположены типично. Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений. Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений. Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная. Заключение: Внутренние органы без патологии. План лечения: Режим - лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна). Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов. Rp.: Cephazolini 1,0 D.t.d. №20 in flac. S. разводить с новокаином 0,5% - 5мл в/м 2раза в день каждые 12часов после пробы а)Раствор фурацилина для промывания. Rp.: Sol. Furacilini 0,02%-200 ml D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур. б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин. Rp.: Tab. Streptocidi 0,3 D.t.d.N. 10 S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин- далины. Rp: Tab. Paracetamoli 0,5 D.t.d. №10 S. По 1-2 табл. на приём. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5 D. №10 in tab. S.: 1/4 табл. 1 р/д после еды вечером Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия Rp.: Tab. Luvitani №30 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, после еды. Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание. Обильное теплое питье |