лшошгршг. мед.справка (3). Медицинская справка
 Скачать 35 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения РФ Код формы по ОКУД_________ Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма № 086-у Утв.Минздравом СССР 04.10.80 № 1030 МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (врачебное профессионально – консультативное заключение) заполняется на поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние учебные заведения, профессионально – технические, технические училища; на подростков, поступающих на работу) от _______________20 года 1. Выдана____________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку) 2.Наименование учебного заведения, куда представляется справка: РГБОУ «Карачаево – Черкесский медицинский колледж» 3. Фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) ______________________ __________________________________________________________________ 4. МУЖ./ЖЕН. 5. Дата рождения___________________ 6.Адресс местожительства___________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Перенесенные заболевания_________________________________________ 8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования: терапевт___________________________________________________________ хирург____________________________________________________________ невропатолог_______________________________________________________ окулист____________________________________________________________ отоларинголог______________________________________________________ дерматовенеролог___________________________________________________ стоматолог_________________________________________________________ психиатр__________________________________________________________ нарколог___________________________________________________________ акушер – гинеколог (для женщин) с проведением бактериологического (на флору) и цитологического исследования) __________________________________________________________________ * инфекционист ____________________________________ 9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования: цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и боковая) легких_____________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Данные лабораторных исследований: клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ биохимический скрининг: глюкоза крови, холестерин_______________________________________________________ __________________________________________________________________ электрокардиография________________________________________________ __________________________________________________________________ кровь на RW (исследование крови на сифилис)__________________________________________________________ __________________________________________________________________ мазки на гонорею __________________________________________________ исследование на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ кал на яйца глистов (исследование на гельминты)_______________________ __________________________________________________________________ мазок из зева и носа на наличие патогенного стафилококка __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Предохранительные прививки: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ** 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности_______________________________________________________ Подпись лица, заполнившего справку ________________________________ Подпись главного врача лечебно – профилактического учреждения ____________________________ м.п. примечание:* по рекомендации врачей – специалистов, участвующих в предварительных медицинских осмотрах; ** заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. №302 н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные и периодические медицинские осмотры (обследования), Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 21 октября 2011г., регистрационный номер № 22111) |