Главная страница

0 Бланк медицинской справки. Медицинская справка


Скачать 21.47 Kb.
НазваниеМедицинская справка
Дата20.09.2021
Размер21.47 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файла0 Бланк медицинской справки.docx
ТипДокументы
#234538

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения,

техникумы, средние специальные учебные заведения,

профессионально-технические, технические училища;

на подростков, поступающих на работу
от «____» _____________________ 20 ___ г.


  1. Выдана ______________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

  1. Наименование учебного заведения, работы, куда предоставляется справка __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Пол: М _______ Ж_______

  2. Дата рождения _______________________________________________________________

  3. Адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  1. Перенесенные заболевания _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:

Терапевт _____________________________________________________________________

Хирург ______________________________________________________________________

Невропатолог ________________________________________________________________

Офтальмолог _________________________________________________________________

Отоларинголог _______________________________________________________________

Психиатр ____________________________________________________________________

Нарколог ____________________________________________________________________

Дерматовенеролог ____________________________________________________________

Стоматолог __________________________________________________________________

  1. Перечень лабораторных и функциональных исследований:

  • общий анализ крови __________________________________________________________________________________

  • общий анализ мочи ___________________________________________________________________________________

  • мазок из зева и носа на наличие патогенного стафилококка _________________________________________________

  • электрокардиография _________________________________________________________________________________

  • цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких ____________________________________________________________________________________________________

  • биохимический скрининг (содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • осмотр женщин акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследований ____________________________________________________________________________________________________

  • исследование крови на сифилис ________________________________________________________________________

  • мазки на гонорею ____________________________________________________________________________________

  • исследования на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф_________________________________________________________________________________________________

  • исследования на гельминтозы __________________________________________________________________________




  1. Предохранительные прививки (указать дату) ______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Врачебное заключение о профессиональной пригодности ___________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись лица, заполнившего справку ____________________________________________
Подпись главного врача медицинской организации ________________________________

М.П.


Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.

Основание:

1. Приказ от 23 января 2014 г. №36 «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования».

2. Приказ ГБПОУ «КОМК» от 7 февраля 2017г. №96 «Об утверждении правил приема на обучение в 2017-2018 учебном году».

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 14 августа 2013 г. №697 «Об утверждении перечня специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового договора или служебного контракта по соответствующей должности или специальности».

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».


написать администратору сайта