0 Бланк медицинской справки. Медицинская справка

• Название: Медицинская справка
• Дата: 20.09.2021
• Размер: 21.47 Kb.
• Имя файла: 0 Бланк медицинской справки.docx
• Тип: Документы; #234538

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения,

техникумы, средние специальные учебные заведения,

профессионально-технические, технические училища;

на подростков, поступающих на работу
от «____» _____________________ 20 ___ г.

1. 
   Выдана ______________________________________________________________________
   

(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)

2. 
   Наименование учебного заведения, работы, куда предоставляется справка __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   
3. 
   Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
   

_____________________________________________________________________________

4. 
   Пол: М _______ Ж_______
   
5. 
   Дата рождения _______________________________________________________________
   
6. 
   Адрес места жительства ________________________________________________________
   

_____________________________________________________________________________

7. 
   Перенесенные заболевания _____________________________________________________
   

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. 
   Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования:
   

Терапевт _____________________________________________________________________

Хирург ______________________________________________________________________

Невропатолог ________________________________________________________________

Офтальмолог _________________________________________________________________

Отоларинголог _______________________________________________________________

Психиатр ____________________________________________________________________

Нарколог ____________________________________________________________________

Дерматовенеролог ____________________________________________________________

Стоматолог __________________________________________________________________

9. 
   Перечень лабораторных и функциональных исследований:
   

• 
  общий анализ крови __________________________________________________________________________________
  
• 
  общий анализ мочи ___________________________________________________________________________________
  
• 
  мазок из зева и носа на наличие патогенного стафилококка _________________________________________________
  
• 
  электрокардиография _________________________________________________________________________________
  
• 
  цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких ____________________________________________________________________________________________________
  
• 
  биохимический скрининг (содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  
• 
  осмотр женщин акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследований ____________________________________________________________________________________________________
  
• 
  исследование крови на сифилис ________________________________________________________________________
  
• 
  мазки на гонорею ____________________________________________________________________________________
  
• 
  исследования на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф_________________________________________________________________________________________________
  
• 
  исследования на гельминтозы __________________________________________________________________________
  

10. 
    Предохранительные прививки (указать дату) ______________________________________
    

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. 
    Врачебное заключение о профессиональной пригодности ___________________________
    

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись лица, заполнившего справку ____________________________________________
Подпись главного врача медицинской организации ________________________________

М.П.


Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.

Основание:

1. Приказ от 23 января 2014 г. №36 «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования».

2. Приказ ГБПОУ «КОМК» от 7 февраля 2017г. №96 «Об утверждении правил приема на обучение в 2017-2018 учебном году».

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 14 августа 2013 г. №697 «Об утверждении перечня специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового договора или служебного контракта по соответствующей должности или специальности».

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».