ПОХ. Есенова, РОХ. консервативно, МРТ назначить. Медицинское заключение нейрохирурга
 Скачать 1.38 Mb.
|
 НЕЙРОХИРУРГ ҚАРАУЫ БОЙЫНША МЕДИКАЛЫҚ ҚОРЫТЫНДЫ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НЕЙРОХИРУРГА 1. Дәрігер-консультанттың тегі, аты, әкесінің аты: Дей Алексей Владимирович. (Фамилия, имя, отчество врача консультанта) 2. Мамандығы (Специальность) Нейрохирург 3. Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество пациента): Есенова Рымкуль Ибракимовна. 2.Туған күні (кк/аа/жж) (Дата рождения (дд/мм/гг): 05.02.1962г 3. Жынысы (пол) □ ер (муж) □ әйел: 4.Ұлты (Национальность) казашка 5. ЖСН (ИИН) 6. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) (Регистрационный медицинский номер (РМН) 7. Мекенжайы (Адрес): Облысы (область) Карагандинская. Аудан, қала (Район, город) Шетский район Елді мекен (Населенный пункт) Кызылту Көше (улица) : ул. Тагылу 4-1 8. Қабылдау күні (кк/аа/жж) 17.08.2022г. (Дата приема (дд/мм/гг) 9. Қабылдаудың аяқталған күні (кк/аа/жж) (Дата завершения приема (дд/мм/гг) 10. Шағым (Жалобы): на головные боли, периодические голвоокружения, боли в межлопаточной области, грудо-поясничном отделе позвоночника, по утрам скованность, необходимость размяться, и после физической нагрузки, боли эпизодически отдаются в левую ногу по задне-наружной поверхности бедра и голени. Боль усиливается при кашле, резком движении. 11. Ауру анамнезі (Анамнез заболевания): боли в спине отмечала в течение трех последних лет, проходила обследование у невропатолога, нейрохирурга. Выявлена патология в связи с чем было предложено оперативное вмешательство, от которого пациентка отказалась. Лечение консервативное с временным эффектом. Обратилась за повторной консультацией нейрохирурга. 12. Бастан өткерген аурулар (Перенесенные заболевания): туберкулез, вен. Заболевания, б.Боткина – отрицает. Операций, гемотрансфузий не было. Гипотиреоз. 13. Аллергологиялық анамнез (Аллергологический анамнез): спокоен. 14.Объективный осмотр: Общее состояние относительно удовлетворительное, положение активное, походка устойчивая. Кожные покровы обычной окраски. Повышенного питания. Дыхание аускультативно везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: сознание ясное, по ШКГ 15 баллов, ориентирована, адекватна, астенична. Зрачки средней величины, ОD=OS, фотореакция живая, нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы средние, D=S, стопные угнетены. Парезов, чувствительных нарушений не выявлено. Трофических нарушенй не выявлено. В позе Ромберга устойчива, ПНП выполняет удовлетворительно. Ригидности затылочных мышц нет. Патологических стопных знаков нет. Локальные данные: поясничный лордоз усилен, грудной кифоз усилен, дефанс мышц поясницы с двух сторон, пальпация ПВТ умеренно болезненна на уровне Th7-Th12, объем движений несколько ограничен в грудном и поясничном отделах во все стороны. Симптомов натяжения не выявлено. МРТ головного мозга от 05.02.2019: Данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено. Умеренная внутренняя симметричная гироцефалия. МРТ шейного отдела позвоночника от 17.02.2020: МР-признаки интрамедуллярной ликворной кисты на уровне С3-Th4, сирингомиелия на шейно-грудном уровне. Мальформация Киари I. Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника. Дорзальные протрузии межпозвонковых дисков С3-С4, С4-С5. МРТ шейного отдела позвоночника от 25.09.2020: МР-картина мальформации Киари I. Сирингомиелические кисты на шейно-грудном уровне. Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника. Дорзальные протрузии межпозвонковых дисков С3-С4, С4-С5. В сравнении с МРТ от 17.02.2020 картина без изменений. МРТ грудного отдела позвоночника от 17.02.2020: МР-признаки патологических компрессионных переломов тел Th11, Th12 позвонков 3 ст. Остеопороз? Дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника. Дорзальные протрузии дисков Th10/11. Th11/12. МРТ грудного отдела позвоночника от 25.09.2020: МР-признаки патологических компрессионных переломов тел Th7, Th11, Th12 позвонков со снижением высоты до 3 ст. В сравнении с МР картиной от 17.02.2020 отмечается патологический перелом тела Th7 позвонка, в телах Th11, Th12 уменьшение отека костного мозга. Остеопороз? Дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника. Дорзальные протрузии дисков Th10/11. Th11/12. МРТ поясничного отдела позвоночника от 17.02.2020: МР-признаки застарелых компрессионных переломов тел L1 (I ст), L4 (II ст) позвонков. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника, спондилез. Дорзальные грыжи межпозвонковых дисков Th12/L1, L5-S1. Протрузии межпозвонковых дисков L1/2, L2/3, L3/4, L4/5. Фасеточный артроз в сегментах L1-S1. Признаки болезни Бааструпа. Отек остистых отростков в сегменте L2/3. МРТ поясничного отдела позвоночника от 25.09.2020: МР-признаки застарелых компрессионных переломов тел L1 (I ст), L4 (II ст) позвонков. Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника, спондилез. Дорзальные грыжи межпозвонковых дисков Th12/L1, L5-S1. Протрузии межпозвонковых дисков L1/2, L2/3, L3/4, L4/5. Фасеточный артроз в сегментах L1-S1. Признаки болезни Бааструпа. Без существенных изменений в динамике. Признаки отека дорзальных мягких тканей спины справа на уровне L4/S1. 18. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз): Аномалия Арнольда-Киари тип 2. Сирингомиелическая киста шейно-грудного отдела (С3-Th4). Распространенный остеохондроз позвоночника. Спондилоартроз шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника. Грыжи дисков Th12-L1, L5-S1. Протрузии дисков С3-С4, С4-С5, Th10- Th11, Th11- Th12, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5. Хроническая цервикотораколюмбалгия в стадии обострения. Застарелые компрессионные переломы тел L1 (I ст), L4 (II ст) позвонков, Th7 ((III ст), Th11 (III ст), Th12 (III ст). Диффузный остеопороз. Рекомендации: МРТ головного мозга, шейного отдела спинного мозга, грудного и поясничного отделов позвоночника в динамике с последующей повторной консультацией нейрохирурга. Профилактика остеохондроза (иглорефлексотерапия, ЛФК, массаж, плавание). Ограничение психоэмоциональных, физических нагрузок, избегать длительных вынужденных положений, переохлаждений, подъемов тяжестей, прыжков с высоты. Ношение грудо-поясничного корсета при вынужденных длительных положениях, физической нагрузке. Дәрігердің қолы (Подпись врача)_______________________________  |