Менингеальный синдром. Методические рекомендации для студентов по теме симптомы поражения оболочек мозга (менингеальный синдром)
 Скачать 38.5 Kb.
|
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ: СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОБОЛОЧЕК МОЗГА (МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ). ИЗМЕНЕНИЯ В СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ. Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой. Твердая мозговая оболочка(dura mater или pachymeninx) делится, в свою очередь, на два слоя (наружный и внутренний листки), которые в головном мозгу или плотно прилегают друг к Другу или расходятся, образуя синусы. Наружный листок служит одновременно надкостницей, которая окружает стволы черепных нервов. От твердой мозговой оболочки отходит ряд отростков: большой серповидный отросток (между обоими полушариями мозга), малый серповидный отросток (между обоими полушариями мозжечка), мозжечковый намет (между мозжечком и нижней поверхностью затылочных долей), диафрагма турецкого седла. Паутинная оболочка (arachnoidea) выстилает внутреннюю поверхность твердой, покрывает ткань мозга и не погружается в борозды. Мягкая мозговая оболочка (pia mater или leptomeninx) выстилает поверхность головного и спинного мозга, заходя во все углубления. Пространство менаду паутинной и мягкой оболочками носит название субарахноидального. В нем по ликворопроводящим путям циркулирует спинномозговом жидкость (ликвор), которую продуцируют находящиеся в желудочках сосудистые сплетения. На основании мозга субарахноидальное пространство расширяется и образует большие полости (базальные цистерны), наполненные ликвором: большую (между продолговатым мозгом и мозжечком), хиазмальную (на основании) и конечную (в области конского хвоста). Спинномозговая жидкость находится также в желудочковой системе и центральном спинномозговом канале. Всего в желудочках и полостях находится около 100 - 150 мл ликвора. Из боковых и III желудочка ликвор через сильвиев водопровод поступает в IV желудочек, далее через отверстия Мажанди и Люшка - в субарахноидальное пространство, большую цистерну и постепенно всасывается в венозную систему мозга в венозных синусах через арахноидальные ворсинки. Спинномозговая жидкость вырабатывается непрерывно в количестве до 600 мл в сутки. За счет продукции и оттока ликвора обеспечивается постоянство его объема в желудочках и в субарахноидальном пространстве. Между сосудами мозга, с одной стороны, и ликворной системой и тканью мозга - с другой, существует защитный фильтр - гематоэнцефалический барьер, под которым понимают гистогематический барьер, избирательно регулирующий обмен веществ между кровью и центральной нервной системой. Морфологическим субстратом гематоэнцефалического барьера являются эндотелий капилляров, базальная мембрана нейрона, глия, сосудистая система, оболочки мозга. Особенности строения и функции этих систем определяют относительную неизменность состава ликвора и избирательное прохождение из крови в мозг различных веществ. СОСТАВ ЛИКВОРА В НОРМЕ: - удельный вес - 1,005 - 1,007 - реакция - слабощелочная, рН - 7,4 - цвет - бесцветная, прозрачная - концентрация белка - 1,8 - 3,3 мг/л - форменные элементы крови - 1 - 5 лимфоцитов в 1 куб. мм - содержание глюкозы - 0,45 - 0,65 г/л - интралюмбальное давление: лежа - 100-150 мм вод. ст. - в сидячем положении - 150 - 200 мм вод. ст. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИКВОРНЫЕ ФЕНОМЕНЫ: - Белково - клеточная диссоциация: изолированное увеличение количества белка в ликворе (гиперпротеиноз) при неизменном количестве клеток. - Клеточно - белковая диссоциация: чрезмерное увеличение клеточного состава ликвора (плеоцитоз) при умеренном увеличении содержания белка в ликворе. Более детальное качественное изучение форменных элементов ликвора производится по окрашенному мазку (лимфоциты, нейтрофилы, их незрелые формы, внутриядерные диплококки, туберкулезные палочки). В случае необходимости мазок из ликвора исследуют бактериоскопически. При подозрении на сифилитическое заболевание нервной системы проводят иммунологические реакции Вассермана и осадочные реакции. При туберкулезном менингите во многих случаях через 12-24 часа в ликворе при стоянии в пробирке появляется тонкая паутинообразная пленка, из которой можно высеять микобактерии туберкулеза. Патологические процессы, локализующиеся в полости черепа и в позвоночном канале, могут нарушать циркуляцию ликвора. Для выявления этих нарушений применяют следующие приемы: - проба Квеккенштедта - во время проведения люмбальной пункции сдавливают в течение 10 сек. яремные вены на шее и наблюдают за вытекающей из иглы жидкостью. В норме венозное полнокровие головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления, увеличению давления ликвора и повышению ликворного столбика в манометрической трубке. При наличии полного спинального блока выше уровня введения пункционной иглы ускорения тока ликвора не наблюдается; - проба Пуусепа: голова больного пассивно пригибается к груди, при этом происходит частичное сдавление шейных вен и повышение ликворного давления на 30 - 60 мм вод. ст. При блоке субарахноидального пространства проба Пуусепа отрицательная; - проба Стукея: сдавливают брюшную стенку на уровне пупка в течение 20 - 25 сек. В результате сдавливаются брюшные вены и возникает застой в системе вен внутри позвоночного канала. Ликворное давление при этом увеличивается в 1 - 1,5 раза. После прекращения давления оно снижается до исходного уровня. Проба положительна при наличии блока субарахноидального пространства на уровне шейного и грудного отделов позвоночного столба. При менингитах, кровоизлияниях в субарахноидальное пространство развивается патологический синдром "раздражения мозговых оболочек" или менингеальный синдром. Он включает в себя общемозговые симптомы и симптомы, выявляющие тоническое напряжение мышц шеи и конечностей. К общемозговым симптомамотносятся: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, светобоязнь, звукобоязнь, генерализованные судорожные припадки. Характерно развитие рвоты без предварительной тошноты, вне связи с приемом пищи, на высоте головной боли и не приносящей облегчение. К собственно менингеальным симптомам относятся: - ригидность мышц затылка: при попытке пассивно пригнуть голову больного к груди возникает сопротивление в мышцах затылка (ригидность, "доскообразность" мышц затылка); - силтто.м Кернига: невозможность полностью разогнуть ногу лежащего на спине больного в коленном суставе; - верхний симптом Брудзинского: при попытке пригнуть голову лежащего на спине больного к груди его ноги непроизвольно сгибаются и подтягиваются к животу; - нижний симптом Брудзинского: при выполнении пробы Кернига появляются сгибательные движения в коленном суставе контрлатеральной ноги; - оболочечный (скуловой) симптом Бехтерева: вызывается постукиванием молоточком по скуловой дуге. При этом появляется головная боль и сокращаются мышцы лица (болевая гримаса) на стороне очага; - ушной симптом Менделя: при надавливании на передне-наружную стенку слухового прохода у больного появляется гримаса боли; - симптом "подвешивания": определяется у детей. Если поднять больного ребенка за подмышки, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Механизм тонических растройств при раздражении мозговых оболочек объясняют как рефлекторную защитную реакцию, уменьшающую натяжение задних корешков. |