МЕТОДИЧЕСКИЕ_РЕКОМЕНДАЦИИ_ПО_ДИАГНОСТИКЕ_И_ЛЕЧЕНИЮ_ГРИППА. Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа москва 2016 2
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Принципы респираторной поддержки при ОРДС, вызванном вирусом гриппа. Респиратор Респиратор для проведения респираторной поддержки больным сОРДС, вызванном гриппом А(H1N1)pdm09, должен удовлетворять следующим условиям: • Современный респиратор для интенсивной терапии; • Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или измерение в Y-трубке); • Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время; • Мониторинг давления плато; • Измерение «внутреннего» РЕЕР или общего РЕЕР (PEЕPtot = PЕEP + PЕEPi). Для транспорта больных внутри стационара рекомендуется использование транспортных респираторов последнего поколения, позволяющих проводить точную настройку РЕЕР, дыхательного объема (V T ) и фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2 ) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у реанимационных респираторов. Режимы вентиляции Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50-60 л/мин и использование инспираторной паузы 0,2-0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато). Дыхательный объем Рекомендовано использование дыхательного объема (V T ) 6 мл/кг должной массы тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле: • Должная масса тела = X + 0,91 (рост в см 152,4). Женщины: X = 45,5. Мужчины: X = 50. В таблице ниже представлен рекомендуемый V T в зависимости от пола пациента и его роста: Рост (см) 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 Женщины V T (мл) 260 290 315 340 370 395 425 450 480 505 535 Мужчины V T (мл) 290 315 340 370 395 425 450 480 505 535 560 Частота дыхания Рекомендовано использование частоты дыхания 20–35/мин, которая регулируется для достижения PaCO 2 , при котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изначально, выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной 21 вентиляции, что и до перевода больного на протективную вентиляцию (с V T 6 мл/кг) РЕЕР Рекомендован выбор такого уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в диапазоне 28-30 см Н 2 O, и при этом, общее РЕЕР (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см Н 2 O, и не было бы ниже 5 см Н 2 O, т.е. РЕЕР должно быть в диапазоне 5–20 см Н 2 O. Изначально РЕЕР выставляется на 8–10 см Н 2 O, затем повышается на 2 см Н 2 O каждые 3-5 мин для достижения нужного давления плато (28-30 см Н 2 O). При использовании V T 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии во время повышения уровня РЕЕР, рекомендована временная отсрочка повышения РЕЕР до восполнения объема циркулирующей жидкости. FiO 2 Рекомендовано использование FiO 2 30–100%, которая регулируется для достижения показателей оксигенации: • 88 % ≤ SpO 2 ≤ 95 % • 55 мм рт ст. ≤ PaO 2 ≤ 80 мм рт ст. Седация - миорелаксация При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24–48 часов рекомендована глубокая седация и начальная миорелаксация больного. Затем необходима адаптация седации для достижения частоты дыхания ≤ 35/мин, хорошей синхронизации больного с респиратором. Маневры рекрутирования Маневры рекрутирования не могут быть рекомендованы для всех больных ОРДС. Маневры рекрутирования рекомендованы при развитии тяжелой десатурации во время случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушениями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не медсестрой!), под тщательным клиническим контролем параметров больного. Методика проведения маневра: CPAP 40 cм H 2 O в течение 40 сек или транзиторное повышение PЕEP (для достижения давления плато = 40 cм H 2 O). Трахеальная аспирация. Для предотвращения дерекрутирования и десатурации рекомендовано проведение аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование закрытой системы аспирации. Увлажнение вдыхаемой смеси. Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения инструментального мертвого пространства). Фильтрация выдыхаемой смеси. Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель-подогреватель. Установка фильтра в экспираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя- подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой. Прональная позиция. • Сеансы от 6 до 18 часов; • Оценка эффективности: PaO 2 через 1 и 4 часа; • Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции; • Профилактика пролежней +++; • Изменение положения головы и рук каждый час. Ингаляционный NO. • Начальная доза: 5 ppm; • Подача газа в инспираторный контур; • Использование привычных систем доставки для отделения; • Оптимально – синхронизация с инсуффляцией (OptiNO ® ); • Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm). Отлучение от респиратора Рекомендовано ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у больных, которые соответствуют следующим критериям: • Отсутствие потребности в вазопрессорах; • Отсутствие седации; • Выполнение простых команд. Рекомендовано проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 cм H 2 O, PЕEP = 0, FiO 2 от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса – 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции 22 больному показана экстубация. 10.2. Неинвазивная вентиляция легких. В отличие от традиционной респираторной поддержки, неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), т.е. вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационной или трахеостомической трубок), позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений, в то же время, обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Следует подчеркнуть, что для проведения НВЛ необходим строгий отбор больных ОРДС, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика. Несмотря на то, что НВЛ может успешно применяться в качестве метода респираторной поддержки у небольшой группы больных ОРДС [C], существуют определенные опасения относительно возможности использования НВЛ у больных гриппом. НВЛ представляет собой респираторную поддержку с утечкой, и поэтому из контура респиратора в окружающую среду от больного может поступать аэрозоль, содержащий вирус гриппа, что является прямой угрозой заражения медицинского персонала. Согласно рекомендациям Европейского Респираторного Общества, НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа А(H1N1)pdm09, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН. В контексте гриппа НВЛ может рассматриваться: Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интубации у пациентов с острой гиперкапнической ОДН средней и легкой степени тяжести из-за обострения хронических легочных заболеваний, вторичных по отношению к гриппозной инфекции, при отсутствии пневмонии, рефракторной гипоксемии и полиорганной недостаточности. Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интубации у пациентов инфицированных вирусом гриппа с ОДН и/или дистресс-синдромом вследствие кардиогенного отека легких, при отсутствии пневмонии, рефракторной гипоксемии и полиорганной недостаточности. Для предотвращения постэкстубационной ОДН у пациентов с ОРДС, вторичным по отношению к гриппозной инфекции, преимущественно в тех случаях, когда пациент уже больше не заражен. 23 10.3. Дополнительные методы улучшения оксигенации. Ведение наиболее сложных случаев ОРДС, при которых предложенные методы респираторной поддержки не позволяют добиться необходимых уровней оксигенации или альвеолярной вентиляции или ограничения риска баро - и волюмотравмы, в первую очередь, должно быть основано на индивидуальном анализе каждого клинического случая. В ряде ОРИТ, при условии доступности технического оборудования и опыта персонала, кроме респираторной поддержки у больных гриппом с крайне тяжелой гипоксемией использовались такие методы терапии, как маневры рекрутирования [C], высокочастотная осцилляторная вентиляция [D], экстракорпоральная мембранная оксигенация [C], ингаляционный оксид азота [D] и прональная позиция [B]. 10.4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [C]. Быстрота прогрессирования ОРДС у больных с гриппом диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО. Потенциальные показания к ЭКМО: • Рефрактерная гипоксемия: PaO2/FiO2 < 50 мм рт. ст., персистирующая*; несмотря на FiO2 > 80% + PEEP (≤ 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO; • Давление плато ≥ 35 см H2O несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15. * Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации) Противопоказания к ЭКМО: • Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет; • Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов; • Немедикаментозная кома (вследствие инсульта); • Решение об ограничении терапии; • Техническая невозможность венозного или артериального доступа; • ИМТ > 40 кг/м 2 24 11. Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях при оказании помощи пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом. Для минимизации передачи инфекции работникам здравоохранения, пациентам и посетителям медицинских учреждений крайне важно, чтобы работники здравоохранения соблюдали надлежащие меры предосторожности в области инфекционного контроля во время ухода за пациентами с гриппоподобными симптомами, особенно в районах, пораженных вспышками гриппа. Передача вируса гриппа от человека человеку происходит преимущественно воздушно- капельным путем. Поэтому, меры предосторожности в области инфекционного контроля по отношению к пациентам с подозреваемым или подтвержденным гриппом и к пациентам с гриппоподобными симптомами должны быть направлены, в первую очередь, на борьбу с распространением капель из дыхательных путей [C]: при оказании медицинской помощи больным с подозрением или подтвержденным диагнозом гриппа использовать средства индивидуальной защиты (халат, колпак, маску, очки или защитный щиток для лица, перчатки). надеть маску на больного (если состояние больного позволяет). производить смену одноразовой медицинской или хирургической маски не реже 1 раза каждые 4 часа; смену перчаток после каждого пациента. В кабинете (палате, отделении) должны быть емкости с дезсредствами для дезинфекции защитной одежды и средств индивидуальной защиты; придавать особое внимание мытью рук (или обработке дезсредствами); проводить заключительную дезинфекцию на месте выявления больного (влажную уборку с применением дезинфекционных средств по режиму вирусных гепатитов, проветривание помещения, кварцевание) . при контакте с пациентом в случае отсутствия средств индивидуальной защиты рекомендуется профилактика осельтамивиром в дозе 75 мг в день в течение 7 дней; за контактными, в т. ч. из числа медработников, установить медицинское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным осмотром, опросом и измерением температуры дважды в день. при любых клинических проявлениях гриппа у контактных показана провизорная госпитализация в инфекционные отделения. Процедуры, при которых образуются аэрозоли (например, удаление жидкости из дыхательных путей, интубация, реанимация, бронхоскопия, аутопсия), связаны с повышенным 25 риском передачи инфекции, и меры предосторожности в области инфекционного контроля должны включать использование: респиратора для защиты от попадания частиц (например, EU FFP2, US NIOSH-certified N95); средств защиты для глаз (очки); чистого, нестерильного халата с длинными рукавами; перчаток (для некоторых из этих процедур необходимы стерильные перчатки). 12. Ключевые положения клинического ведения пациентов с тяжелыми формами гриппа Таблица 6. Краткое описание клинического ведения пациентов с тяжелыми формами гриппа Сила рекомендаций (см. приложение) Методы Стратегия A Противовирусная терапия Если показано лечение, рекомендуется ранее его начало с применением осельтамивира и занамивира. Продленное лечение осельтамивиром (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличенные дозы (до 150 мг для взрослых, два раза в день) следует предусматривать при лечении случаев тяжелого заболевания. При отсутствии ответа на первичную терапию, возможно назначение двойной антивирусной терапии: Ингавирин ® + осельтамивир. C Антибиотики При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией. В случае использования антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований. С Глюкокортикостероиды Системные кортикостероиды, начало назначения которых произошло в первые 7 дней от начала развития ОРДС может улучшить исходы заболевания. D Нестероидные противовоспали- тельные средства, жаропонижающие средства Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе. C N-ацетилцистеин (NAC) Назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40-150 мг/кг веса в сутки) ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки С ГМ-КСФ Назначение ГМ-КСФ способно привести к улучшению физиологических параметров у больных ОРДС С Простациклин Применение простациклина у больных ОРДС способно улучшить оксигенацию крови. D Кислородотерапия Контролировать насыщение кислородом и 26 поддерживать SрО 2 на уровне 88-95% (при беременности -92-95%). Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания. A Механическая вентиляция легких При развитии ОРДС применяется протективная вентиляция легких, с использованием малых V T и подхода «открытого легкого» (целевые V T 6 мл/кг, P PLAT < 30-35 см H 2 О). C Неинвазивная вентиляция легких НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН. C Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО. C Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях Стандартные меры плюс меры предосторожности по предупреждению передачи воздушно-капельным путем. В случае выполнения процедур, связанных с образованием аэрозолей, необходимо использовать соответствующий защитный респиратор (N95, FFP2 или аналогичный), защиту для глаз, халаты и перчатки. Проводить данную процедуру в помещении, вентилируемым надлежащим образом, которое может быть оборудовано средствами естественной или принудительной вентиляции в соответствие с руководством ВОЗ. 27 Приложение 13. Рентгенологическая картина вирусных пневмоний и ОРДС. 1. КТ-картина вирусной пневмонии. Центрилобулярные очаги и матовое стекло, нет очагов с распадом 2. КТ-картина вирусной пневмонии при гриппе H1N1 Двусторонние ретикулярные или ретикулонодулярные + изменения 3. Рентгенологическая и КТ-картина ОРДС как осложнение вирусной инфекции 28 Приложение 14. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств: Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств. Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. 29 Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций: Сила Описание А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ С группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |