Методичні вказівки для студентів по підготовці до практичного заняття
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені А.А.БОГОМОЛЬЦА « Затверджено» на методичному засіданні кафедри ортопедичної стоматології НМУ Протокол засідання №______ Завідуючий кафедрою ортопедичної стоматології НМУ Д.м.н., професор_________________________В.П.Неспрядько «___»_______________20____ р. МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ СТУДЕНТІВ ПО ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ Учбова дисципліна ОРТОПЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЯ Тема заняття Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології. Клінічні методи обстеження Курс ІІІ курс ( V семестр ) Факультет стоматологічний Методичні рекомендації підготувала асистент кафедри ортопедичної стоматології НМУ к.мед.н. Тяжкороб Т.В. Київ-2011 I. Актуальність теми Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології має велике значення для визначення діагнозу. Виявлення симптомів захворювання , визначення протікання хвороби у пацієнта можливе тільки при правельному гглибокому клінічному дослідженні. Визначення етіологічних момемнів і патогенезу допомогає встановленню вірного діагнозу та сприяє раціональному вибору тих чи інших конструкцій зубних протезів. Визначення супутніх захворювань сприяє запобіганню ускладнень під час прийому хворого. II. Навчальна мета 1. Знати методи обстеження в ортопедичній стоматології. 2. Знати з яких частин складається клінічне дослідження пацієнта. 3. Знати з яких розділів складається суб’єктивне дослідження. 4. Вміти зібрати анамнез та виявити скарги пацієнта. 5. Вміти з’ясувати причини втрати зубів – anamnesis-morbi. 6. Вміти виявити супутні захворювання пацієнта. 7. Знати, які супутні захворювання сприяють виникненню ускладнень під час прийому ортопедичного хворого. 8. Знати методику проведення об’єктивного дослідження хворого. 9. Вміти провести зовнішній огляд та огляд порожнини рота. 10. Знати з яких частин складається діагноз в ортопедичній стоматології. 11. Вміти поставити діагноз. 12. Вміти заповнити історію хвороби. 13. Вміти вибрати необхідні лабораторні допоміжні дослідження. 14. Оволодіти методикою вибору конструкції протезів. III.Виховні цілі. Виховувати у студентів почуття відповідальності шляхом привиття деонтологічних принципів і лікарської етики при проведенні прийому хворих. IV. Міжпредметна інтеграція ДИСЦИПЛІНА ЗНАТИ ВМІТИ Нормальна анатомія Анатомію зубнощелепної системи Обстежити порожнину рота пацієнтів Нормальна фізіологія Анатомо-фізіологічні особливості будови зубощелепної системи Провести діагностику захворювання зубощелепної системи Ортопедична стоматологія Методи дослідження ортопедичних хворих Проводити обстеження і встановлювати діагноз у даного хворого V. Зміст теми заняття. Діагностичний процес складається із слідуючих тісно зв”язаних між собою етапів: 1. Виявлення суб”єктивних симптомів ( анамнез ). 2. Виявлення етиологічних моментів визвавших захворювання. 3. Встановлення об”єктивних симптомів при допомозі різноманітних методів дослідження. 4. Виявлення морфологічних змін при допомозі клініёчних та лабораторних методів дослідження. 5. Визначення функціональних змін шляхом лабораторних досліджень. 6. Встановлення нозологічної форми захворювання. 7. Встановлення патогенезу і специфіки протікання хвороби у данногго хворого. 8. Встановлення діагнозу з трьох частин: анатомічного, етіологічного, функціонального. 9. Вибір конструкції протезу. Причини звернення у клініку (скарги хворого) На початку бесіди необхідно уважно вислухати скарги хворого, його пояснення про причини виникнення і характер розвитку тих незвичних відчуттів (суб'єктивних симптомів), які його турбують. Установлені з розповіді хворого відомості допоможуть визначити коло питань, заснованих на виниклих перших припущеннях про характер захворювання. Своєчасне уточнення окремих моментів шляхом конкретно поставлених питань і відповідь на них визначають правильний напрямок опитування, що у свою чергу дозволить надалі обгрунтувати достовірність скарг і відчуттів хворого. Оформляючи цю графу історії хвороби, потрібно зазначити основні причини звернення в клініку. Залежно від патології хворі можуть пред'являти скарги на: • утруднене пережовування їжі через відсутність декількох бічних або всіх зубів; неможливість відкушування їжі внаслідок відсутності передніх зубів; стертість або рухомість зубів; утруднене відкривання рота; • наявність патологічних елементів на червоній каймі губ і слизовій оболонці порожнини рота; біль у яснах, слизовій оболонці, скронево-нижньощелепному суглобі, кровоточивість ясен; посилену слинотечу або навпаки - сухість у роті; печіння в язиці і на піднебінні; порушення смакових відчуттів; неприємний запах ІЗ рота; погану фіксацію знімного протеза; перелом базису знімного протеза; розцементування штучних коронок, штифтових зубів або мостоподібних протезів; зміну кольору штучних коронок або мостоподібних протезів (пластмасових, комбінованих); косметичний дефект, обумовлений ушкодженням або відломом значної частини природної коронки передніх зубів, аномальним їхнім положенням, зміною кольору; порушення мовлення через відсутність зубів або неправильно виготовлений протез і т.п. Анамнез наявного захворювання У процесі діалогу з хворим виявляються симптоми, що характеризують відхилення від фізіологічної норми і її варіантів. Проте, чисто класичні прояви захворювань зустрічаються рідко, частіше спостерігаються різноманітні відхилення і поєднання симптомів. Суттєву роль у зміні класичних схем симптоматики захворювань відіграє індивідуальна реакція організму. Саме реакція, що індивідуально проявляється на захворювання, обумовлює необхідність одержати вичерпні дані про виникнення і розвиток хвороби. Оформляючи цю графу історії хвороби, необхідно зазначити ранні прояви захворювання (коли, як і під впливом яких причин, на думку хворого, почалося захворювання), як розвивалося до моменту звернення в клініку (характер і особливості його перебігу), чи застосовувалося яке лікування (вид і обсяг), яка би. його ефективність (чи задовольняє хворого протез, якщо ні, то з яких причин), як втрачались зуби. При повторному протезуванні варто з'ясувати, якими ортопедичними конструкціями користувався пацієнт (знімними або незнімними), як і відбулася адаптація., ступінь відновлення функції жування, естетики, фонетики чи не було неприємних відчуттів, пов'язаних із несприятливою дією протеза (сухість у роті, посилена слинотеча, печіння слизових оболонок щік небіння, «присмак металу» і т.п.). Якщо раніше були виготовлені протези (знімні) і пацієнт ними не користувався, то варто зазначити причини (негативний психологічний настрій, погана фіксація, неможливість пережовування їжі). Анамнез життя На виникнення і характер суб'єктивних симптомів, що відчуваються хворим, впливають соціальні і природні умови, стан здоров'я і життєві обставини. У цьому розділі важливо з'ясувати місце народження, умови життя хворого, режим праці і побуту, характер харчування. Важливість кожного пункту анамнезу визначається клінічною картиною захворювання. Так, знання місця народження (проживання) допоможе визначити наявність «крайової» патології (ендемічні осередки) і пов'язані з цим флюороз, гіпоплазію й ін. Цані про режим харчування у період росту щелеп і характер жування допомагають зрозуміти причину різноманітних відхилень у формуванні зубощелепнної системи і виникненні низки захворювань. У деяких хворих є спадкова схильність до певних хвороб зубощелешюї системи. Місце роботи може обумовити розвиток професійної патології: підвищена стертість спостерігається у робітників кислотних цехів, вугільної і борошномельної промисловості; непереносимість протезів із пластмас - у робітників акрилового виробництва. Усі ці чинники можуть впливати як на організм у цілому, так і на: зубощелепну систему зокрема. У зв'язку з цим особливого значення набувають дані про перенесені захворювання, наявність загально-соматичних і спадкових хвороб, екологічну і виробничу шкідливість, звичні інтоксикації і шкіливі звички. Розповідь хворого і його відповіді на ці питання повинні бути внесені у відповіддну графу історії хвороби. Важливо опросити хворого чи не страждає він на інфекційні захворювання: ВІЛ, СНІД, сифіліс, туберкульоз, чи не хворів він на хворобу Боткіна ті інш., так як ці захворювання можуть бути загрозою для лікаря, техніка та молодшого медичного персоналу. Слід з’ясувати групу захворювань, що можуть привести до ургентного стану хворого вклініці: алергічні захворювання, астма, серцево-судинні захворювання, гіпертонічна хвороба, гемофілія та інші захворювання крові, епілепсія, захворювання шлунково-кишкового тракту. Під час розмови звертати увагу на логічність відповідей та психологічний стан хворого. На підставі встановлених суб'єктивних і анамнестичних даних необхідно зробити попередній висновок про наявність тієї чи іншої форми захворювання, дійти до певних припущень про характер хвороби. Виниклі внаслідок співбесіди з хворим припущення (гіпотези) будуть сприяти цілеспрямованому проведенню подальших досліджень і отриманню вичерпних даних про хворобу. Об'єктивне дослідження Об’єктивне дослідження хворого в клініці ортопедичної стоматології проводиться у визначеній послідовності за допомогою клінічних і спеціально додаткових) методів. У процесі дослідження незалежно від отриманих суб’єктивних даних і очевидних клінічних симптомів повинна бути обстежена зубощелепна система, кожний її орган. Клінічні методи обстеження Клінічні методи обстеження передбачають огляд обличчя, органів і тканин порожнини рота, мускулатури жувального апарату, скронево-нижньощелепного суглоба. Для виявлення патологічних змін в органах і тканинах щелепно-лицевої ділянки використовуються загальноклінічні прийоми: огляд, перкусія, пальпація, аускультація. Здійснюючи клінічне обстеження, необхідно продовжувати опитування хворого, оцінюючи його реакцію на суб'єктивні відчуття. Огляд і дослідження обличчя. Зовнішній огляд обличчя, зважаючи на етичні міркування, потрібно проводити під час розмови непомітно для хворого. У процесі обстеження вивчаються анатомічні характеристики, морфологічні і функціональні особливості обличчя (рис. 2, рис.З). Поділ обличчя на три частини: а)верхня; б) середня; в) нижня. Рис. 3. Анатомія нижньої третини обличчя: 1 - носогубна складка; 2 - верхня губа; З - фільтр; 4 - кут рота; '") - лінія змикання губ; 6 - червона кайма губ; 7 - підборідно-губна складка.. Оформляючи цю графу історії хвороби, слід зазначити: тип обличчя, симетричність правої і лівої половин обличчя, вертикальний розмір нижнього відділу обличчя, виразність підборідної і носогубних шкірних складок, стан шкірних покривів обличчя і шиї, співвідношення верхньої і нижньої губи, і положення кутів рота, розмір оголення зубів під час розмови і у посмішці, ступінь відкривання рота, виразність підщелепних і підборідних лімфатичних вузлів. Під час зовнішнього огляду оцінюють характер та амплітуду рухів нижньої щелепи, ступінь відкривання роту. Аускдльтативно визначають виникнення шумів – хрусту, щолчків, тертя в начале чи вкінці відкривання рота, що може вказувати на наявність у хворого патології СНЩС. При наявності шумів та скарг хворого на стан СНЩС проводять пальпаторне дослідження СНЩС та жувальних м’язів. За допомогою односторонньої і двосторонньої пальпації жувальних і шийних м'язів можна виявити підвищену чутливість або біль у м'язах з підвищеним тонусом або скутістю. Пальпують наступні м'язи: жувальну, скроневу, медіальну і латеральну крилоподібні, грудинно-ключично-соскоподібну, задню шийну і верхньо під'язикові (М Д. Гросс, ДЖ Д Метьюс, 1986). Пальпація скронево- нижньощелепних суглобів як правило проводиться з 2-х сторін під час рухів нижньої щелепи при відкриванні та закриванні. Можна виявити асиметричні рухи, зміщення суставовних головок, клацання і крепітацію. Дистальні поверхні суглобових головок і тканини розташовані позаду суглоба, можна пальпувати помістивши вказівні пальці в зовнішній слуховий прохід. При відхиленні від норми лікар призначає ряд допоміжних досліджень: а) електроміографічне дослідження жувальних м’язів; б) томографію суглобів при закритому та відкритому роті; в) дослідження оклюзії пацієнта за допомогою оклюдограми та в артикуляторі. Після проведення зовнішнього огляду обличчя пацієнта проводять дослідження порожнини. Оцінка стану зубів. Огляд і обстеження зубів необхідно проводити у визначеному порядку, починаючи з зуба мудрості одного боку до однойменного зуба іншого боку. При цьому, з якої щелепи починати огляд (верхньої або нижньої), напрямок огляду (справа або зліва), принципового значення не має. Оформляючи цю графу історії хвороби, потрібно оцінити положення кожного зуба, форму, колір, стан твердих тканин коронкової частини (наявність пломб і штучних коронок), стійкість зуба, співвідношення внутрішньоальвеолярної і зовнішньоальвеолярної його частини. Отримані дані записують у зубну формулу (рис. 4) А 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 П Л 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Рис. 4. Зубна формула (міжнародна схема): А постійний прикус. При наявності дефекта твердих тканин зуба його класифікують за класифікацією Блека(V класів): І – дефекти твердих тканин розміщуються на жувальних поверхнях і премолярів ІІ – дефект уражує апроксимальні поверхні молярів і премолярів ІІІ – дефект твердих тканин захоплює апроксимальну поверхню різців IV – дефект з ушкодженням ріжучого краю різців V – дефект розміщується в пришийковій частині різців. Можна оцінювати дефекти за класифікацією Куріленко В.С., яка всі порожнини поділяє на 2 класи: І клас – зуби з живою пульпою (є 4 підкласи) ІІ клас – депульповані зуби. Оцінюють стан тканин пародонта кожного зуба. Ступінь оголення кореня та рухливості зуба (ІІІ ступіні рухливості). Оцінка стану зубних рядів. Оцінку стану зубних рядів верхньої і нижньої щелеп проводять окремо, визначаючи при цьому форму зубних дуг, кількість наявних зубів, протяжність і топографію дефектів, заміщені або ні відсутні зуби протезами (їхня функціональна цінність), рівень оклюзійної поверхні, розташування зубів відносно оклюзійної площини. Для того, щоб правильно оцінити механізм руху нижньої щелепи, необхідно отримані дані про артикуляційні й оклюзійні співвідношення зубних рядів. Оформляючи цю графу історії хвороби, необхідно зазначити таке: — форму зубних дуг. Зубні дуги верхньої та нижньої щелеп визначають вид прикусу. В ортогнатичному прикусі зубний ряд постійних зубів верхньої щелепи має форму напівеліпса, нижньої - параболи (рис. 5). При прямому прикусі верхні та нижні ряди мають форму напівеліпса, при біпрогнатичному прикусі фронтальний сегмент верхньої та нижньої щелеп витягується вперед. При фізіологічній прогенії (на фоні нормальної будови зубного ряду верхньої щелепи, має форму напівеліпса), фронтальна ділянка зубної дуги нижньої щелепипи витягується вперед, а при фізіологічній прогнатії відмічаються зворотні співвідношення. А Рис. 5 Верхній та нижній зубні ряди: А – у формі напівеліпса; Б – у формі параболи. - кількість наявних зубів. Розрізняють малі дефекти зубних рядів (відсутні від 1 до 3 зубів), середні дефекти (відсутні від 4 до 6 зубів), великі дефекти (відсутні понад 6 зубів) та повну відсутність зубів. — характер контактів між сусідніми зубами. В інтактних зубних рядах міжзубні контактні пункти у фронтальних зубах розташовані поблизу різального краю, а у бічних - поблизу поверхні змикання (жувальної). З віком контактні пункти стираються і замість них утворюються контактні площадки (рис. 6). б Рис. 6. Міжзубні контактні пункти (а) та площадки (б). - наявність, протяжність і топографію дефектів у зубному ряді. З метою систематизації варіантів дефектів зубних рядів запропоновано кілька класифікацій, серед яких найбільш поширеною є класифікація Кеннеді (рис.7). Визначення дефектів зубних рядів за Кеннеді або Бетельману Класифікація зубних рядів за Кеннеді: Клас І. Двосторонні беззубі ділянки, розташовані позаду від наявних природних зубів. Клас I I . Одностороння беззуба ділянка, розташована позаду від наявних зубів. Клас Ш. Беззубий простір бокових ділянок щелепи, обмежений наявними зубами спереду і позаду. Клас IV. Беззубий простір, розташований спереду від наявних зубів який пересікає середню лінію щелепи. Основною перевагою класифікації Кеннеді є її логічність і простота; що дає змогу відразу визначити вид дефекту і відповідну конструкцію протеза. Кожний клас може мати підкласи, які визначаються числом додаткових дефектів зубного ряду. Applegate (1954) доповнив класифікацію Кеннеді, запропонувавши 8 правил її застосування: 1. Визначення класу дефекту не повинне передувати видаленню зубів, оскільки це може змінити попередньо встановлений клас дефекту. 2. Відсутній третій моляр не враховується у класифікації, якщо він не по винен заміщатися. 3. Наявний третій моляр повинен ураховуватися у класифікації, якщо він повинен використовуватися як опорний зуб. 4. Відсутній другий моляр не враховується у класифікації, якщо він не повинен заміщатися. 5. Клас дефекту визначається залежно від найбільш дистально розташованої беззубої ділянки. 6. Додаткові дефекти розглядаються як підкласи і визначаються їхнім числом. 7. Величина додаткових дефектів не розглядається; враховується тільки їхнє число, яке визначається номером підкласу. 8. У IV класі немає підкласів. Беззубі ділянки, що лежать позаду від дефекту фронтальної ділянки зубів, визначають клас дефекту. - заміщені або ні протезами відсутні зуби. 1 клас II клас III клас IV клас Рис. 7. Класифікація дефектів зубних рядів за Кеннеді Класифікація зубних рядів за Бетельманом, який виділяє 2 класи: І клас – дистально необмежені дефекти: а) з одного боку зубного ряду; б) з обох боків. ІІ клас – включені дефекти зубного ряду: а) менше з-х зубів; б) більше 3-х зубів. За наявності протезів докладно описують стан конструкцій. — розташування зубів відносно оклюзійної площини. Оклюзійна площина - це площина проведена від різального краю центрального різця нижньої щелепи до вершини дистального щічного бугра другого (третього) моляра і середини ретромолярного пагорбка. Зубний ряд нижньої щелепи в ортогнатичному прикусі розташовується по відносно оклюзійної площшш таким чином: різальні краї різців, верхівки іклів та дистальний щічний бугор третього моляра торкаються цієї площини, перший та другий премоляри і моляри розташовані нижче площини (рис. 8). ОП Рис. 8. Відношення зубів до оклюзійної площшш (ОП). — вид прикусу. Прикус це співвідношення зубних рядів у положенні центральної оклюзії Усі види прикусів поділяються на фізіологічні (рис.9) і патологічні (рис.10). Рис. 9. Фізіологічні види прикусів: а - ортогнатичний, б - прямий а б в г д Рис. 10. Аномальні види прикусів: а - прогнатія, 6 – про генія – по сагіталі, в – глибокий прикус, г - відкритий прикус – по вертикалі, д - перехресний прикус – по трансверзалі. Після визначення виду прикусу необхідно обстежити взаємовідношення зубних рядів для з'ясування групи дефектів, яка залежить від кількості у пацієнта пар антагонючих зубів і їх розташування їх в зубних дугах. А. І. Бетельман виділяє 4 групи дефектів зубних рядів: І група - у пацієнта є не менше 3-х пар антагонуючих зубів і розташованих в різних ділянках зубного ряду, утворюючи 3-и і більше точок контакту в різних лощинах. II група - є кілька пар антагонуючих зубів, але зосереджені вони з одного боку зубних рядів, з протилежного боку зуби антагоністи загублені, контакти зубних рядів там відсутні. III група - є зуби на Верхній і Нижній щелепах, але не тні однієї пари зубів антагоністів. IV група - беззубі щелепи. Після з'ясування групи дефектів лікар повинен оглянути щелепні кістки і з'ясувати особливості будови альвеолярних відростків. Обстежують слизову оболонку порожнини рота на наявність патологічних змін і особливостей будови. При необхідності призначають додаткові лабораторні обстеження. Діагноз На підставі суб'єктивних симптомів і анамнезу можна зробити певні припущення про характер захворювання, можливі причини його виникнення. Виниклі гіпотези сприяють цілеспрямованому проведенню клінічних і спеціальних (додаткових) досліджень із метою отримання вичерпних об'єктивних даних про захворювання. Збираючи у визначеній послідовності факти (симптоми) аналізуючи їх, необхідно зіставити виявлені порушення з уже Відомими і описаними захворюваннями. Синтез зібраних чинників з урахуванням усіх суб'єктивних і об'єктивних симптомів дає можливість установити діагноз. Діагноз - це стислий письмовий висновок про наявну хворобу, виражений із застосуванням медичних термінів, що позначають назву хвороби. Установлюючи діагноз, необхідно простежити розвиток захворювання від виявлення етіологічного моменту і оцінки стану організму на початковий період через увесь хід розвитку патологічного процесу до клінічної картини на момент обстеження. Оскільки немає хвороб, які б у всіх людей мали однотипний перебіг, необхідно виявити індивідуальні особливості розвитку патологічного процесу в конкретного хворого – діагноз хвороби (індивідуальний діагноз). Обґрунтування діагнозу Виявлені діагностичним дослідженням симптоми, ступінь їхньої виразності відбивають сутність патологічного процесу. Кожному симптомові відповідають специфічні морфологічні і функціональні зміни в органі або системі органів. Проте, виявлення симптомів ще не свідчить про наявність визначеної нозологічної форми захворювання. Симптоми захворювання виявляються і змінюються залежно від стадії хвороби, відображаючи особливості реакції організму. Розглядаючи етіологію хвороби, необхідно усвідомити, чому даний чинник послужив початком захворювання, врахувати специфіку розвитку конкретного варіанта і переглянути всю картину розвитку хвороби від початкового моменту до моменту обстеження. Отже, у завдання обґрунтування діагнозу входить не тільки визначення зв'язків між виявленими симптомами, але і врахування ступення їхньої виразності залежно від тяжкості перебігу хвороби, тобто з'ясування і правильне трактування цих нових сполучень, зв'язку даних симтомів і процесів у конкретного хворого. На індуктивному шляху від знання симптомів, зіставлення цих симптомів із відомими клінічними захворюваннями може виникнути декілька робочих гіпотез, кожна з яких повинна бути старанно перевірена. Висуваючи і перевіряючи гіпотези, слід бути впевненими утому, що встановлені симптоми трактуються правильно, що вони визначені із застосуванням точних і сучасних методів. Тільки повне і точне виявлення в кожному конкретному ви-падку всієї симптоматики, морфологічних і функціональних змін органів зубощелепної системи, встановлення причини і патогенезу захворювання дозволить створити узагальнене уявлення про хворобу. Щоб не припустити діагностики одного захворювання замість іншого, тоді хворий страждає на декілька захворювань, слід обов'язково проводити диференційну діагностику. Цей метод ґрунтується на пошуках розходжень між кожним конкретним випадком і всіма можливими випадками (хворобами), що мають дуже схожий клінічний перебіг. Початковим моментом диференційної діагностики є визначення головного або декількох головних симптомів, властивих тільки даному захворюванню. Не можна тільки визначати наявність або відсутність у конкретному випадку цих специфічних симптомів. Обов'язково треба проаналізувати весь симтомокомплекс, диференціюючи можливі симптоми для даного захворювання, оскільки відсутність навіть одного симптому не дозволяє зробити правильний висновок про діагноз. Порівнюючи досліджуваний випадок з іншими захворюваннями, зазначають подібність як за кількістю схожих симптомів, так і за характером їхніх проявів. Необхідно проаналізувати розходження за відсутністю симптомів; урахувати також наявність симптомів мало властивих даному захворюванню. Отже, здійснюючи диференційну діагностику, потрібно дотримуватися правила: масштабна перевірка усіх відомих; можливих варіантів, визначення подібного в різному і розходжень у подібному. Методом зіставлення, виявлення збігів або розбіжності симптомів і виділення основних (провідних) симптомів захворювання встановлюють діагноз. Оформляючи цю графу історії хвороби, важливо дати найбільш повиє обґрунтування діагнозу, підтвердженого не тільки наявністю специфічних симптомів, їхнім поєднанням і патогенетичним взаємозв'язком, але і результатами диференційної діагностики з подібною патологією. Оформлення діагнозу Сутність діагнозу в клініці ортопедичної стоматології полягає в тому, що необхідно виділити три його частини: 1. Анатомічну (вказати топографію дефекту зубного ряду). 2. Етіологічну – причини втрати зубів. 3. Функціональну (втрата жувальної ефективності). Основним вважається те захворювання, із приводу якого хвориіі звернувся в клініку і яке підлягає ортопедичному лікуванню. Воно звичайно є наслідком інших захворювань (карієс, його ускладнення, травма і т.д.) і проявляється порушенням цілості зубів, зубних рядів або інших органів зубощелепної системи – анатомічна частина діагнозу. До ускладнень основного захворювання варто віднести порушення, патогенетично пов'язані з основним захворюванням. До супутніх стоматологічних захворювань належать ті, які повинні лікувати стоматологи інших профілів - терапевти, хірурги. Із загальних супутніх захворювань у діагноз вносяться ті захворювання, які варто враховувати у процесі ортопедичного лікування. У першій частині діагнозу обов'язково вказуються морфологічні, функціональні п естетичні порушення (нозологічна одиниця, стадія хвороби, характер патологічного процесу і його локалізація, ступінь і характер функціональних порушень), а також за можливості зазначається їхня етіологія – етіологічна частина. Морфологічні порушення - це дефекти, деформації, аномалії елементів зубощелепної системи, дефекти зубів, дефекти і деформації зубних рядів або щелеп, аномалії прикусу, патологія пародонта, скронево-иижньощелепного суглоба, м'язів ротової і колоротової ділянки, язика, слизової оболонки й інших тканин порожнини рота. Етіологія – причина виникнення морфологічних змін – карієс, пародонтичні, травма, пухлина і т.д. Функціональні порушення - це порушення жування, ковтання, дихання і мовлення, а також тонусу та біоелектричної активності жувальної і мімічної мускулатури. Функціональна частина діагнозу визначає втрату жувальної ефективності за Агаповим чи за Оксманом. Оформляючи цю графу історії хвороби, необхідно: користуватися загальноприйнятою номенклатурою стоматологічних хвороб; вид дефекту коронки зуба визначати за класифікацією Блека; вид дефекту зубного ряду визначати за класифікацією Кеннеді; • тип беззубих щелеп визначати за класифікаціями Шредера, Келлера; стан слизової оболонки протезного ложа беззубих щелеп визначати за класифікацією Суппле, Люнда; вказувати ступінь втрати жувальної ефективності за даними статичних або функціональних методів (за Агаповим, Османом, Курляндським).; вказувати наявність неповноцінних протезів, які підлягають заміні. VІ. План і організаційна структура заняття. Етапи заняття Матеріали методичного забнзпечення Критерії самоконтролю 1 2 3 Суб”єктивні методи дослідження , співбесіда із хворим Стоматологічне крісло . набір інструментів , склянка із водою , історія хвороби На основі суб”єктивних симптомів можливо виявити характер захворювання ( гостре чи хронічне запалення . загострення процесу ) , етіологічний фактор Обстеження зубощелепної системи Стоматологічне крісло , набір інструментів , лабораторні методи дослідження ( міографія , реографія , ренггеенологічне дослідження, аналіз слюни ) Детальне вивчення всіх органів зубощєлопної системи за допомогаю клінічних та лабораторних методів дослідження: А) вивлення чутливості всіх зубів на дію температурних та механічних подразників. Б) рентггеноодонтодіагностику всіх зубів (ЕОД) В) рентгенографія всіх зубів. Г) визначення вертикального розміру нижнього відділу лиця при положенні нижньої щелепи в етапі фізіологічного покою . Д) провести пальпацію вискового нижньощелепного суглобу. Е) вивчення руху нижньої щелепи. Ж) вивчення діагностичних моделей. VII . Матеріали методичногго забезпечення заняття. Питання для контролю. 1. З яких частин складається обстеження хворого? 2. Які лабораторні та спеціальні методи дослідження ви знаєте? 3. Що таке діагноз та з яких частин він складається? 4. Що таке електроміограма? Ситуаційні задачі. 1. Хворий 45 років звернувся в клініку ортопедичнлї стоматології зі скарггами на естетичний дефект. Об”єктивно: коронка 1 зуба зруйнована на 2/3 , в результаті травми. Які допоміжні методи обстеження необхідніо провести для раціонального вибору конструкції? 2. При об”єктивному обстеженні у хворого виявлено біль в області скронево- нижньощелепного суглобу при закритті та широкому відкритті рота. Які методи дослідження необхідно провести для діагнозу? VIII. Література. 1. Академическая история болезни Под ред. проф. Рубаненка В.В. - Полтава: Изд-во, ІІолтава», 2003. 38 с. 2. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы. - II. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. -428с. 3. Клаус М. Леманн, Эльмар Хельвиг. Основыі терапевтической и ортопедической стоматологии / Под ред. С.И. Абакарова, В.Ф. Макеева. Пер. с нем. - Львов: ГалДент, 1999. 262 с. 4. Коваленко И.И., Неспрядько В.П., Симоненко В.С. Компьютерный анализ данных в стоматологической функциональной диагностике. - Киев, 1998. - 38 с. 5. Коновалов А.П., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии / под ред. проф. В.Н. Трезубова. - М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд- во НГМА, 1999. - 344 с. 6. Король М.Д., Коробейніков Л.С., Кіндій Д.Д. Практикум з ортопедичної стоматології. - Полтава: ПП «Форміка», 2000. - 152 с. 7. Король М.Д., Коробейников Л.С., Киндий Д.Д. Методологаческие основы диагностического исследования в клинике ортопедической стоматологии. - Полтава: Изд- во УМСА, 2000. - 56 с. 8. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М.: Изд-во “Триада- Х”, 1998. 496с. 9. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматолопш. - М.: Изд-во “Триада-Х” 1998. –175с. 10. Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А. Стоматология ортопедическая в вопросах и ответах. М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. -180 с. 11. Щербаков А.С. и соавт. Ортопедическая стоматология. –СПб.: Изд-во «Фолиант», 1999, -512с. 12. Рожко М.М., Неспрядько В.П. Ортопедична стоматологія. Київ. 2003. 13. Король М.Д., Коробєйніков Л.С., Кіндій Д.Д., Ярковий В.В., Оджубейська О.Д. Тактика курації хворих у клініці ортопедичної стоматології. Полтава, 2003. Тестові завдання «Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології. Клінічні методи обстеження» Варіант 1 1. Суб’єктивне дослідження складається із слідуючих частин: А Бесіда з хворим та зовнішній огляд пацієнта В Збір даних про життя та розвиток хворого С Огляд обличчя пацієнта та огляд порожнини рота D Паспортна частина, скарги хворого, anamnesis morbid, anamnesis communis. 2. Хворі, які звертаються до лікаря-ортопеда скаржаться на: А Болі в хворому зубі В Припухлість обличчя С На набряк лімфатичних вузлів D На порушення зору Е На неможливість пережовування їжі та косметичний дефект у зв’язку з втратою зубів. 3. Жувальну ефективність вивчають за методом: A Суплє, Люнда B Шредера, Келлера C За Агаповим, Оксманом D За Блеком. 4. Дефекти твердих тканин коронкової частини зубів класифікують: A За Бетельманом B За Кенеді C За Суплє D За Блеком E За Люндом. 5. В першому класі дефектів твердих тканин зубів Куриленко В.С. виділяє підкласи: A 3 підкласи B 2 підкласи C 4 підкласи D 5 підкласів. 6. До першого класу за Куриленко відносять дефекти твердих тканин: A Зуби з живою пульпою B Депульповані зуби C Дефекти коронкової частини ікол D Дефекти різців. 7. З яких частин складається діагноз в ортопедичній стоматології? A Попередній, кінцевий B Фізіологічний, патологічний C Анатомічний, етіологічний, функціональний D Об’єктивний, суб’єктивний E Зовнішній, внутрішньоротовий. 8. Які дефекти належать до 3-ої групи за Бетельманом? A Включені дефекти B Дефекти при яких немає жодної пари антагоністів C Дистально необмежені дефекти D Дефекти при наявності декількох пар антагонуючих зубів E Дефекти на жувальних поверхнях премолярів. 9. Які дефекти відносять до 4-го класу за А.І.Бетельманом? A Беззубі щелепи B Дефекти при яких немає жодної пари антагоністів С Дистально необмежені дефекти D Дефекти при наявності декількох пар антагонуючих зубів E Дефекти на жувальних поверхнях премолярів. 10. Скільки підкласів виділяє А.І.Бетельман в І класі дефектів зубних рядів? A 3 B 4 C 2 D 5. Тестові завдання «Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології. Клінічні методи обстеження» Варіант 2 1. Клінічне дослідження хворого, якому потрібна допомога лікаря-ортопеда стоматолога складається із слідуючих частин: А Хірургічна допомога та протезування В Зовнішній огляд та огляд порожнини рота С Лікування та видалення хворих зубів D Перкусія зубів та рентгенологічне дослідження Е Суб’єктивне та об’єктивне дослідження. 2. Дослідження називають суб’єктивним тому, що: А Його проводить ассистент стоматолога В Його проволдить лікар С Воно включає дані лабораторних досліджень D Воно відображає віковий стан пацієнта Е Збирається зі слів пацієнта. 3. Які дефекти відносить А.І.Бетельман до І класу 1 підкласу? А Дистально обмежені з 2-х боків щелепи В Дистально не обмежені з 2-х боків щелепи С Дистально необмежені з 1-го боку щелепи D Дефекти твердих тканин з ушкодженням рядів. 4. Які дефекти відносять до другого класу 1-го підкласу за А.І.Бетельманом? А Дистально обмежені (включені) дефекти менше 3-х зубів В Дистально не обмежені з 2-х боків щелепи С Дистально необмежені з 1-го боку щелепи D Дефекти твердих тканин з ушкодженням рядів. 5. Які дефекти належать до 4 класу за Кеннеді? А Включені дефекти во фронтальній ділянці зубного ряду В Дистально обмежені (включені) дефекти менше 3-х зубів С Дистально не обмежені з 2-х боків щелепи D Дистально необмежені з 1-го боку щелепи Е Дефекти твердих тканин з ушкодженням рядів. 6. Скільки є ступенів патологічної рухомості зубів? А 1 В 2 С 3 D 5 Е 6. 7. З кількох частин складається діагноз? А 2 В 3 С 4 D 5. 8. Які порожнини (дефекти) твердих тканин відносять до І класу Блека? A Дефекти на апроксимальних поверхнях різців B Дефекти на ріжучих краях фронтальних зубів C Дефекти на жувальних поверхнях молярів і премолярів D Дефекти з ушкодженням апроксимальних поверхонь премолярів 9. Які автори класифікують дефекти зубних рядів? A Шредер, Келлер B Суплє, Люнд C Агапов, Оксман D Кеннеді, Бетельман E Блек, Курляндський. 10. Які дефекти відносять до 1-го класу за Кеннеді? A Дефекти жувальних поверхонь молярів B Дистально необмежені дефекти з 2-х боків зубного ряду C Дистально обмежені дефекти на верхній щелепі D Дефекти з пошкодженням ріжучого краю різців E Пришиєчні дефекти. Тестові завдання «Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології. Клінічні методи обстеження» Варіант 3 1. З яких частин складається об’єктивне дослідження? A Анамнез життя, анамнез захворювання B Зовнішнього огляду та огляду порожнини рота C З’ясування скарг пацієнта D Анатомічного, етіологічного, функціонального обстеження. 2. Зовнішній огляд пацієнта лікарем ортопедом-стоматологом включає: A Визначення росту пацієнта B Визначення психологічного статусу C Визначення автентичного чи гіпертрофічного типу D Оцінка обличчя, характеру та амплітуда рухів нижньої щелепи, пальпація та аускультація СНЩС E Оцінка шкіряних покровів пацієнта. 3. Обстеження порожнини рота включає: A Збір анамнезу B Пальпацію жувальних м’язів C Оцінку амплітуди рухів нижньої щелепи D Дослідження стану зубів, тканин пародонту, зубних рядів, прикус, слизової оболонки E Аускультація СНЩС. 4. Які патологічні прикуси мають порушення в сагітальному напрямку? A Біпрогнатія B Опістогнатія C Ортогнатія D Мезіальний, дистальний E Відкритий. 5. Які патологічні прикуси мають порушення в сагітальному напрямку? A Біпрогнатія B Опістогнатія C Ортогнатія D Мезіальний, дистальний E Відкритий. 6. Які патологічні прикуси існують? A Ортогнатичний, прямий B Біпрогнатія, опістогнатія C Глибокий, відкритий, перехресний, медіальний, дистальний D Прогенія E Прогнатія. 7. Скільки ступенів патологічної рухомості зубів існує? A Три B Чотири C П’ять D Дві E Шість. 8. До першої ступені рухомості зубів відносять: A Рухомість по вертикалі B Рухомість по осі C Рухомість у мезіодистальному напрямку D Рухомість у вестибулооральному напрямку. 9. До другого класу за Куриленко відносять дефекти твердих тканин: A Молярів та премолярів B Різців C Ікол D Депульпованих зубів E Пришиїчні порожнини. 10. До 2-го класу за Блеком відносять: A Дефекти твердих тканин з ушкодженням ріжучого краю різців B Дефекти твердих тканин, що охоплюють апроксимальні поверхні молярів і премолярів C Дефекти на жувальній поверхні молярів D Пришиєчні порожнини. 11. Скільки груп дефектів зубних рядів виділяє А.І.Бетельман? A Дві B Три C Чотири D П’ять E Шість. Тестові завдання «Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології. Клінічні методи обстеження» Варіант 4 1. Які захворювання пацієнта можуть привести до ускладнень в кріслі лікаря стоматолога? A Захворювання нирок (пієлонефрит) B Гіпертонічна хвороба, астма, алергічні стани, гемофілія, епілепсія C Захворювання шкіри – червоний вовчак D Захворювання суглобів – деформуючий артрит E Захворювання ЛОР-органів F Захворювання органу зору. 2. Які прояви первинного сифілісу в порожнині рота? A М’який шанкр B Твердий шанкр C Ерозія D Бугорок. 3. Що полягає за основу поділення Бетельманом дефектів на групи? A Топографія дефекту B Кількість пар антагонуючих зубів C Кількість відсутніх зубів в дефекті D Розмір дефекту E Обмежений чи ні. 4. Які дефекти відносять до І-ої групи за Бетельманом? A Дефекти при яких є три пари антагоністів в різних ділянках зубного ряду B Дефекти твердих тканин зубів C Дистально обмежені дефекти D Дистально необмежені дефекти С Беззубі щелепи. 5. За якою класифікацією жувальної ефективності враховують треті моляри? A За Кенеді B За Блеком C За Агаповим D За Оксманом E За Люндом. 6. Скільки класів дефектів твердих тканин зубів виділяє Блек? A 3 класи B 4 класи C 2 класи D 5 класів E 6 класів. 7. В етіологічній частині діагнозу лікар вказує: A Топографію дефекту B Ступінь атрофії слизової оболонки C Ступінь рухомості зубів D Причини втрати зубів E Оцінку стану пародонта. 8. Які прикуси відносять до фізіологічних? A Перехресний однобічний, двобічний B Ортогнатичний, прямий, біпрогнатію, апістогнатію C Глибокий D Відкритий. 9. Які захворювання можуть привести до ургентного стану хворого в кріслі лікаря ортопеда- стоматолога? A Шкіряні B Захворювання шлункового тракту C Захворювання судин D Алергічні реакції не повільного типу E Захворювання суглобів. 10. Які дефекти належать до 4 класу за Кеннеді? А Включені дефекти у фронтальній ділянці зубного ряду В Дистально обмежені (включені) дефекти менше 3-х зубів С Дистально не обмежені з 2-х боків щелепи D Дистально необмежені з 1-го боку щелепи Е Дефекти твердих тканин з ушкодженням рядів. 11. Які патологічні прикуси мають порушення в сагітальному напрямку? A Біпрогнатія B Опістогнатія C Ортогнатія D Мезіальний, дистальний E Відкритий. Тестові завдання «Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології. Клінічні методи обстеження» Варіант 5 1. Про які інфекційні захворювання опитує стоматолог під час збору анамнезу? A Віспа, холера B Гепатит, СНІД, сифіліс, туберкульоз C Лишай, педикульоз D Дизентерія E Тиф, чума. 2. Які стани відносяться до алергічних реакцій не повільного типу? A Обморок, крапівницю B Міліарний туберкульоз C Набряк Квінке, анафілактичний шок D Червоний плоский лишай E Діарею 3. Які дефекти коронкової частини зуба відносимо до V класу за Блеком? А Дефекти на жувальних поверхнях молярів і премолярів В Дефекти на апроксимальних поверхнях молярів і премолярів С Дефекти коронкової частини різців з ураженням ріжучого краю D Дефекти фронтальних зубів без ураження ріжучого краю Е Дефекти передніх зубів в пришиїчній порожнині. 4. Які дефекти відносимо до 3 класу по Блеку? А Дефекти на жувальних поверхнях молярів і премолярів В Дефекти на апроксимальних поверхнях молярів і премолярів С Дефекти коронкової частини різців з ураженням ріжучого краю D Дефекти фронтальних зубів без ураження ріжучого краю Е Дефекти передніх зубів в пришиїчній порожнині. 5. Які дефекти відносимо до ІІ класу за Кеннеді? А Дефект зубного ряду дистально необмежений з одного боку щелепи В Включені дефекти зубного ряду в бічній ділянці С Дистально необмежені дефекти з 2-х боків щелепи D Включені дефекти во фронтальній ділянці. 6. Які дефекти відносимо до ІІІ класу за Кеннеді? А Дефект зубного ряду дистально необмежений з одного боку щелепи В Включені дефекти зубного ряду в бічній ділянці С Дистально необмежені дефекти з 2-х боків щелепи D Включені дефекти во фронтальній ділянці. 7. Дайте визначення що таке прикус. А Співвідношення альвеолярних паростків В Співвідношення зубних рядів С Співвідношення антагоністів D Співвідношення базальних дуг щелеп. 8. Признаки ортогнатичного прикусу: А Мезіально щічний горбик першого верхнього моляра розміщується в поперечній фісурі нижнього моляра В Бугоркове співвідношення молярів С Мезіальне зміщення нижнього моляра відносно верхнього D Дистальне розміщення верхнього першого моляра відносно нижнього. 9. Що лікар вказує в першій частині діагнозу – анатомічний? A Ступінь рухомості зубів B Прикус C Класифікацію дефекту зубного ряду (наприклад за Кеннеді) D Амплітуду рухів нижньої щелепи E Ступінь відкривання рота. 10. Функціональна частина діагнозу визначає: A Ступінь атрофії за Шредером B Класифікацію дефекту за Бетельманом, Кенеді C Жувальну ефективність за Агаповим чи Оксманом D Ступінь рухомості зубів E Клас дефекту за Блеком. 11. За одиницю жувальної ефективності Агапов приймає жувальну ефективність: A Першого моляра B Першого премоляра C Першого різця верхньої щелепи D Другого різня верхньої щелепи E Першого різця нижньої щелепи. |