МЕТОДИЧКА Методики исследования органа зрения.. Методика исследования органа зрения. Самодиспансеризация студентов
 Скачать 199.5 Kb.
|
|
Методика периметрии. Поле зрения исследуют поочередно для каждого глаза. Второй глаз выключают с помощью легкой повязки так, чтобы она не ограничивала поле зрения исследуемого глаза. Больного в удобной позе усаживают у периметра спиной к свету. Исследование на проекционных периметрах проводят в затемненной комнате. Регулируя высоту подголовника, устанавливают исследуемый глаз в центре кривизны дуги периметра против фиксационной точки. Определение границ поля зрения на белый цвет осуществляется объектами диаметром 3 мм, а измерение дефектов внутри поля зрения - объектами в 1 мм. При плохом зрении можно увеличить величину и яркость объектов. Периметрию на цвета проводят объектами диаметром 5 мм. Перемещая объект по дуге периметра от периферии к центру, отмечают по градусной шкале дуги момент, когда исследуемый констатирует появление объекта. При этом необходимо следить, чтобы исследуемый не двигал глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре дуги периметра. Движение объекта следует проводить с постоянной скоростью 2-3 см в секунду. Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют поле зрения в 8-12 меридианах с интервалами 30 или 45°. Увеличение числа меридианов исследования повышает точность периметрии, но вместе с тем прогрессивно возрастает время, затрачиваемое на исследование. Так, для измерения поля зрения с интервалом 1° требуется около 27 ч. Периметрия одним объектом позволяет дать только качественную оценку периферического зрения, довольно грубо отделяя видимые участки от невидимых. Более дифференцированную оценку периферического зрения можно получить при периметрии объектами разной величины и яркости. Этот метод называется количественной, или квантитативной, периметрией. Метод позволяет улавливать патологические изменения поля зрения в ранних стадиях заболевания, когда обычная периметрия не выявляет отклонений от нормы. Регистрация результатов периметрии должна быть однотипной и удобной. Результаты измерений заносят на специальные стандартные бланки отдельно для каждого глаза. Бланк состоит из серии концентрических кругов с интервалом 10°, которые через центр поля зрения пересекает координатная сетка, обозначающая меридианы исследования. Последние наносят через 10 или 15°. Возможна зарисовка меридианов, по которым проводилось исследование, произвольно от руки, у концов которых проставляются получаемые цифры поля зрения в градусах в каждом конкретном меридиане. Схемы полей зрения принято располагать для правого глаза справа, для левого - слева; при этом височные половины поля зрения обращены наружу, а носовые - внутрь. Границы нормального поля зрения в определенной степени зависят от методики исследования. На них оказывают влияние величина, яркость и удаленность объекта от глаза, яркость фона, а также контраст между объектом и фоном, скорость перемещения объекта и его цвет. Границы поля зрения подвержены колебаниям в зависимости от интеллекта исследуемого и индивидуальных особенностей строения его лица. Например, крупный нос, сильно выступающие надбровные дуги, глубоко посаженные глаза, приспущенные верхние веки и т. п. могут обусловить сужение границ поля зрения. В норме средние границы для белой метки 5 мм и периметра с радиусом дуги 33 см (333 мм) следующие: кнаружи-90°. книзу кнаружи-90°, книзу-600, книзу кнутри-50, кнутри-600, кверху кнутрй-55°, кверху-50° и кверху кнар.ужи-700. Патологические изменения поля зрения. Все многообразие патологических изменений (дефектов) поля зрения можно свести к двум основным видам: 1) сужение границ поля зрения (концентрическое или локальное) и 2) очаговые выпадения зрительной функции - скотомы. Концентрическое сужение поля зрения может быть сравнительно небольшим или простираться почти до точки фиксации - трубочное поле зрения. Концентрическое сужение развивается в связи с различными органическими заболеваниями глаза (пигментное перерождение сетчатки, невриты и атрофия зрительного нерва, периферические хориоретиниты, поздние стадии глаукомы и др.), может быть и функциональным - при неврозах, неврастении, истерии. Дифференциальный диагноз функционального и органического сужения поля зрения основывается на результатах исследования его границ объектами разной величины и с разных расстояний. При функциональных нарушениях в отличие от органических это заметно не влияет на величину поля зрения. Определенную помощь оказывает наблюдение за ориентацией больного в окружающей обстановке, которая при концентрическом сужении органического характера весьма затруднительна. Локальные сужения границ поля зрения - характеризуются сужением его в каком- либо участке при нормальных размерах на остальном протяжении. Такие дефекты могут быть одно- и двусторонние. 2.3. БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ. Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение - сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора. Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом - монокулярное - дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ. Приборы для исследования бинокулярного зрения должны удовлетворять трем основным требованиям: 1) иметь раздельные объекты для каждого глаза; 2) иметь общий объект для обоих глаз, стимулирующий фузию; 3) создавать условия исследования, максимально приближенные к естественным. В наибольшей мере этим требованиям удовлетворяет цветовой прибор (цветотест). который представляет собой полый футляр, в котором помещена электрическая лампочка. В передней крышке футляра имеется 4 кружка - два красных, зеленый и белый. На глаза исследуемого надевают красно-зеленые очки. При этом правый глаз, перед которым ставят красное стекло, видит только красные объекты, а левый (с зеленым стеклом) - только зеленый. Белый кружок виден и правому и левому глазу. При наличии у испытуемого бинокулярного зрения он увидит 4 кружка, причем белый кружок приобретает цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении будут видны 5 кружков, при монокулярном - либо два. либо три кружка. При отсутствии приборов для определения бинокулярного зрения можно использовать следующий простой способ. Исследуемому предлагают читать книгу. На расстоянии 10-15 см от нее перед глазами испытуемого ставят карандаш перпендикулярно к строкам. Голова испытуемого во время пробы должна быть неподвижна. При расстройстве бинокулярного зрения чтение в таких условиях оказывается невозможным или затруднительным. 4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФРАКЦИИ. 4.1. МЕТОД ПОДБОРА ОЧКОВ. Исследование проводится раздельно для каждого глаза в строго определенной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной коррекции. Распространен такой порядок исследования: 1. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена. 2. Исследуемому надевают пробную оправу и подгоняют по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не перепутать глаза, при записи результатов и назначения очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.
5. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагаются рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не ухудшается, при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу - сопровождается ухудшением зрения. Таким образом, диагноз эмметропии ставится в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают зрение (в пожилом возрасте). 6. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалом 0.5-1,0 D до того момента, когда получится наивысшая острота зрения. Здесь, так же как и при исследовании гиперметропии. нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации. 7. Если с помощью сферических линз не удается получить полной остроты зрения, следуем проверить наличие астигматизма. Для этой цели в пробную оправу устанавливают непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана повертывается на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом.' Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции. 4.2. МЕТОД РЕДУКЦИИ (ПО ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТОЧКЕ ЯСНОГО ЗРЕНИЯ). Исследование предполагает редуцирование (уменьшение) области ясного зрения до размеров, позволяющих свободно измерить расстояние от глаза до дальнейшей точки ясного зрения. 1. У миопов ( при миопии более 2 D) дальнейшая точка ясного зрения располагается на небольшом расстоянии от глаза. Для измерения этого расстояния в область ясного зрения перед глазом помещают текст и начинают его отодвигать до момента пока он не начнет расплываться, что соответствует ДТЯЗ. Линейкой измеряют расстояние от наружного угла орбиты (что приблизительно соответствует узловой точке глаза) до текста в ДТЯЗ. Расчет рефракции производят по формуле: R = 1 / d . где R - рефракция пациента, ad- расстояние до ДТЯЗ, выраженное в метрах. Пример расчета: d = 0,33 метра. R = 1 / d = 1 / 0,33 = 3 D. Рефракция миопическая 3 диоптрии. 2. У эмметропов ДТЯЗ располагается в бесконечности. Для ее приближения перед глазом помешают собирательную линзу + 4 D. Далее определяют расстояние до редуцированной ДТЯЗ и рассчитывают рефракцию по формуле: R=l/d-(x). где R - рефракция пациента, d - расстояние до ДТЯЗ, выраженное в метрах, х - использованная линза (обязательно со знаком). Пример расчета: d = 0.25 метра, х = + 4,0 D. R = 1 / d - ( х ) = 1 / 0,25 - (+ 4.0) = О D. Рефракция эмметропическая. При миопии менее 2 D расчет ведется как при эмметропии. Пример расчета: d = 0,2 метра, х = + 4,0 D. R = 1 / d - ( х ) = 1 / 0,2 - (+ 4.0) = + 1.0 D. Рефракция миопическая 1 диоптрия. 3. У гиперметропов ДТЯЗ располагается в мнимом пространстве за глазом, поэтому используется линза на 4 D больше реальной очковой коррекции пациента. В остальном исследование не отличается от описанного в п.2. Пример расчета: d = 0,33 метра, х = + 4.0 D. R = 1 / d - ( х ) = 1 / 0.33 - (+ 4.0) = - 1,0 D. Рефракция гиперметропическая 1 диоптрия. 4.3. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ С КОРРЕКЦИЕЙ. Указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например: VISUS OD = 0,1 с коррекцией sph. - 1.0 D = 1,0 VISUS OS = 0,6 с коррекцией sph. +2,0 D = 1,0 Здесь острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его рефракция - миопия 1.0 D, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция - гиперметропия 2,0 D, острота зрения с коррекцией равна 1,0. 4.4. МЕЖЗРА ЧКОВОЕ РАССТОЯНИЕ. Расстояние между центрами зрачков измеряют в миллиметрах, которое определяют линейкой с миллиметровыми делениями путем измерения расстояния от наружного лимба одного глаза до внутреннего лимба другого. При этом больной должен смотреть прямо перед собой и фиксировать глазами какой-либо отдаленный предмет. 4.5. РЕЦЕПТ НА ОЧКИ. В рецепте для каждого глаза в отдельности указывают вид линзы (собирательная + и рассеивающая -) и ее оптическую силу в диоптриях. При необходимости коррекции астигматизма, кроме того, для каждого глаза указывают вид. оптическую силу в диоптриях и направление оси цилиндра в градусах по системе Табо. В рецепте следует указать расстояние между центрами зрачков в миллиметрах (Dp). Назначение очков при гиперметропии. Показаниями к назначению очков при гиперметропии служат астенопические жалобы или понижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию по субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не приносит облегчения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (на 1,0-2.0 дптр) линзы. При небольших степенях гиперметропии и нормальной остроте зрения вдаль можно вообще ограничиться назначением очков только для работы на близком расстоянии. Детям раннего возраста (2-4 лет) при гиперметропии более 3.5 дптр целесообразно выписывать очки (на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии) для постоянного ношения. В таких случаях оптическая коррекция способствует устранению условий для возникновения аккомодационного косоглазия. Если к 6-7 годам сохранится устойчивое бинокулярное зрение и ребенок без очков не снижает остроты зрения и не испытывает астенопических затруднений, то оптическую коррекцию отменяют. Пример рецепта: Rp: OD sph. + 2,0 D OS sph. + 2.0 D Dp = 62 mm S: очки для постоянного ношения. Назначение очков при миопии. При миопии до 6,0 дптр для дали, как правило, рекомендуется полная коррекция. В случае миопии 1.0-2,0 дптр коррекцией можно пользоваться непосредственно только при необходимости. Правила оптической коррекции для работы на близком расстоянии определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают для работы вблизи вторую пару очков или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зрения вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полностью исправляющими степень миопии, нижняя половина линз, предназначаемая дня работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0 - 2,0 - 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени миопии. Чем выше эта степень, тем больше разница в силе верхней и нижней части линзы. Это так называемый пассивный способ оптической коррекции миопии. С целью повышения аккомодационной способности миопического глаза проводят специальные упражнения для цилиарной мышцы. Если эта способность стойко нормализуется, то назначают полную или почти полную оптическую коррекцию для работы на близком расстоянии (активный способ оптической коррекции миопии). В этих случаях очки будут побуждать аккомодацию к активной деятельности. Пример рецепта: Rp: OD sph. - 2,0 D OS sph. - 2,0 D Dp = 62 mm S: очки для постоянного ношения. Назначение очков при астигматизме. При астигматизме всех видов, сопровождающемся снижением остроты зрения, показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции назначают по субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма. Следует помнить, что цилиндрическое стекло преломляет лучи лишь в плоскости перпендикулярной оси цилиндра, поэтому в рецепте положение оси в градусах должно соответствовать положению эмметропического меридиана. Сферический компонент коррекции выписывают в соответствии с общими правилами назначения очков при гиперметропии и миопии. Пример рецепта при простом гиперметропическом обратном астигматизме в 2 диоптрии: Rp: OD cyl. + 2,0 D ax 180 градусов OS cyl. + 2,0 D ax 0 градусов Dp = 62 мм S: очки для постоянного ношения. Пример рецепта при простом миопическом обратном астигматизме в 2 диоптрии: Rp: OD cyl. - 2,0 D ax 90 градусов OS cyl. - 2,0 D ax 90 градусов Dp = 62 mm S: очки для постоянного ношения. Назначение очков при анизометропии. При анизометропии назначают постоянную оптическую коррекцию с учетом субъективно переносимой разницы между силой корригирующей линзы правого и левого глаза. Пациенты обычно хорошо переносят разницу в силе линз до 2,0 дптр. |