Тубик лекция. Методыраннегоисвоевременного
 Скачать 4.39 Mb.
|
М ЕТОДЫ РАННЕГО И СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ . Р АННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ДЕТЕЙ 2020-2021 уч.г. Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова Т УБЕРКУЛЕЗ Среди инфекционных заболеваний туберкулез занимает совершенно особое место как по распространенности среди населения различных стран, так и по своеобразию клинических проявлений, по характеру течения, по многообразию патоморфологических проявлений и ряду других особенностей. Так, например, понятие ―инфицированный туберкулезом человек‖ отнюдь не равнозначно понятию ―болеющий туберкулезом‖. Т УБЕРКУЛЕЗ туберкулез не щадит ни костей, ни суставов, гинекологу нередко приходится сталкиваться с туберкулезом тазовых органов, не меньшее место занимает туберкулез в офтальмологии, дерматология, урологии, невропатологии и пр. Нет такой клинической дисциплины, в которой в той или иной мере не фигурировал бы туберкулез ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Недоучет анамнестических данных, связанных с недостаточной настороженностью по туберкулезу Неправильная оценка клинических проявлений туберкулеза легких Неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких Отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на МБТ Обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Прогрессирующее и остропрогрессирующее течение заболевания Высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ Низкая эффективность лечения Эпидемиологическая опасность для окружения больного Высокая летальность Излечение с массивными остаточными изменениями Высокий риск рецидивов заболевания Переход в хронические формы Высокая инвалидизация ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Диагностика туберкулеза – это верификация диагноза у пациентов, имеющих клинико- рентгенологические признаки заболевания, сходные с таковыми при туберкулезе О СУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ! МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ : при ежегодных плановых флюорографических обследованиях групп риска по заболеванию туберкулезом при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью с симптомами воспалительного бронхо-легочного заболевания. Д ОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 1. Современные научные знания: - по микробиологии и молекулярной генетике M.tuberculosis - по патогенезу, иммунологии и патоморфологии туберкулеза - по состоянию функциональных систем организма при туберкулезе 2. Современные научные технологии, имеющие I и II уровень приоритетности доказательной медицины - по диагностики туберкулеза 3. Отечественный и международный опыт по диагностике туберкулеза, в том числе отечественный и международный опыт в доантибактериальный период 4. Рекомендации ВОЗ Д ОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ГРУППЫ РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 1. Контингенты противотуберкулезных диспансеров: Лица, имеющие контакт с больными туберкулезом легких (семейный и профессиональный); лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах; лица молодого возраста с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (инфильтрат 21 и более см в диаметре, везикуло- некротическая реакция); лица молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ППД-Л; лица молодого возраста перенесшие экссудативный плеврит 2. Социальная группа: лица БОМЖ; беженцы; мигранты; лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях и освободившиеся из них; лица проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых; пациенты наркологических и психиатрических учреждений. 3. Поликлинические группа: женщина в послеродовом периоде; пациенты инфицированные ВИЧ и больных СПИД; больные с профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких; больные сахарным диабетом; больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки; больные перенесшие полостные операции на брюшной полости; больные, длительно получающие кортикостероиды, цитостатики и лучевую терапию. больные неспецифическими заболеваниями легких; больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и психическими заболеваниями; больные хроническими вирусными заболеваниями печени. К ЛАССИФИКАЦИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Своевременно выявленные – пациенты с ограниченным (до 1 сегмента) процессом без выделения МБТ и без клинических проявлений заболевания Несвоевременно выявленные – пациенты с распространенным (более 2 сегментов) процессом с деструкцией, с выделением МБТ и с клиническими проявлениями болезни Позднее выявленные – пациенты с хроническим деструктивным распространенным процессом и с выраженными клиническими проявлениями болезни ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В ЦЕЛОМ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА СОВОКУПНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ КОСВЕННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ: РЕЗУЛЬТАТЫ ИММУНОДИАГНОСТИКИ, ДАННЫЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА РЕЗУЛЬТАТОВ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ МИКРОСКОПИЯ, ПОСЕВ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АТ к МБТ МЕТОДОМ ИФА ОБНАРУЖЕНИЕ ДНК МБТ МЕТОДОМ ПЦР РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БРОНХОСКОПИЯ, ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ, МЕДИАСТИНОСКОПИЯ ПУНКЦИИ, БИОПСИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ВЕДУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ СИНДРОМ ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ АСТЕНО-НЕВРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ: СЛАБОСТЬ, УТОМЛЯЕМОСТЬ, БЛЕДНОСТЬ, СНИЖЕНИЕ АППЕТИТА, ВЕСА, МАЛАЯ СУБФЕБРИЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА И ДР. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ: ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, БОЛИ В ЖИВОТЕ, СЕРДЦЕ, ТАХИКАРДИЯ, ИЗМЕНЕНИЯ АД, НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И ДР. ПАРАСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ: КЕРАТОКОНЬЮНКТИВИТ, БЛЕФАРИТ, УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА, КОЛЬЦЕВИДНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛЕГОЧНЫЕ СИМПТОМЫ КАШЕЛЬ ОДЫШКА БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ КРОВОХАРКАНЬЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ ВАЖНЕЙШИЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (А.Г.Х ОМЕНКО 1998) 1. Подострое или острое начало 2. Кашель более 3-х недель с выделением мокроты и без нее 3. Кровохарканье 4. Боли в грудной клетке 5. Лихорадка, ночные поты 6. Потеря массы тела 7. Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз 8. Патологические изменения на рентгенограмме «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ (А.Г.Ч УЧАЛИН , 2000) 1. Острое начало заболевания с лихорадкой. 2. Появление кашля, гнойной мокроты. 3. Укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легких. 4. Лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом. 5. При рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА НА ОСНОВАНИИ ТОЛЬКО КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕВОЗМОЖНА В СВЯЗИ С ОТСУТСТВИЕМ СТРОГО СПЕЦИФИЧЕСКИХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ТУБЕРКУЛЕЗА МНОГООБРАЗИЕМ КЛИНИЧЕСКИХ «МАСОК» ТУБЕРКУЛЕЗА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО МАЛОСИМПТОМНЫМ НАЧАЛОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ (ОДМ) У БОЛЬНЫХ, ОБРАТИВШИХСЯ В МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ: анамнез; объективное обследование; общий анализ крови, мокроты и мочи; лучевая диагностика (рентгенография органов грудной клетки); 3-х кратное бактериоскопическое исследование мазков мокроты по Цилю-Нельсену; иммунодиагностика Ж АЛОБЫ интоксикационные (повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, потливость, снижение аппетита, потеря веса «грудные» (кашель сухой или с мокротой, кровохаркание или легочное кровотечение, боль в грудной клетке, одышка) со стороны других органов и систем А НАМНЕЗ ЖИЗНИ Пол, возраст профессия (условия труда) наследственность болезни (частые простуды, плеврит, маски туберкулеза, психическая травма и др.) беременность, роды, аборты вредные привычки (курение, наркомания, алкоголизм) контакт (длительность, массивность, в каком возрасте, внутри- семейный, квартирный, личных связей и др.) гиперинсоляция А НАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ начало (длительное малосимптомное, подострое, острое) течение (клинические проявления) лечение (эффект, переносимость) О СМОТР Кожные покровы (цианоз, рубцы, отечность) Форма грудной клетки и ее симметричность Искривление скелета Западение над- и подключичных ямок Частота дыхания Равномерность и глубина участия грудной клетки в акте дыхания Участие мыщц в акте дыхания Продолжительность вдоха и выдоха Интенсивность шума вдыхаемого и выдыхе мого воздуха выделение изо рта пены розового цвета П АЛЬПАЦИЯ Периферические лимфоузлы смещение трахеи ширина межреберных промежутков болезненность грудной клетки отечность голосовое дрожание А УСКУЛЬТАЦИЯ Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы (свистящие, жужжащие) влажные хрипы (мелко-средне- и крупнопузырчатые) - звучные и незвучные Крепитация Шум трения плевры ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ О БСЛЕДОВАНИЮ 1 РАЗ В ГОД ПОДЛЕЖАТ СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ : - больных ХНЗЛ, ЖКТ, мочеполовой системы; - больные СД; - лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; - лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания ТБ (без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания); - лица работающие: - в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков; - в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков. В НЕОЧЕРЕДНЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОСМОТРАМ ПОДЛЕЖАТ : - лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными; - граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; - лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА НА ОСНОВАНИИ ТОЛЬКО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СЛОЖНА В СВЯЗИ С ТЕМ, ЧТО КАЖДАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЕЗА ИМЕЕТ СВОЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ ПРИ ОДНОЙ И ТОЙ ЖЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ТУБЕРКУЛЕЗА МОГУТ ВСТРЕЧАТЬСЯ РАЗЛИЧНЫЕ СОЧЕТАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ, ОТРАЖАЮЩИЕ ФАЗУ И ОСЛОЖНЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ОДИН И ТОТ ЖЕ РЕНТГЕНОЛГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПО ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСВЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ: «ВИРАЖ» ТУБЕРКУЛИНОВЫХ РЕАКЦИЙ УСИЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ГИПЕРЕРГИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ТУБЕРКУЛИНУ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ НАЛИЧИЕ КОНТАКТА С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Иммунологические диагностические методы IV тип иммунологических реакций (ГЗТ) туберкулин Аллерген туберкулезный рекомбинантн ый Иммуноферментный анализ T – SPOT – TB QuantiFERO N-TB ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Диагностический тест, направленный на определение специфической сенсибилизации организма к МБТ Ч УВСТВИТЕЛЬНОСТЬ НОСИТ ЗАМЕДЛЕННЫЙ ХАРАКТЕР , СПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ ПРОЯВЛЯЕТСЯ СПУСТЯ 24-72 ЧАСА - НАЗЫВАЕТСЯ – ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА ( ГЗТ) В ОЗНИКНОВЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ОТВЕТНОЙ РЕАКЦИИ НА ТУБЕРКУЛИН ВОЗМОЖНО ЛИШЬ ПРИ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ ОРГАНИЗМА МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА . 1892 ГОД – Г ЕНРИХ Г ЕРМАН Р ОБЕРТ К ОХ ОБЪЯВИЛ О ПОЛУЧЕНИИ ЛЕКАРСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА АТК ( Alt Tuberculin Koch, старый туберкулин Коха), содержащий продукты жизнедеятельности туберкулѐзных бактерий, элементы из микробных клеток и часть питательной среды АТК является десятой частью фильтрата из десятидневной убитой нагреванием культуры туберкулѐзных бактерий в мясо- пептонном бульоне Независимость от специфичности, наличие неспецифической аллергичности в отношении чуждеродного белка при АКТ привело к его замещению PPD ОЧИЩЕННЫЙ ТУБЕРКУЛИН (ППД) – PURIFIED PROTEIN DERIVATIVE – (PPD) В 1932 г. Сейберт и Мандей, применив осаждение сульфатом аммония, получили очищенный туберкулин (PPD - purified protein derivative). Оказалось, однако, что его крайне трудно стандартизировать В 1941 г. в качестве международного стандарта очищенного туберкулина была утверждена серия PPD- S, приготовленная Сейберт и Гленном. В нашей стране применяется сухой очищенный туберкулин, полученный в 1939 г. М.А. Линниковой, — туберкулин ППД- Л. Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина. Ампулы с раствором, содержащим 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Срок годности 1 год. Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин). Прилагается растворитель – карболизированный изотонический раствор натрия хлора. Ампулы по 50 000 ТЕ. Срок годности – 5 лет. ОЧИЩЕННЫЙ ТУБЕРКУЛИН (ППД) – PURIFIED PROTEIN DERIVATIVE – (PPD) Ц ЕЛИ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ : выявление лиц, впервые инфицированных МБТ ("вираж" туберкулиновых проб); выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 мес. и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ; ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков; определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ). П РИ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ ПРИМЕНЯЮТ ТОЛЬКО ЕДИНУЮ ВНУТРИКОЖНУЮ ТУБЕРКУЛИНОВУЮ ПРОБУ М АНТУ С 2 ТУБЕРКУЛИНОВЫМИ ЕДИНИЦАМИ (ТЕ) ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ ( ГОТОВАЯ ФОРМА ) П РОБА МАНТУ С 2 ТЕ ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводится всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата 1 раз в год; Первую пробу Манту проводят начиная с 12-ти месячного возраста; Детям, невакцинированным БЦЖ, пробу Манту проводят с 6-ти месячного возраста раз в полгода до получения ребенком прививки БЦЖ; Осмотр Пальпация ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ Полное отсутствие инфильтрата (папулы) или гиперемии при наличии уколочной реакции (0-1 мм) СОМНИТЕЛЬНАЯ Инфильтрат размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ Инфильтрат диаметром 5 мм и более ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ Нормэргическая реакция Дети – 5 -16 мм Взрослые – 5 – 20 мм Гиперэргическая реакция Дети - инфильтрат 17 мм и более (взрослые – 21 мм), а также везикуло- некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом ТРАКТОВКА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ Т УБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА СЫГРАЛА ОГРОМНУЮ ПОЛОЖИТЕЛЬНУЮ РОЛЬ В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ , НО Обладает низкой специфичностью у вакцинированных детей – не может отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной Не может отличить активную туберкулезную инфекцию от перенесенного в прошлом инфицирования или локального туберкулезного процесса В Р ОССИИ НА ОСНОВЕ БЕЛКОВ CFP10 И CFP10-ESAT6 СОЗДАН ПРЕПАРАТ ДЛЯ ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА - Д ИАСКИНТЕСТ ® Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT (производства «Фармстандарт») П РИМЕНЕНИЕ КОЖНОГО ТЕСТА «Д ИАСКИНТЕСТ ®» В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ РЕГЛАМЕНТИРОВАНО Приказом № 951 от 29 декабря 2014 года Минздрава РФ «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» П РИМЕНЕНИЕ КОЖНОГО ТЕСТА «Д ИАСКИНТЕСТ ®» В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ «Диаскинтест®» - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (рекомбинантный белок) Одна доза препарата (0,1 мл) содержит CFP10- ESAT6 0,2 мкг (+консервант, стабилизатор, вода для инъекций) Метод введения – внутрикожно с использованием туберкулиновых шприцев (по аналогии с туберкулиновыми пробами ) П ОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОЖНОГО ТЕСТА «Д ИАСКИНТЕСТ ®» В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ВО ВСЕХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ) Диагностика туберкулеза Оценка активности туберкулезной инфекции Дифференциальная диагностика туберкулеза Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии Контроль за эффективностью лечения П РОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОЖНОГО ТЕСТА «Д ИАСКИНТЕСТ ®» В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Заболевания (соматические, инфекционные) в острый период и период обострения Распространенные кожные заболевания Эпилепсия Карантин по детским инфекциям в детских коллективах Аллергические состояния Д ИАСКИНТЕСТ ( ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ МЗ РФ №109) Техника постановки и учета результатов (наличие и измерение папулы через 72 ч. после реакции) идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений И НТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОЖНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТЕСТА С АТР Отрицательная – отсутствие следа от инъекции или «уколочная реакция» Сомнительная – гиперемия любого размера при отсутствии инфильтрата Положительная – инфильтрат (папула) любого размера: Гиперергическая - инфильтрат (папула) 15 мм и более, везикуло-некротические реакции, лимфангоит О ТРИЦАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ НА «Д ИАСКИНТЕСТ ®»: У лиц, не инфицированных МБТ У лиц, инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией У больных туберкулезом при завершении лечения(либо снижается по отношению к исходному) У лиц, излечившихся от туберкулеза У больных туберкулезом с иммунодефицитом Д ОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Лица с сомнительной и положительной реакцией на «Диаскинтест®» подлежат обследованию на туберкулез; Лица с отрицательной реакцией на диаскин-тест при наличии признаков, характерных для туберкулеза также подлежат обследованию на туберкулез К ВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ ( IN VITRO ) Новый метод оценки клеточного иммунного ответа у пациентов, инфицированных МБТ Основан на использовании антигенов ESAT – 6 и CFP – 10, которые имеются у МБТ и отсутствуют у штамма вакцины БЦЖ Определяется количество интерферона IFN – гамма, высвобождаемого сенсибилизированными Т – лимфоцитами, стимулированными специфическими антигенами МБТ Плюсы (преимущества) квантиферонового теста: высокая специфичность (99%) и высокая чувствительность (89%); отсутствие противопоказаний для исследования; безопасность и отсутствие побочных реакций; отсутствие ложноположительных результатов в случае вакцинации БЦЖ; интерпретация результатов теста менее субъективна, чем интерпретация результатов кожных туберкулиновых тестов Минусы (недостатки) квантиферонового теста не является законодательно закреплѐнным методом выявления туберкулеза, поэтому делается не бесплатно, а за «свой счѐт» высокая стоимость квантиферонового теста (минимум в Москве – 1900 рублей, в среднем 3500 рублей); тест возможно сделать пока только в крупных городах: Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске; в 11% случаев тест дает ложноотрицательную реакцию (100% диагностики туберкулеза не существует) тест не позволяет различить ЛТБИ (латентную туберкулѐзную инфекцию) и активный туберкулѐз. T – SPOT – TB ( IN VITRO ) Т-СПОТ.ТБ (T-SPOT®.TB) предназначен для выявления эффекторных Т клеток, которые отвечают на стимуляцию специфическим антигеном М. tuberculosis3,4,6'9, и позволяет подсчитать отдельные активированные ТБ-специфичные Т - клетки Плюсы T-SPOT.ТВ очень низкий уровень ложно-негативных результатов (чувствительность 95%); высокая надѐжность обнаружения инфицированных пациентов; нет противопоказаний к применению. не чувствителен к БЖЦ-вакцине и нетуберкулѐзным микобактериям, Минусы T-SPOT.ТВ тест не позволяет различить ЛТБИ (латентную туберкулѐзную инфекцию) и активный туберкулѐз. Иммунологические тесты in vitro (T-Spot, Quantiferon) проводятся как альтернативные методы, они не входят в программу государственных гарантий по организации бесплатной медицинской помощи гражданам и проводятся на платной основе. T-SPOT ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. Этот тест у носителей ВИЧ-инфекции имеет особое значение в диагностике туберкулеза. Вирус иммунодефицита поражает как раз те клетки, которые используются для диагностики в любом из IGRA-тестов, к которым относится и T-SPOT, т.е. клетки CD4. В ходе исследований обнаружилось, что даже на поздних стадиях развития ВИЧ-инфекции, когда количество лимфоцитов CD4 уже не превышает 100 на мм3, выявляемость туберкулеза при помощи Т-СПОТ остается очень высокой ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЙ СБОР АНАМНЕЗА Выявление источника инфекции: По прямым признакам - есть указание на наличие больного туберкулезом в окружении пациента По косвенным признакам - наличие кашляющих лиц в окружении пациента; наличие в семье: случая смерти от легочного заболевания; пожилых людей с остаточными посттуберкулезными изменениями; лиц, освобожденных из ИТУ, страдающих алкоголизмом, наркоманией; временно проживающих в семье из регионов не благополучных по туберкулезу ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗ НЕТУБЕРКУЛЕЗН ЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНТАКТ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 46% 5% ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ («ВИРАЖ», НАРАСТАНИЕ) 68% 41% ГИПЕРЕРГИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ТУБЕРКУЛИНУ 38% 11% ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ КОСВЕННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА Микроскопия мазка 3х кратно Посев диагностического материла Для исследования может быть использован любой диагностический материал МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ МИКРОСКОПИЯ МАЗКА, ОКРАШЕННОГО ПО ЦИЛЮ- НИЛЬСЕНУ 100 тыс. микробных клеток в 1 мл материала БАКТЕРИОСКОПИЯ МАЗКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ОБОГАЩЕНИЯ (ФЛОТАЦИЯ, ОСАДОК) 1 тыс.–10 тыс. микробных клеток в 1 мл материала ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ МИКРОСКОПИЯ 500–1000 микробных клеток в 1 мл материала КУЛЬТУРАЛЬНЫЙ МЕТОД (ПОСЕВ НА ПЛОТНЫЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ, ЖИДКИЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ BACTEC MGIT 960) 20–100 микробных клеток в 1 мл материала Прямая микроскопия по Цилю – Нельсену Люминесцентная бактериоскопия ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Используется любой диагностический материал Цито-гистологическая картина соответствующая туберкулезному воспалению Направление в туберкулезный стационар Легкое на разрезе (макропрепарат) Селезенка на разрезе (макропрепарат) Гранулема ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ПТАТ (ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ АНТИТЕЛ) МЕТОДОМ ИФА (ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДНК МБТ МЕТОДОМ ПЦР (ПОЛИМЕРАЗНОЙ ЦЕПНОЙ РЕАКЦИИ) МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАН ЛЮБОЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И НСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ : Бронхоскопическое обследование (биопсия прямая, катетер-биопсия, браш-биопсия, трансбронхиальная пункция ВГЛУ, биопсия легкого) Медиастиноскопия с биопсией лимфатических узлов средостения Медиастиноплевроскопия Торакоскопия Парастернальная медиастинотомия Открытая биопсия легкого Трансторакальная биопсия Плевральная пункция - метод инструментальной диагностики, позволяющий осуществить прямой осмотр трахеи и бронхов и диагностировать те или иные патологические состояния без необходимости в хирургической операции - какие проблемы позволяет диагностировать бронхоскопия? - инфекционные заболевания легких - новообразования в легочной ткани - воспалительные заболевания - другие патологические состояния легких БРОНХОСКОПИЯ Хирургическая процедура, позволяющая провести исследование органов и тканей средостения, определяемого как анатомическое пространство между двумя лѐгкими, включающее сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод и лимфатические узлы. МЕДИАСТИНОСКОПИЯ Медиастиноскопия применяется для диагностики воспалительных заболеваний легких (саркоидоз, туберкулез), а также опухолей средостения, таких как лимфома. При раке лѐгкого медиастиноскопия помогает обнаружить злокачественные клетки в лимфатических узлах средостения. Осмотр поверхности легких и плевральной полости в диагностических и лечебных целях. Для выполнения процедуры применяются миниатюрные камеры и специальные инструменты, вводимые в грудную полость через несколько небольших отверстий в грудной клетке. Позволяет провести биопсию различных участков ткани без необходимости в большом хирургическом разрезе. ТОРАКОСКОПИЯ Используется для выявления избыточной жидкости в плевральной полости, для диагностики заболеваний плевры, перикарда (околосердечной сумки), средостения, а также для удаления небольших опухолей легких и средостения в определѐнных случаях. Применяется также при хирургическом лечении рецидивов спонтанного пневмоторакса. С ПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ : 1 Фтизиатрия (учеб. высш. проф. образования) Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. ОАО Москва: Медицина, 2013 2 Фтизиатрия (учебник ) В. Ю. Мишин (и др.) Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2014 3 Фтизиопульмонология: (учебник для мед. вузов) В. Ю. Мишин, Ю. Г. Григорьев, А. В. Митронин и др. Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2010 4 Лекции по фтизиопульмон ологии : (учеб. пособие Мишин В.Ю. (и др.) Москва: Мед. информ. агентство, 2006 5 Туберкулез у детей и подростков (руководство) Под редакцией О.И. Король М.Э. Лозовской Питер, Спутник врача 2005 |
Положительная реакция
Гиперергическая реакция с везикулой