Ащеулова ЭКГ методика расшифровки рус №16-33152-1. Министерство здравоохранения украины харьковский национальный медицинский университет электрокардиографический
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ И РАСШИФРОВКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины Утверждено ученым советом ХНМУ. Протокол № 1 от 21.01.2016. Харьков ХНМУ 2016 2 Электрокардиографический метод исследования. Методика регист- рации и расшифровка электрокардиограммы : метод. указ. к практ. занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины / сост. Т. В. Ащеулова, О. Н. Ковалева, Н. А. Сафаргалина-Корнилова. – Харьков : ХНМУ, 2016. – 16 с. Составители Т. В. Ащеулова О. Н. Ковалева Н. А. Сафаргалина-Корнилова 3 Электрокардиография– метод регистрации биоэлектрических потен- циалов, возникающих при работе сердца. Электрокардиограмма – графическая запись биоэлектрических потенциалов сердца, развернутая во времени и полученная с помощью электрокардиографии Клиническое значение электрокардиографии: 1. Изучение основных функций миокарда: автоматизма (способ- ность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии вся- ких внешних раздражителей), возбудимости (способность сердца возбуж- даться под влиянием импульсов), проводимости (способность проводить возбуждение, возникшее в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы). 2. Изучение процессов де- и реполяризации в миокарде и их изменения, обусловленного различными патологическими процессами (воспалительными, дистрофическими, гипертрофическими, опухолевидными и др.). 3. Являясь неспецифическим методом исследования, ЭКГ позволяет: – выявить признаки патологического процесса в миокарде; – установить степень его выраженности; – определить распространенность и локализацию процесса; – изучить его динамику. Деполяризация, реполяризация, рефрактерность Проведение электрического импульса от одной клетки к другой зависит от процессов деполяризации, реполяризации, рефрактерности. Во время возбуждения физико-химические свойства клеточных мембран и ионный состав меж- и внутриклеточной жидкости изменяется, генерируя электри- ческий потенциал. В покое клеточная мембрана снаружи имеет положительный заряд. Электрический импульс изменяет полярность и несет положительный заряд внутрь клетки. Этот процесс называется деполяризацией. За деполяризацией следует реполяризация, восстанавливающая изначальный заряд. Клетка затем готова к следующему стимулу. Во время деполяризации и ранней реполяризации клетки миокарда полностью рефрактерны к электрической стимуляции и возбудимость равна нулю. Рефрактерность – это свойство миокарда, которое предупреждает ответ на электрический стимул во время реполяризации. Это предотвращает постоянное мышечное сокращение. Рефрактерность зависит от ЧСС. Чем реже ЧСС и длиннее сердечный цикл, тем длиннее рефрактерный период. Проводящая система сердца Проводящая система состоит из следующих узлов и пучков (рис. 1): а) синоаурикулярный узел Кейс–Флякка (синусовый узел, СА-узел), расположенный в устье полых вен; 4 Рис.1. Схема проводящей системы сердца б) предсердные пути: пучки Бахмана, Венкебаха и Тореля (соединяющие синоаурикулярный узел и предсердия с атриовентрикулярным соединением); в) атриовентрикулярное соединение (АВ-соединение) Ашофф–Тавара, расположенное на границе правого предсердия и левого желудочка (в меж- желудочковой перегородке); г) пучок Гиса, расположенный в межжелудочковой перегородке со стороны левого желудочка; д) ножки пучка Гиса (правая и левая) расположены по внутренним стенкам соответствующих желудочков; левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви; е) волокна Пуркинье – конечные разветвления проводящей систе- мы, расположены по боковым стенкам и базальным отделам желудочков. Электрокардиографические отведения В клинической практике используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных, 3 усиленных от конечностей и 6 грудных. Стандартные отведения (предложены Эйнтховеном в 1913 г.) – двухполюсные, которые регистрируют разность потенциалов сердца во фронтальной плоскости (рис. 2): • І отведение – правая рука (–) и левая рука (+); • II отведение – правая рука (–) и левая нога (+); • II отведение – левая рука (–) и левая нога (+). 5 Рис. 2. Стандартные отведения от конечностей Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в 1942 г.) – однополюсные, которые регистрируют разность потенциалов во фронтальной плоскости пациента. Для регистрации этих отведений один положительный электрод накладывают: на правую руку (R), левую руку (L) и левую ногу (F). Отрицательные электроды от двух других конечностей образуют объединенный ("нулевой") электрод Гольдбергера. Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: "А" – augmented (усиленный), "V" – voltage (потенциал), "R" – rіght (правый), "L" – left (левый), "F" – foot (нога) (рис. 3): • aVR – усиленное отведение от правой руки; • aVL – усиленное отведение от левой руки; • aVF – усиленное отведение от левой ноги. Рис. 3. Усиленные отведения от конечностей 6 Грудные отведения (предложенные Вильсоном в 1934 г.) – одно полюсные, регистрирующие разность потенциалов в горизонтальной плоскости пациента. Активные положительные электроды устанавливают в 6 общеприня- тых позициях на передней и боковой поверхности грудной клетки, которые в соединении с объединенными электродами Вильсона образуют 6 грудных отве- дений (V – "voltage" – потенциал) (рис. 4, 5): • V 1 – в ІV межреберье по правому краю грудины; Рис. 4. Положение электродов грудных отведений • V 2 – в ІV межреберье по левому краю грудины; • V 3 – посредине между V 2 и V 4 ; • V 4 – верхушка сердца; • V 5 – в том же м/р что и V 4 по левой передней подмышечной линии; • V 6 – в том же м/р что и V 4 по левой средней подмышечной линии. Рис. 5. Формирование ЭКГ в грудных отведениях 7 Диагностическое значение отведений: • І, аVL, V 4 –V 6 – "левые" отведения; • IIІ, аVF , V 1 –V 2 – "правые" отведения; • V 3 – переходная зона. Техника регистрации ЭКГ 1. Условия: исследование проводить через 10–15 минут после отдыха и не раньше, чем через 2 ч после еды. 2. Кушетка, на которой проводится исследование, должна находиться на расстоянии не менее 1,5–2 м от электропроводки и экранирована. 3. Регистрацию ЭКГ проводят в положении больного лежа на спине, при спокойном дыхании, что позволяет достичь максимального расслабления мышц. Больной должен быть раздет по пояса, голени и стопы освобождены от одежды. 4. Наложение электродов: зажимы электродов накладываются на внутреннюю поверхность нижней трети предплечий и голеней, резиновые груши-присоски – на поверхность грудной клетки. Для уменьшения наводных токов необходимо обеспечить плотный контакт электродов с кожей: – предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов; – при значительном оволосении – смочить контактные места мыльным раствором. 5. Подключение электродов к электрокардиографу проводится в соответствии с маркировкой входных проводов (правая рука – красный, левая рука – желтый, левая нога – зеленый, правая нога – черный (заземление)). При регистрации ЭКГ в 6 грудных отведениях, используется следующая маркировка проводов: V 1 – красная; V 2 – желтая; V 3 – зеленая; V 4 – коричневая; V 5 – черная; V 6 – синяя или фиолетовая. Электрофизиологические механизмы формирования зубцов и интервалов электрокардиограммы 1. В норме возбуждение возникает в СА-узле и распространяется по предсердиям сверху вниз от СА-узла к АВ-соединению, охватывая возбуждением сначала правое, затем левое предсердие (рис. 6, а). На ЭКГ формируется положительный зубец Р, отражающий деполяризацию предсердий. Процесс реполяризации предсердий не отражен на ЭКГ. 2. Из предсердий электрический импульс направляется в АВ-соеди- нение. На ЭКГ регистрируется изоэлектрический сегмент PQ, отражающий "АВ-задержку" импульса. 3. Деполяризация желудочков начинается с возбуждения межжелудоч- ковой перегородки со стороны левого желудочка. На ЭКГ формируется отрицательный зубец Q, отражающий возбуждение межжелудочковой перегородки. 8 4. Далее возбуждение распростра- няется по стенам обоих желудочков в направлении от эндокарда к эпикарду. На ЭКГ начинает формироваться поло- жительный зубец R, отражающий возбуждение апикальных отделов желудочков. 5. Позже всего возбуждение достигает базальных отделов обоих желудочков. На ЭКГ формируется отрицательный зубец S, отражающий возбуждение базальных отделов обоих желудочков. Таким образом, комплекс QRS отражает процесс деполяризации же- лудочков и является результатом трех векторов возбуждения: межжелудоч- ковой перегородки (зубец Q); верхушек и боковых стенок желудочков (зубец R); базальных отделов желудочков (зу- бец S). 6. В момент полного охвата желудочков возбуждением разность потенциалов равна нулю (рис. 6, б). На ЭКГ регистрируется изоэлект- рический сегмент ST. 7. Процесс реполяризации желу- дочков начинается в субэпикардиаль- ных слоях и распространяется по направлению к эндокарду. На ЭКГ фор- мируется положительный зубец Т, от- ражающий реполяризацию желудочков. 8. После завершения реполяриза- ции желудочков миокард снова приоб- ретает положительный заряд, разность потенциалов равна нулю. На ЭКГ реги- стрируется изолиния, отражающая период диастолы. Рис. 6 а. Формирование зубцов нормальной ЭКГ (деполяризация предсердий и желудочков) Рис. 6, б. Формирование зубцов нормальной ЭКГ (реполяризация желудочков) 9 План анализа электрокардиограммы І. Ритм сердечной деятельности (регулярность сердечных сокращений). ІІ. Источник возбуждения (определение водителя ритма). ІІІ. Вольтаж ЭКГ. ІV. Частота сердечных сокращений (ЧСС). V. Определение электрической оси сердца (ЭОС) и ее повороты. VІ. Анализ зубцов (амплитуда, длительность, полярность, форма) и интервалов (длительность, для сегментов – отклонение от изолинии, форма и величина сдвига). VІІ. ЭКГ-заключение: 1. Регулярность ритма (правильный, неправильный). 2. Источник водителя ритма (синусовый, несинусовый). 3. Вольтаж (сохранен, снижен, высокий). 4. Частота сердечных сокращений (ЧСС). 5. Определение положения электрической оси сердца (ЭОС). 6. Наличие одного из ЭКГ-синдромов: а) нарушение ритма (указать вид); б) нарушение проводимости (указать вид); в) гипертрофия или перегрузка миокарда предсердий или желудочков; г) повреждение миокарда (ишемия, повреждение, некроз, рубец). ПРИМЕРЫ: 1. Ритм правильный, синусовый. Вольтаж высокий (>20 мм). ЧСС = = 74 в минуту. ЭОС отклонена резко влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с явлениями систолической перегрузки. 2. Ритм неправильный, синусовый. Вольтаж снижен (<5 мм). ЧСС = = 82 в минуту. ЭОС отклонена влево. Единичная правожелудочковая экстра- систолия, рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка с замедлением внутрижелудочковой проводимости по левой ножке пучка Гиса. Методика анализа ЭКГ І. Сердечный ритм определяется путем сравнения длительности сердечных циклов (расстояние между вершинами зубцов R–R), (рис. 7). Правильный (регулярный) – ритм, при котором интервалы R–R равны между собой, а разброс не превышает 10 %. Неправильный (нерегулярный) – ритм, при котором разница длитель- ности интервалов R–R превышает 10 %. 10 Рис. 7. Ритм сердечной деятельности: а – правильный, б – неправильный ІІ. Источник водителя ритма определяется на основании оценки хода возбуждения по предсердиям и желудочкам (рис. 8). Рис. 8. Источник водителя ритма: а – распространения возбуждения по миокарду; б – схема формирования зубца Р; в – ЭКГ при синусовом ритме 11 Критерии синусового ритма: – наличие во ІІ отведении положительных зубцов, P одинаковых по амплитуде, длительности, полярности и форме, что предшествуют каждому комплексу QRS; – постоянная форма зубца P в пределах одного и того же отведения. При отсутствии перечисленных выше признаков диагностируется несинусовый ритм: а) предсердный, б) узловой, в) желудочковый. ІІІ. Вольтаж (В) определяется по сумме абсолютных величин комплекса QRS (зубца R и наибольшего отрицательного зубца Q или S) в каждом из стандартных отведений и вычисляется по формуле: 3 III I QRS II QRS QRS A A A B = 5–20 мм (норма), где А – абсолютная величина амплитуды комплекса QRS (в мм). Вольтаж <5 мм расценивается как низкий, > 20 мм – как высокий (рис. 9). Рис. 9. Вольтаж ЭКГ: а – высокий, б – низкий ІV. Частота сердечных сокращений (ЧСС) определяется по формуле: мин уд R R ЧСС / 60 (для правильного ритма), где 60 – число секунд в минуте, R-R – длительность сердечного цикла R–R (с); или ср R R ЧСС 60 уд/мин (для неправильного ритма), где 5 3 min max ср cр R R R R R R R R В норме ЧСС = 60–90 ударов в минуту. 12 V. Положение электрической оси сердца. Электрическая ось сердца (ЭОС) – это результирующий вектор электродвижущей силы сердца (ЭДС) за один сердечный цикл. 1. Поворот сердца вокруг переднезадней оси во фронтальной плос- кости называется отклонением сердца влево или вправо. Существуют два способа определения ЭОС: визуальный и с помощью угла Визуальный способ – определения ЭОС по соотношению зубцов R и S или по форме комплекса QRS в стандартных и усиленных отведениях (рис. 10). Рис. 10. Положение электрической оси сердца (визуальный способ определения) Способ определения ЭОС по углу – это угол между ЭОС и І отве- дением (рис. 11). 13 Рис. 11. Положение электрической оси сердца (с использованием ): = от 0 ° до +40° – горизонтальная ось; = от +40° до +70° – нормальная ось; = от +70° до +90° – вертикальная ось; = от 0° до -30° – отклонение влево; = от -30° и более – резкое отклонение влево; = от +90° до +120 ° – отклонение вправо; = от +120° и более – резкое отклонение вправо VІ. Анализ зубцов и интервалов. Анализ зубцов измеряется в мил- лиметрах (мм) от изолинии к их верхушке; длительность зубцов и интер- валов в секундах (с) (рис. 12, таблица). Рис. 12. Схема оценки зубцов и интервалов ЭКГ 14 Показатели зубцов и интервалов нормальной электрокардиограммы Зубцы интервалы Физический смысл Амплиту- да, мм Продол- житель- ность, с Примечание Зубец Р Распространение возбуждения по предсердиям (деполяризация предсер- дий) 1 –2 0,08 –0,1 Положитель- ный за исклю- чением отве- дений aVR, V 1 Сегмент РQ Атриовентрикулярная задержка (АВ-задержка) На изолинии 0,04 –0,08 Интервал PQ Распространение возбуждения от СА-узла к желудочкам, включая АВ-задержку – 0,12 –0,18 >0,2 c, AB- блокада 1 ст. Зубец Q Возбуждение межжелу- дочковой перегородки < 1/4 R 0,03 Зубец R Возбуждение желудоч- ков (боковых стенок и верхушек) 5 –15 – В зависимо- сти от отве- дений Зубец S Возбуждение базаль- ных отделов желудоч- ков 0 –2,5 0,04 Факультатив- ный Комплекс QRS Распространение воз- буждения по желудоч- кам – 0,06 –0,1 Сегмент ST Состояние полного воз- буждения желудочков На изоли- нии, +0,5 мм Зависит от ЧСС Зубец T Реполяризация желудочков 2 –6 0,12 –0,16 Положитель- ный за исклю- чением отве- дений aVR, V 1 Интервал T –P Диастола желудочков На изолинии Зависит от ЧСС 15 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ 1.Какое свойство характерно только для клеток проводящей системы сердца? A. Автоматизм. D. Сократимость. B. Возбудимость. E. Рефрактерность. C. Проводимость. 2.Какой отдел проводящей системы сердца является водителем ритма І порядка («pace maker»)? A. Синусовый узел. D. Волокна Пуркинье. B. АВ-соединение. E. Ножки пучка Гиса. C. Пучок Гиса. 3.Какой биоэлектрический процесс отражает зубец Р? A. Деполяризацию левого желудочка. B. Деполяризацию левого предсердия. C. Реполяризацию обоих предсердий. D. Деполяризацию обоих предсердий. E. Реполяризацию обоих желудочков. 4.Какой биоэлектрический процесс отражает зубец Т? A. Деполяризацию обоих желудочков. B. Реполяризацию левого предсердия. C. Реполяризацию обоих предсердий. D. Деполяризацию обоих предсердий. E. Реполяризацию обоих желудочков. 5.Характеристика зубца Q в норме? A. 1/4 R, 0,04 с. D. 1/4 R, 0,03 с. B. < 1/4 R, 0,04 с. E. = 1/4 R 0,02 с C. < 1/4 R, 0,03 с. 6.Какой интервал ЭКГ используют для определения частоты сердечных импульсов? A. P–Q. B. QRS. C. QRST. D. R–R. E. P–P. 7.Какая в норме частота сердечных импульсов в минуту? A. 30–40. B. 40–60. C. 60–80. D. 80–100. E. 90–110. 8.Продолжительность комплекса QRS в норме? A. 0,02–0,05 с. D. 0,21–0,30 с. B. 0,06–0,10 с. E. 0,30–0,40 с. C. 0,16–0,20 с. 9. Ритм ЭКГ называют правильным, если интервалы R–R отличаются между собой: A. Не больше, чем на 10 %. B. Не больше, чем на 0,1 с. C. Не меньше, чем на 0,1 с. D. Не больше, чем на 0,2 с. E. Не меньше, чем на 10 %. 16 10. Дайте определение зубец Р синусового происхождения: A. Зубец Р есть перед каждым комплексом QRS, одинаковый по форме и величине, положительный. B. Зубец Р есть перед каждым комплексом QRS, неодинаковый по амплитуде. C. Зубец Р наслаивается на комплекс QRS. D. Зубец Р отрицательный перед каждым комплексом QRS. E. Зубец Р есть не перед каждым комплексом QRS. 11.При каком из перечисленных состояний наблюдается высокий вольтаж ЭКГ? A. Функциональной слабости миокарда. B. Тахикардии. C. Политопном ритме. D. Воспалительном процессе в миокарде. E. Гипертрофии миокарда. 12.О чем свидетельствует низкий вольтаж ЭКГ? A. Смещении электрической оси сердца. B. Тахикардии. C. Политопном ритме. D. Воспалительном или склеротическом изменении миокарда. E. Гипертрофии миокарда. 13.Электрическая ось сердца отклонена влево, если на ЭКГ: A. В 1 отведении самый высокий зубец R, а в ІІІ – самый глубокий S. B. В ІІІ отведении самый высокий зубец R, а в І – самый глубокий S. C. Самый высокий зубец R в 1 отведении. D. Самый высокий R во ІІ отведении. Е. Самый высокий зубец R в ІІІ отведении. 14.Электрическая ось сердца отклонена вправо, если на ЭКГ: A. В 1 отведении самый высокий зубец R, а в ІІІ – самый глубокий S. B. В ІІІ отведении самый высокий зубец R, а в І - самый глубокий S. C. Самый высокий зубец R в 1 отведении. D. Самый высокий R во ІІ отведении. Е. Самый высокий зубец R в ІІІ отведении. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТАМ 1 2 3 4 5 6 7 А А D Е С D С 8 9 10 11 12 13 14 В А А Е D А В 17 Учебное издание ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ И РАСШИФРОВКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины Составители Ащеулова Татьяна Вадимовна Ковалёва Ольга Николаевна Сафаргалина-Корнилова Надежда Асхатовна Ответственный за выпуск Т. В. Ащеулова Редактор Л. А. Силаева Корректор Е. В. Рубцова Компьютерная верстка Н. И. Дубская Формат 60×84/16. Усл. печ. л. 1,0. Зак. № 16-33152. ________________________________________________________________ Редакционно-издательский отдел ХНМУ, пр. Науки, 4, г. Харьков, 61022 izdatknmu@mail.ua Свидетельство о внесении субъекта издательского дела в Государственный реестр издателей, изготовителей и распространителей издательской продукции серии ДК № 3242 от 18.07.2008 г. 18 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ И РАСШИФРОВКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины |