Вклад Пирогова в медицину. пирогов. Н. И. Пирогов первым в мире встал на эволюционный путь исследований в экспериментальной хирургии вообще и в вопросе о перевязке сосудов и развитии коллатерального кровообращения в частности. В своей диссертаци
 Скачать 57.75 Kb.
|
1 2 Одной из основных заслуг Н.И. Пирогова является подчинение экспериментальных, анатомических и патологоанатомических исследований запросам клиники, интересам больного. Он не только видел цель, незримую для своих современников, но и достигал ее, решая поставленные задачи путем проникновения в суть вещей, глубокого аналитического изучения и понимания основ и развития явлений. Принципом их изучения была строгая научная объективность. Поэтому факты и выводы, полученные Н.И. Пироговым, остаются незыблемыми на протяжении многих лет и продолжают нести возможности дальнейших исследований. Скрупулезный и честный поиск истины, критическое отношение к методам решения научных задач способствовали открытию новых путей исследования, придавших наибольшую достоверность фактам, раскрыли в Н.И. Пирогове талант экспериментатора-хирурга и экспериментатора-анатома. Н.И. Пирогов первым в мире встал на эволюционный путь исследований в экспериментальной хирургии - вообще и в вопросе о перевязке сосудов и развитии коллатерального кровообращения - в частности. В своей диссертации Н.И. Пирогов указал, что при постепенном передавливании брюшной части аорты развивается окольное кровообращение. Основное значение в функционировании имеют коллатерали, расположенные рядом с участком сосуда, на который наложена лигатура. Таким образом, им была открыта одна из важных компенсаторных функций организма - коллатеральное кровообращение. Н.И. Пирогов описал клиническую картину последствий, возникающих после перевязки брюшной части аорты и, прежде всего, её влияние на организм в целом. После этой операции коллатеральное кровообращение развивается в брюшной полости и нижних конечностях. Одновременно, в грудной полости наблюдаются огромные приливы крови к легким и сердцу, вызывающие тяжелые нарушения дыхания и сердечной деятельности, сопровождающиеся смертью. Этим Н.И. Пирогов опроверг точку зрения Эстли Купера, который впервые перевязал брюшную часть аорты и считал, что смерть наступает вследствие нарушения кровообращения в нижних конечностях (Купер не вскрывал погибшего). Вопрос о том, в какой мере и за счет каких коллатералей развивается окольное кровообращение после перевязки брюшной части аорты, впервые получил надлежащее освещение в трудах Николая Ивановича. В восстановлении кровообращения после лигатуры брюшной части аорты могут иметь место анастомозы: 1) между конечными ветвями внутренней грудной артерии и нижней надчревной; 2) между поясничными артериями и другими ветвями брюшной части аорты или ветвями подвздошных артерий; 3) между верхней и нижней брыжеечными артериями. Свои наблюдения по перевязке крупных артерий Н.И. Пирогов переносит в клинику. В "Анналах хирургического отделения дерптской клиники" (за 1837 и 1839 гг.), а затем в "Началах общей военно-полевой хирургии" (60-е годы) он изложил богатейший материал, собранный им на протяжении многих лет интенсивного труда. Многочисленными исследованиями после пироговского периода было установлено что, при нарушении кровотока в основных артериальных и венозных магистралях, даже при их иссечении и травме афферентных и эфферентных проводников сосудистых нервов, коллатерали приспосабливаются к новым условиям. Жизнеспособность тканей при этом объясняется высокой степенью адаптации сердечно-сосудистой системы и механизмов регуляции ее функций. Коллатерали увеличиваются в диаметре и становятся извитыми, из сосудов "местного значения" они превращаются в крупные стволы. Анатомическим изменениям кровеносных сосудов соответствует глубокая перестройка структуры их стенки. Физиологическая реституция часто опережает сроки структурных преобразований коллатералей. Результаты, полученные Н.И. Пироговым в опытах на животных были с успехом использованы им в клинике. Своими исследованиями Николай Иванович утвердил экспериментальный метод в хирургии, тем самым научно обосновал это анатомо-физиологическое направление, заложив естественно-научный фундамент хирургии как науки. Глубокое изучение Н.И. Пироговым процессов общей хирургической патологии продолжалось и после защиты диссертации. Помимо клинических наблюдений, экспериментальным путем он стремился разрешить многие вопросы: пересечение ахиллова сухожилия и процессы заживления ран сухожилий, действие эфира на организм животного и человека, влияние воздуха, введенного в вены животного (вопросы воздушной эмболии), изучение открытого пневмоторакса и развитие плевральных осложнений, механизмы выпадения легкого при ранениях грудной стенки, травмы органов брюшной полости, последствия травмы черепа, перевязка крупных сосудов шеи и ее влияние на организм и многое другое. Он впервые в эксперименте на животных выполнил резекцию желудка и предложил краевой серозно-мышечно-подслизистый шов, который вошел в хирургическую литературу как кишечный шов Пирогова. Своей экспериментально-хирургической деятельностью Н.И. Пирогов определил основные пути развития хирургии, которые были органически связаны с клиникой и патологической анатомией. Он сам, а затем его ученики активно решали вопросы хирургической патологии в экспериментальных исследованиях. До Н.И. Пирогова медицинская наука не знала таких всеохватывающих экспериментальных работ, выполненных одним ученым и направленных на изучение актуальных проблем практической медицины. Одного этого достаточно, чтобы признать Н.И. Пирогова основоположником экспериментальной хирургии. Прежде чем ввести в хирургическую практику новые операции Николай Иванович очень тщательно испытывал их на животных и биологическом материале. Так, для обоснования внебрюшинного оперативного доступа к наружной подвздошной артерии он провел сотни операций на трупах. В "Дневнике старого врача", который Н.И. Пирогов писал, будучи тяжело больным, наряду с автобиографическими данными, изложен ряд мыслей общенаучного характера. В нем Николай Иванович останавливается и на некоторых вопросах физиологии, которая была стержнем его научной деятельности с самого ее начала. Касаясь локализации ощущений в разных частях мозга, Н.И. Пирогов замечает: "Весьма вероятно, что различные ощущения, приносимые внешними чувствами, сосредоточиваются в различных порциях мозга. Но то, что в нас ощущает, это ощущающее начало есть нечто нераздельное, целое..., его нельзя локализовать в той или иной порции мозга...". "Все обнаруживаемое в нас бытием, - пишет он, обнаруживается посредством ощущений, то есть посредством связи с внешним миром". Однако воздействием внешней среды не исчерпывается, по мнению Н.И. Пирогова, круг испытываемых организмом раздражений: он ставит вопрос о постоянных раздражениях, исходящих из внутренней среды организма, от различных органов. "Наш внутренний быт составлен весь из постоянных сознательно и бессознательно для нас беспрестанно колеблющих и волнующих нас ощущений, приносимых к нам извне и изнутри нас. С самого начала нашего бытия и до конца жизни все органы и ткани приносят к нам и удерживают в нас целую массу ощущений, получая впечатление то извне, то из собственного своего существа. Мы не ощущаем наших органов. ...Ни один орган, как часть целого, не может не напоминать беспрестанно о своем присутствии этому целому". "Внутренние органы без сомнения передают от себя разного рода ощущения; но они бессознательны и обнаруживаются обыкновенно одними рефлексами". В своих записках Н.И. Пирогов останавливается и на механизме рефлексов. "Возьмем для примера момент рождения на свет теплокровного животного. Что заставляет его ощутить свое бытие первым вдыханием воздуха, издать первый звук жизни? Рефлекс от прикосновения воздуха к его периферическим нервам или от внезапного изменения в кровообращении новорожденного. Значит, машина так устроена, что прикосновение внешнего мира к периферическим нервам неминуемо должно отразиться на ту пружину, находящуюся в продолговатом мозге, которая приводит в движение дыхательный прибор, заставляя его потянуть в себя наружный воздух; а это первое вдыхание, в свою очередь, должно отразиться на чем-то ощущающим самого себя и отличающим себя от внешнего мира». Среди других вопросов Н.И. Пирогов поднимает один исключительной важности. Исследователя, проводившего ряд разнообразных наблюдений над больными и экспериментов над животными, не удовлетворяют результаты этих исследований; он ставит под сомнение самый метод, которым они получаются. Требовательного ученого не удовлетворяет субъективный характер этих наблюдений и экспериментов: "Ни животное меня не понимает, ни я - животного, то есть субъективную сторону не могу вполне понять, и поневоле сужу о ней только по себе (то есть по субъективности)". Н.И. Пирогов проницательно указывает: "Все наши опыты и наблюдения над проявлением субъективного индивидуального бытия человека и животных не имеют других критериев. Но если все они... ненадежны, сомнительны, двуречивы, то еще менее прочны те наши сведения, которое мы приобрели чисто субъективными наблюдениями...". В "Дневнике" Н.И. Пирогов не договаривает этой самой мысли; но из его неудовлетворенности субъективным методом исследования и субъективным истолкованием эксперимента неизбежно вытекает необходимость объективной оценки полученных результатов. Б. В. Петровский Из научного наследия Николая Ивановича Пирогова мы много лет используем сведения, поражающие точностью и оригинальностью наблюдений. Эти сведения являются источником, из которого зарождались успехи отечественной хирургии. С юных лет основным правилом Н.И. Пирогова было: больше видеть, чем слышать. Его научное путешествие в Германию послужило хорошей школой приобретения опыта в анатомии и хирургии. В клинике "Шарите" он учился - соглашаясь; но гораздо больше учился -отрицая, точно представляя, что хочет получить от своих наставников. Двадцатидвухлетний Н.И. Пирогов был в г. Берлине не для того, чтобы ощущать головокружение от пребывания в кругу признанных авторитетов в хирургии, таких как Руст, Диффенбах, Грефе. У Диффенбаха и Грефе Николай Иванович знакомился с техникой операций. Практическая медицина в Германии в начале 40-х годов XIX века была совершенно изолирована от анатомии и физиологии. Знаменитые хирурги анатомии не знали и не проявляли интереса к ней. "Анатомикус-хирургикус" (хирург-анатом) было ругательством. "Оракул Руст" на лекции, говорил: "Я забыл, как там называются эти две кости стопы: одна выпуклая как кулак, а другая вогнутая в суставе". "Великий Диффенбах" некоторые известные артерии считал "выдумкой". "Маэстро Грефе", делая разрез, спрашивал у профессора анатомии Ф.Шлемма: "Не проходит ли здесь сосуд?". Вместе с тем Иоганн Фридрих Диффенбах обладал необыкновенным чутьем и большим опытом, чтобы, не имея широких и прочных научных познаний, предлагать сложные операции и выполнять их в совершенстве. Разработанные им операции пластики носа, губ, щек, век, ушных раковин, устранения косоглазия и др. навсегда остались в истории мировой хирургии. Диффенбах понимал, что хирургия не терпит шаблона: "Лишь тот является истинным хирургом, кто знает и умеет то, о чем нигде не написано, который всегда является изобретательным Одиссеем и который умеет, находясь в самом трудном положении, выиграть бой, не прибегая к военному совету... Можно научиться резать, но часто приходиться резать иначе, чем этому учились". У Грефе совершенство операций сочеталось с образцовой организацией. Грефе и Диффенбах имели лучшие результаты лечения послеоперационных ран. Н.И. Пирогов перенял изобретательность и высочайшую технику операций у Диффенбаха, быстроту и ювелирную тщательность - у Грефе не для того чтобы подражать, а чтобы развивать. Учителя, сочетавшего в себе качества, которые Н.И. Пирогов хотел видеть в хирурге, он нашел в Геттингене - в лице профессора Конрада Лангенбека (старшего). В отличие от Грефе, Лангенбек оперировал "скоро, научно и оригинально". Лангенбек был единственным в Германии хирургом-анатомом. Его подготовка по анатомии не уступала обширным познаниям в хирургии. Научная образованность Лангенбека определяла и другие качества: быстроту, оригинальность и совершенство техники. Он имел право на скорость и выдумку, потому что не оперировал вслепую. Н.И. Пирогов отделил Лангенбека от тех "весьма знаменитых хирургов, которые вообще даже отрицают пользу хирургической анатомии для хирургов". Местом хирургического дебюта Н.И. Пирогова была Рига. Как только после болезни он начал ходить, он стал оперировать. Первой операций Н.И. Пирогова была ринопластика: безносому цирюльнику он выкроил со лба новый нос. На "бис" повторил эту операцию некоей даме. Затем последовали литотомии, ампутация бедра, удаление опухолей, одна из которых (операция была сенсацией в Риге) достигала величины тыквы. В Риге Н.И. Пирогов впервые оперировал как учитель. Первая операция в Дерпте -литотомия - была выполнена Н.И. Пироговым меньше, чем за две минуты и принесла ему широкую известность. Н.И. Пирогов отмечает: "Вот, наконец, профессор хирургии и теоретической, и оперативной, и клинической. Один, нет другого. Это значило, что я один должен был: 1) держать клинику и поликлинику, по малой мере 2-3 часа в день; 2) читать полный курс теоретической хирургии -1 час в день; 3) оперативную хирургии и упражнения на трупах - 1 час в день; итого - 6 часов в день. Но шести часов почти никогда не хватало; клиника и поликлиника брали гораздо более времени, и приходилось работать 8 часов в день. Положив столько же часов на отдых, оставалось еще от суток 8 часов, и вот они-то, все эти 8 часов, и употреблялись на приготовление к лекциям, на эксперименты над животными, на анатомические исследования для задуманной мною монографии и, наконец, на небольшую хирургическую практику в городе". Н.И. Пирогов оперировал очень много. В течение двух лет перед избранием его профессором кафедры хирургии Дерптского университета в клинике (22 койки) было сделано 92 крупные операции, а в первые два года руководства клиникой - 326. Н.И. Пирогов особенно интересовался операциями на кровеносных сосудах, главным образом, перевязкой магистральных артерий. Научные работы Н.И. Пирогова являлись составной частью исследований русской хирургической школы. С необходимостью перевязки артерий часто сталкивались военные врачи при лечении аневризм. Предшественники Н.И. Пирогова - Иван Федорович Буш, Илья Васильевич Буяльский, Христиан Христианович Саломон - выполняли успешные операции не только перевязки плечевой и бедренной артерий, но и сонных, подключичных, подмышечных и даже плечеголовного ствола и внутренней подвздошной артерии. Аневризмам посвящена диссертация И.В. Буяльского (1823). Его коллега Х.Х. Саломон говорил: "Если б мне пришлось подвергнуться операции аневризмы, то я во всем свете доверился бы только двоим: Эстли Куперу и Буяльскому". Диссертация Н.И Пирогова "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?" - это пример экспериментального метода исследования в хирургии. Главнейшая и всеми признанная заслуга Н.И. Пирогова состоит в том, что он обосновал органическую связь анатомии с хирургией и, тем самым, определил пути развития хирургии будущего. В начале своей диссертации Н.И Пирогов писал: ''Рассуждая о какой-либо хирургической операции, я имею обыкновение всегда ставить перед собой следующие вопросы: 1) Каково строение и функция того органа, который мы подвергаем операции? 2) Каково положение этого органа относительно соседних? 3) В чем заключаются заболевания этого органа? 4) Наконец, как действует на него наше механическое воздействие? " Николай Иванович блестяще сформулировал критерии обоснования хирургической операции. Он писал: "Операция лишь тогда может рассматриваться как действительное приобретение для науки, когда теория этой операции обоснована опытами, анатомо-физиологическими и патолого-анатомическими исследованиями ". Мировую славу Н.И. Пирогову принесла работа "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", в которой впервые описаны "никем не изученные фасции" и взаимоотношения артериальных стволов и фасций. В этом труде ему удалось разрешить две важные задачи. Во-первых, он указал на рациональный и простой
хирургический доступ к артериальным стволам, в основу которого положены данные о строении сосудистых влагалищ; во-вторых, им впервые обращено внимание на "фасциальные мешки " (футляры) конечностей. Н.И. Пирогов отметил роль фасциальных влагалищ в распространении гематом при травме сосудов и спонтанной остановке кровотечения, а так же значение клетчатки в распространении гнойно-воспалительных процессов. Учение Н.И. Пирогова о сосудистых влагалищах получило широкое клиническое применение, поскольку оно открыло возможности легко ориентироваться в операционной ране при выделении кровеносных сосудов. Исходя из запросов практики, Н.И. Пирогов разработал внебрюшинный доступ к общей и наружной подвздошным артериям, являющийся непревзойденным образцом научного творчества в учении об операциях на сосудах. Н.И. Пирогов первым изучил топографию брюшной части аорты, расстройства кровообращения при ее перевязке, пути кровообращения при непроходимости и причины послеоперационного паралича. Чресбрюшинный и внебрюшинный оперативные доступы к брюшной части аорты описаны с важными для хирурга деталями. Н.И. Пирогов доказал, что перевязывать этот сосуд следует путем его постепенного стягивания. В 1842 г. в больницу Св. Марии-Магдалины поступает больной, которому по поводу аневризмы левой подколенной артерии, развившейся через 3 месяца после ушиба ноги, Н.И. Пирогов перевязывает бедренную артерию. Приблизительно через 13 месяцев без видимой причины у этого же больного развилась аневризма правой бедренной артерии. Н.И. Пирогов перевязывает наружную подвздошную артерию. После операций не было ни кровотечения, ни воспаления, ни некроза тканей. Больной поправился, служил по министерству юстиции еще 25 лет, женился через 4 года после операции и имел 11 детей. Летом 1872 г. (через 30 лет после перевязки левой бедренной и правой наружной подвздошной артерий) в Клинический военный госпиталь поступает Василий Белоусов, 62 лет, дважды оперированный Н.И. Пироговым. На этот раз у него была обнаружена аневризма брюшной части аорты, от разрыва которой он и умер. Посмертное исследование коллатералей, развившихся у этого больного, провел П.Ф. Лесгафт. Ему не привелось слушать лекций Н.И. Пирогова, присутствовать на его операциях и обходах, но П.Ф. Лесгафт всю жизнь хранил воспоминания о двух встречах с Н.И. Пироговым, которого считал своим учителем и портрет которого неизменно находился на его письменном столе. П.Ф. Лесгафт отметил, что место перевязки было выбрано совершенно правильно. Оказалось, что коллатерали развились в данном случае по тем же путям, что и в экспериментах на животных, ранее проведенных Н.И. Пироговым. В 1872 г. на заседании Общества русских врачей в Петербурге П.Ф. Лесгафт продемонстрировал препараты и схему коллатеральных путей кровотока, развившихся у этого больного. По описанию П.Ф. Лесгафта, на каждой конечности сформировались две системы коллатералей; одну из них составили пути обхода перевязанного сосуда, другую окольные сосуды, развившиеся вследствие имевшейся аневризмы. Николай Иванович Пирогов проявил себя и как новатор в пластической хирургии. Он великолепно владел техникой операций, в том числе в ротовой полости. В 1835 году в Медико-хирургической академии им была прочитана лекция по ринопластике. На основании своего практического опыта он показал значимость пластических операций на лице, обеспечивающих не только устранение физических недостатков, но и восстановление психического статуса больных. В этой лекции им изложены цели ринопластики в зависимости от характера и степени повреждения. Если до 1836 года в мире была сделана 71 ринопластика, то за 20 лет (1836-1856 гг.) Н.И. Пироговым выполнено около 40 подобных операций. Касаясь методов кожной пластики при восстановлении наружного носа, он оставался сторонником пластики на "ножке". Н.И. Пирогов дает четкие указания к пластическим операциям с использованием кожного лоскута: "Как скоро вы привели этот лоскут в плотное соприкосновение с окровавленными краями кожи, жизнь его изменяется; он, подобно растению, пересаженному на чужую почву, вместе с новыми питательными соками получает и новые свойства. Он, как чужеядное растение, начинает жить за счет другого, на котором прозябает; он, как новая привитая ветка, требует, чтобы его холили и тщательно сберегали, пока он не породнится с тем местом, которое хирург назначит ему на всегдашнее пребывание ...". Популяризация Н.И. Пироговым стоматологической тематики способствовала развитию интереса у врачей к практической стоматологии. В 1841 году он делает сообщение "О резекции верхней челюсти по поводу кариеса с неблагоприятным исходом*', в которой делится опытом лечения остеомиелита верхней челюсти. В 1850 году им были доложены материалы по теме "Операция рака гайморовой пещеры". За период работы в клинике госпитальной хирургии Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов сделал более 130 стоматологических операций (не считая операций удаления зубов): 36 резекций челюстей по поводу новообразований, 5 операций при опухолях подъязычной слюнной железы, 25 операций при раке нижней губы, 1 операцию по поводу кисты нижней челюсти, 20 хейлопластик, 1 стоматопластику и ринопластики. Под влиянием фундаментальных трудов Н.И. Пирогова и его учеников изучение анатомии, физиологии, патологии и клиники заболеваний приобрело исключительно широкое развитие в России. В "Полном курсе прикладной анатомии человеческого тела" (1844-1848 г.г.) и, особенно, в "Началах общей военно-полевой хирургии" (1856-1866 г.г.) в разделе: "Раны сосудов вообще и травматические кровотечения" Н.И. Пирогов подвел итоги собственных анатомических исследований и клинических наблюдений и обобщил опыт мировой хирургии. Опыт Н.И. Пирогова в области хирургии сосудов не утратил своего значения и в настоящее время. В монографии "О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического лечебного средства" (1840 г.) Н.И. Пирогов подробно исследовал анатомическое строение сухожилия, разработал методику выполнения этой операции, описал условия заживления раны и отметил значение кровяного сгустка в процессе регенерации. Эту операцию он использовал при лечении косолапости. За 5 лет он помог 40 больным. В 1841 г. во время военных действий на Кавказе Н.И. Пирогов осуществил иммобилизацию конечности с помощью крахмальной неподвижной повязки. На этой основе он впервые в истории на поле боя реализовал принцип "сберегательного " лечения ранений конечностей, прибегая к резекции костей и суставов в случаях, когда раньше неизбежно применялись ампутации. Большое значение в "сберегательном лечении" огнестрельных переломов, главным образом нижней конечности, он придавал гипсовой повязке, в том числе на этапе транспортировки раненых. В начале своей деятельности в Крыму Николай Иванович часто прибегал к первичному оперативному расширению раны, удалению костных осколков и инородных тел, но затем он убедился во вреде такого активного вмешательства и даже запретил исследовать раны пальцем или зондом, так как это ухудшало течение раны. В этом отношении поучительна история болезни Джузеппе Гарибальди, который был приятно удивлен отказом Н.И. Пирогова от исследования раны пальцем и от зондирования. Свои выводы Николай Иванович сделал на основании наружного осмотра раны. Он констатировал, что пуля лежит в кости. "Мой совет, данный Гарибальди, был: спокойно выжидать, не раздражать много раны введением посторонних тел, как бы механизм ни был искусно придуман, а главное - зорко наблюдать за свойством раны и окружающих ее частей", - писал Н.И. Пирогов. Через двадцать шесть дней пуля была извлечена. Впервые в условиях войны Н.И. Пирогов применил наркоз эфиром. Его опыт убедил в благодетельном действии "эфирования" на поле боя. В июне 1847 г. в военно-полевых условиях он произвел резекцию тонкой кишки. К периоду пребывания Н.И. Пирогова в Медико-хирургической академии (рис.21) относится разработанная им костно-пластическая ампутация голени. Значение этой операции он сам определил так: "Важен принцип..., что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению члена". В 1852 г. Н.И Пирогов выполнил первые три костнопластические ампутации голени, а в 1854 г. опубликовал работу "Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы". Достоинство операции "не в способе ампутации, а в остеопластике". Операция состоит в удалении стопы с последующим укрытием опила болынеберцовой кости лоскутом, в состав которого входит пяточный бугор, фиксированный ахилловым сухожилием. В итоге кости голени удлиняются на несколько сантиметров. Соединенный с ними пяточный бугор обеспечивает хорошую опору при ходьбе. Эта операция была практически ценна особенно в те времена, когда протезирование только развивалось. Так было положено начало остеопластической хирургии, нашедшей применение как на поле боя, так и в мирных условиях. Кроме того, Н.И Пирогов разработал и внедрил трехмоментную циркулярную ампутацию бедра и плеча, позволяющих избежать возникновения у больных патологической "конической" культи. В "Анналах ..." ампутацию бедра Николай Иванович описывает следующим образом "...Были сделаны два боковых разреза, чтобы можно было отвернуть кожу. У границы отвернутой кожи мышцы перерезаны двумя сильными сечениями и перепилена кость. Длительность операции - 1 мин. 30 сек. Было наложено шесть лигатур, и одна кожная артерия перекручена...". В 1847 г. Н.И. Пирогов впервые в России удалил зоб; операция по тем временам была необыкновенно смелой. Даже после нее Французская академия наук не сняла запрета оперировать на щитовидной железе. Н.И. Пирогов внес свое, новое в область лечения проникающих ранений груди. Он указывал на то, что тяжелые огнестрельные ранения связаны, главным образом, с открытым пневмотораксом, а не с кровотечением. Он дал изложение вопросам о клапанном пневмотораксе, об эмфиземе при не проникающих ранениях. Много внимания Николай Иванович уделял разработке хирургического инструментария. После И.В. Буяльского он был управляющим Санкт-Петербургским заводом военно-врачебных заготовлений (бывшей "инструментальной избы"), где создал наборы войсковых инструментов, инструменты для челюстыо-лицевых операций, зубоврачебный инструментарий и др. Конструируя новые инструменты, или совершенствуя старые, Н.И. Пирогов ставил одну цель: создать условия, чтобы любой хирург мог бы хорошо и быстро сделать ту или иную операцию. В Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов на многочисленных примерах доказывает, что одинаковых больных нет - есть люди, страдающие одной болезнью. В госпитальной палате у своих учеников он воспитывает клиническое мышление, т.е. умение точно определить болезнь, состояние больного и выбрать лечение. Н. И. Пирогов связывал прижизненные изменения в организме с данными вскрытий. Патологическую анатомию он сделал надежной основой возвращения больных к жизни. Именно поэтому хирург и анатом Н.И. Пирогов стал наставником и терапевтов. Возле его стола в анатомическом зале врачи на своих ошибках учились диагностике и лечению. Н.И. Пирогов - пионер научного обоснования и клинического применения методов обезболивания Пирогов на 15 000 наркозов не имел ни одной смерти... Д.А. Арапов Н.И. Пирогов начал заниматься обезболиванием в то время, когда этот вопрос не освещался в литературе, а клиническое течение наркоза оставалось не изученным. В зарубежных странах применение наркоза носило, как правило, чисто эмпирический характер и нередко приводило к гибели больных. Первые исследования в области наркоза относятся к периоду его работы в Медико-хирургической академии. Одновременно со своими товарищами по профессорскому институту - московскими профессорами A.M. Филомафитским и Ф.И. Иноземцевым -Н.И. Пирогов, после первых сообщений о применении эфирного наркоза за границей, приступил к проверке и изучению нового метода ("Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм", 1847 г. и другие работы). За первый период изучения наркоза (февраль-май 1847 г.) Н.И. Пироговым было закончено экспериментальное исследование по эфирному наркозу, накоплен опыт его применения на здоровых и больных людях. Сначала Николай Иванович проверял действие наркоза на самом себе и на своих помощниках. В дальнейшем он поставил 60 экспериментов на животных, испытал наркоз на 40 здоровых людях. Первую операцию под эфирным ингаляционным наркозом он произвел 14 февраля 1847 года у женщины, страдавшей раком молочной железы. Операция длилась 2,5 минуты, больная проснулась после хирургического вмешательства через 8 минут. В газете „Друг здравия,, появилось сообщение: "Во втором Военно-сухопутном госпитале произведена без боли операция отнятия правой женской груди при помощи вдыхания воздуха, насыщенного парами эфира. Операцию совершил великий знаток своего дела профессор Пирогов,,. Затем было сделано еще около 50 различных операций. Первые наблюдения за больными, оперированными под наркозом, дали ему основание сделать вывод: "Я уверился, что эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление всей хирургии,,. Это были первые, и самые крупные исследования того времени. Н.И. Пирогов с позиций токсикологии, фармакологии, затем клиники и эксперимента обосновал и апробировал (методика, дозировка, показания и противопоказания) ингаляционный наркоз, сначала эфирный, затем хлороформный. Таким образом, вместе с Ф.И. Иноземцовым u A.M. Филомафитским, Н.И. Пирогов положил начало научно- обоснованному хирургическому обезболиванию. Н.И. Пирогов тщательно изучил стадии наркоза, реакции отдельных лиц с учетом возраста, пола, особенностей нервной системы, токсическое действие паров эфира и обратил внимание на то, что глубокая анестезия может привести к смертельному исходу. Кроме ингаляционного, Н.И. Пирогов экспериментально апробировал другие способы введения в организм наркотических веществ - внутривенный, внутритрахеальный наркоз, спинномозговую анестезию. Впоследствии, к концу XIX в., проверенные Н.И. Пироговым методы нашли развитие и широкое практическое применение (внутривенный, гедоналовый, гексеналовый и другие виды наркоза). Н.И. Пироговым впервые был предложен прямокишечный эфирно-масляный наркоз. Во второй период изучения наркоза (июль-декабрь 1847 г.) Н.И. Пирогов впервые показал эффективность эфирного наркоза в условиях военных действий. И, наконец, в третий период (1848 г. и последующие годы) продолжалось накопление и систематизация материалов по использованию эфирного и хлороформного наркоза в мирное время, обобщались первые результаты его применения, в том числе в России. Н.И. Пирогову впервые удалось выяснить механизм действия эфирного наркоза на центральную нервную систему с последовательным выключением ее отдельных звеньев. Экспериментальные и клинические наблюдения выявили исключительную ценность эфирных паров для безболезненного проведения операций. На Кавказе, на перевязочном пункте в ауле Салты (Дагестан), Н.И. Пирогов (1847) в боевых условиях использовал эфирный наркоз у 100 раненых (в двух случаях из ста эфир вводился ректально с помощью специального прибора - клизопомпы, изобретенного им). В конце 1847 г. Николай Иванович подводит итоги применения эфирного наркоза в военных условиях в работе "Отчет о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и занятия укрепления Салты". Уже в 1849 г. он сообщил о своих научных обобщениях - 400 операциях с применением эфира и 300 операциях с применением хлороформа. При обороне Севастополя, имея большой опыт применения наркоза у 10000 раненых, Н.И. Пирогов напишет: "Анестезирование играет самую важную роль при оказании хирургических пособий в полевой практике: не только операции,но, во многихслучаях, и наложение гипсовых повязок должно производить при действии анестезирующих средств". В этих словах заложен глубокий смысл о том, что наркоз может быть использован не только при операциях, но и как лечебное средство в борьбе с болевыми ощущениями. Необходимо отметить, что Н.И. Пироговым была изобретена маска для ингаляционного эфирного наркоза, а также разработан и предложен прибор для эфирно-масляного наркоза через прямую кишку. Успешное применение эфира в военно-полевых условиях открыло новую страницу в истории медицины. Н.И. Пирогов писал: "Россия, опередив Европу нашими действиями при осаде Салтов, показывает всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но неоспоримое благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор будет составлять точно так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача, во время его действия на бранном поле". Результаты исследований Н.И. Пирогова по механизму действия наркотического вещества остаются неоспоримыми до сегодняшнего времени. Его идея введения наркотических средств в кровь широко применяется в настоящее время в хирургической практике, главным образом, в качестве вводного барбитуратового наркоза. Заслуги Н.И. Пирогова в области военно-полевой хирургии и организации военной медицины неоспоримы и общепризнаны. Идеи и принципы, положенные в основу организации хирургической помощи раненым на различных этапах эвакуации, сохраняют силу в наше время. Признание их выходит далеко за пределы нашей страны. Пироговские принципы, творчески развитые в условиях Великой Отечественной войны, доказали свою жизненность, позволили спасти жизнь многим тысячам раненых и вернуть им трудоспособность. В 1854 г. началась Крымская война. Николай Иванович, движимый глубоким патриотическим чувством, с большим трудом добился направления в действующую армию, в осажденный Севастополь, где приобрел высочайшую популярность. Сестра милосердия А.Н.Крупская писала (цит. по С.Я.Штрайх): "Однажды на перевязочный пункт несли на носилках солдата без головы. Доктор стоял в дверях, махал руками и кричал солдатам "Куда несете? Ведь видите, что он без головы?". "Ничего, ваше благородие, - отвечали солдаты, - голову несут за нами, господин Пирогов как-нибудь привяжет, авось еще пригодится, наш брат, солдат". В Севастополе полностью раскрылся гений великого хирурга, основоположника современной военно-полевой хирургии. Н.И. Пироговым было создано учение, которое он проверял и уточнял в свете опыта последующих войн, включая русско-турецкую войну 1877-1878 гг. - последнюю, на которой ему пришлось быть. В 1879 г. Н.И. Пирогов дал окончательную формулировку медицинскому военно-полевому учению ("Основные начала моей полевой хирургии"). В 1864 г. вышло немецкое, а в 1865-1866 гг. - русское издание "Начала общей военно-полевой хирургии", руководства, в котором "говорится только о предметах, занимающих военного врача в военное время". Труды Н.И. Пирогова по военно-полевой хирургии получили всемирное признание. Им были разработаны учения о сортировке раненых, о ранах и их лечении (принцип покоя раны), о лечении огнестрельных переломов длинных трубчатых костей и суставов ("сберегательный" метод (резекции) с иммобилизацией конечностей глухой и окончатой гипсовой повязкой), ограничении показаний к ампутации, введении обезболивания в военно-полевых условиях, женского ухода за ранеными. Труды Н.И. Пирогова, в этой области продолжают служить основой организации и тактики медицинской службы, а также медицинского обеспечения боевых действий войск. Следует подчеркнуть, чем резче отличается ведение боевых действий в современных условиях от войн, в которых принимал участие Н.И. Пирогов, тем больше возрастает значение разработанных им основных положений. В "Началах общей военно-полевой хирургии", вышедших в двух томах, Н.И. Пирогов изложил три основных положения, радикально изменивших дальнейшее развитие военной медицины. Первое положение: "Война - это травматическая эпидемия". Обращается внимание на недостаток врачей в больших войнах, на особенности военного травматизма, которые характерны периоду боевых действий. Под травматизмом Н.И. Пирогов понимал совокупность всех травмирующих организм факторов, а не только механические травмы. Одной из главных особенностей боевых действий войск, которую установил Н.И. Пирогов, является неравномерность и скачкообразность возникновения санитарных потерь в частях и соединениях, которым как бы присущ характер эпидемических вспышек, а временами и эпидемии. Второе положение. "Свойства ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности огнестрельных снарядов". Н.И. Пирогов указывал на два пути развития военно-полевой хирургии: выжидательно-сберегательный и активно-профилактический. "Для полевой хирургии открывается обширное поле самой энергичной деятельности на перевязочном пункте - первичные операции в небывалых доселе размерах". На Кавказе Н.И. Пирогов вывел одно из правил " сберегательного лечения" огнестрельных ран - рассечение раны. Он расширял входное и выходное отверстия ран, чтобы "доставить свободный выход скопившемуся в глубине раны гною, излившейся крови и омертвелой клетчатки". Первичную обработку ран он считал главным условием их успешного лечения. Третье положение, имеющее исключительно важное значение: "Не медицина, а администрация играют главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны", Он считал основной задачей обеспечение взаимосвязанности лечения и эвакуации. Под "военно-полевой администрацией" Н.И. Пирогов понимал такое устройство медицинских учреждений, начиная с подразделений санитаров-носильщиков и кончая тыловым госпиталем, такое использование их и управление ими, которое отвечало бы, с одной стороны, особенностям театров военных действий, с другой - достижениям медицинской науки и практики. Необходимо подчеркнуть важность и значение некоторых требований, предъявляемых Н.И. Пироговым к медицинским учреждениям, как инстанциям "врачебно-полевой администрации". К первой инстанции, т.е. командам санитаров-носильщиков, были следующие требования: санитары должны получить необходимую подготовку для оказания первой помощи раненым и щадящего выноса их с поля боя. Такая подготовка санитаров возлагалась на госпитали в мирное время. Рассматривая вторую инстанцию врачебно-полевой администрации - перевязочные пункты, Н.И. Пирогов обращает основное внимание на сортировку раненых, на распределение персонала и организацию работы в них. Одним из важнейших мероприятий Н.И. Пирогов считал сортировку раненых, немеркнущее учение о которой он создал. Он писал: "Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-временных госпиталях - есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной, по своим следствиям неурядицы". Николай Иванович требовал, чтобы сортировкой занимались самые опытные хирурги, которые могли бы правильно поставить диагноз и тем самым определить план дальнейшего лечения пострадавших: "Главное, -сортировать, прежде всего, раненых с тем, чтобы возможно было потом каждому из них дать систематически и правильно определенную помощь". Учение Н.И. Пирогова о сортировке - это достижение в военно-полевой хирургии, сохранившее свое значение до сих пор. А.А. Вишневский пишет: "пироговская идея сортировки, составляющая краеугольный камень его полевой хирургии, принята сейчас во всех армиях мира, будет существовать вечно. Медицинская сортировка составляет основное отличие в приемах и методах работы военно-полевой и клинической хирургии, в том числе и неотложной. Н.И. Пирогов делил раненых на 5 категорий: 1) безнадежно и смертельно раненые; 2) тяжело и опасно раненые; 3) тяжелораненые, требующие также безотлагательного, но более предохранительного пособия; 4) раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможным транспортировку; 5) легкораненые. При этом, большое внимание уделяется правильной раскладке раненых. Подобное деление раненых - это базис для определения объема медицинской помощи в зависимости от боевой и медицинской обстановки". К третьей инстанции "врачебно-полевой администрации" Н.И. Пирогов относит военно-санитарный транспорт, предназначенный для эвакуации раненых из перевязочных пунктов в лазареты и госпитали. Во всех своих положениях, касающихся эвакуации раненых и больных Н.И. Пирогов подчеркивал мысль о том, что частая остановка и перегрузка раненых не только связана с неудобством, но и вредно отражается на их здоровье. Большое теоретическое и практическое значение третьего положения Н.И. Пирогова состоит в том, что оно тесно увязывает медицинское дело с военным в организационном, тактическом и методическом отношениях. Признавая единство и неделимость дела лечения и эвакуации раненых, отдавая должное строгому соблюдению медицинских показаний к лечению и противопоказаний к эвакуации раненых, положение исходит при этом из определяющего значения боевой обстановки в решении основных задач медицинского обеспечения войск. Н.И. Пирогов посвятил четыре своих произведения вопросам военной медицины: 1) "Отчет о путешествии по Кавказу" (1843); 2) "Начала общей военно-полевой хирургии" (1865-1866); , 3) "Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 г." (1871); 4) "Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг." (1879). Немало ценных мыслей и соображений по общим организационным вопросам военной медицины содержится у Н.И. Пирогова в его севастопольских письмах. Наиболее значительными произведениями Николая Ивановича в области военной медицины являются "Начала" и "Военно-врачебное дело". Огромный опыт, полученный Н.И. Пироговым в результате личного участия на полях сражений, позволил ему с большой полнотой и глубиной осветить основы и общие принципы организации помощи при массовом поступлении пострадавших. Н.И. Пирогов обнародовал классический образец методики научного исследования организационных вопросов военной медицины, что дает право называть его основоположником военно-полевой хирургии. Николай Иванович настаивал на более активном участии в военно-медицинской работе представителей медицинской науки. В 1854-185.5 гг. в Крыму было всего два профессора-медика - Н.И. Пирогов и киевский хирург Х.Я. Гюббенет. В русско-турецкую войну, как с удовлетворением отмечал Н.И. Пирогов, их было уже больше. Он считал обязательным выполнение профессорами не только непосредственно хирургической и консультативной, но и организационной работы. По мнению Н.И. Пирогова, профессора, наряду с производством операций, должны в военное время стать во главе всего дела и сделаться его руководителями. Н.И. Пирогов требовал единой системы хирургического лечения на разных этапах эвакуации, что полностью реализовано в настоящее время. Он никогда не забывал значения в военно-санитарном деле других медицинских дисциплин и, прежде всего, терапии. Каждого раненого он рассматривал одновременно как больного, нуждающегося в лечении в соответствии с его общим состоянием. Одновременное хирургическое и терапевтическое лечение, как и других видов медицинской помощи является признанным положением военной медицины. В годы Великой Отечественной войны это позволило значительно улучшить качество медицинской помощи раненым и больным, ускорить их выздоровление и возвращение в строй. Наряду с лечением, Н.И. Пирогов большое значение придавал питанию раненых. Он восставал против принятой в то время системы "антифлогоза", или "противовоспалительного лечения", включающей кровопускание, пиявки, лед и ослабляющую диету. Н.И. Пирогов правильно указывал, что у истощенных маршами, бессонными ночами, недостатком пищи, боевыми действиями и волнениями солдат рана являлась добавочным источником ослабления. Однообразие и скудность госпитального питания в этих условиях еще более способствовали изнурению раненых. Он рекомендовал обильную, а главное, вкусную пищу. Н.И. Пирогов приводил примерный список необходимых для госпиталя диетических продуктов: яйца, рис для отваров, кофе и др. Он указывал также, какие именно блюда необходимы при определенных заболеваниях. Великий хирург может по справедливости считаться одним из основоположников диетотерапии, занимающей все большее место в комплексной системе лечения. Его попытки улучшить питание раненых наталкивались на воровство интендантов, а также на формальные затруднения - денежные взыскания за удорожание питания против установленной для "нижних чинов" раскладки. Большую помощь Н.И. Пирогову в улучшении питания оказали сестры-хозяйки, игравшие роль современных диетических сестер. Они лично готовили для истощенных раненых некоторые блюда. Наряду с лечебным питанием, Н.И. Пирогов отстаивал и такой важнейший момент госпитального режима, как прогулки больных и в летнее, и в зимнее время на открытом воздухе, вместо пребывания в тесных перегруженных палатах, где воздух был спертым и тяжелым. Однако, разрешение этого вопроса тормозилось: помимо существовавших старых госпитальных традиций и предрассудков, было и еще отсутствие необходимой одежды и обуви для больных. Интендантство считало выдачу их больным "нижних чинов" недопустимой роскошью. За полтора года до войны Николай Иванович пришел к мысли о гипсовой повязке. В крымскую войну он широко применял эту повязку, что обеспечило возможность проводить сберегательное лечение. Гипсовая повязка, усовершенствованная в дальнейшем киевским хирургом Ю.К. Шимановским (1829-1868) и применявшаяся в виде бесподкладочной повязки, сыграла огромную роль в хирургии мирного и особенно военного времени. Вместе с тем, в учении Н.И. Пирогова имелись и такие моменты, которые в современных условиях не приемлемы. Сюда относится требование Н.И. Пирогова о возможно большем рассредоточении раненых: "Рассеяние раненых и больных..., а всего более отдельное и, если можно, то и одиночное размещение трудно раненых составляет наиболее верное средство против распространения травматических зараз"'. К подобному выводу Н.И. Пирогова привел печальный опыт П-го военно-сухопутного госпиталя в Петербурге, где помещалась его клиника, а также опыт всех других госпиталей. Внутригоспитальное заражение от "миазмов" в результате скопления больных и раненых, их выделений, загрязненного перевязочного материала и других причин представлялось Н.И. Пирогову в крупных госпиталях роковой неизбежностью: "Как только мы будем иметь на руках несколько сотен тяжело раненых, скопленных в одном пространстве, - гнилое брожение и сепсис не замедлят обнаружиться...". Эти взгляды Н.И. Пирогова были обоснованы данными об огромной смертности в госпиталях, сплошном заражении ран, бессилии госпитальных врачей. Поэтому, наилучшим выходом, по Н.И. Пирогову, являлось размещение раненых не в крупном госпитале и вообще не в закрытом помещении, а в палатках, хорошо проветриваемых, размещенных на достаточном расстоянии одна от другой и с возможно меньшим количеством раненых в каждой, вплоть до одиночного размещения. В "Началах военно-полевой хирургии" Н.И. Пирогов, рассматривая действие огнестрельных снарядов, указывает на различия, "зависящие: 1) от величины снаряда; 2) от измененного направления; 3) от удара при полете и на излете; 4) от угла; 5) от раскола на несколько кусков; 6) от внесения посторонних тел; 7) от свойства снаряда (был ли он массивный или полый); 8) от свойства поврежденной ткани". Этой классификации предшествует изучение разрушительного действия снарядов в зависимости от их массы, меткости и скорости, а последних - от тактико-технических характеристик огнестрельного оружия. До 1855 г. труд женщин использовался только для ухода в больницах и тыловых госпиталях. Н.И. Пирогову Россия обязана первым успешным опытом применения женского ухода за ранеными и больными на фронте. Деятельность первых 13 сестер, работавших непосредственно с Н.И, Пироговым, началась в январе 1855 г., затем постепенно число их возросло до 85. Всего в Крыму работало около 120 сестер. Николай Иванович разделил сестер на группы: перевязочных, аптечных, дежурных, сестер-хозяек, транспортных. Помимо участия сестер в проведении операций и перевязок, заслуги их были особенно велики в деле ухода за ранеными, и больными и устранения многочисленных хозяйственных непорядков и злоупотреблений. Именно этой деятельностью сестер Н.И. Пирогов дорожил в особенности. "Каждый вечер, - писал он, - Хитрово и Карцева приходят ко мне, и мы вводим всевозможные крючки, чтобы ловить госпитальных воров"... "Сестры меньше кур кладут, а вкус лучше. Уже мы и котлы запечатывали - все не помогает; а надобно подкараулить; право - жалко смотреть - больные почти не едят суп ". Н.И. Пирогов считал сестер своими главными помощниками в исключительно тяжелых условиях Севастопольской обороны, "...Что еще из всего хаоса точно хорошо, -писал он, - так это сестры милосердия, истинное благодеяние края ...я защищал мысль введения сестер в военных госпиталях против дурацких нападений старых колпаков, и моя правда осуществилась на деле". Наряду с сестрами Крестовоздвиженской общины, самоотверженно работали женщины из народа, не допускавшиеся в состав общин из-за своего происхождения, - жены и сестры матросов. Самой замечательной из этих женщин была знаменитая Дарья Севастопольская, дочь матроса. Таким образом, Н.И. Пирогов разработал учение о войне, как травматической эпидемии, в котором определены основные условия деятельности медицинской службы. В этом вопросе он исходил из необходимости действовать прежде всего в интересах всей массы раненых. В качестве важнейшего организационного мероприятия Н.Й. Пирогов ввел сортировку раненых и больных, четко сформулировал ее задачи и порядок проведения с учетом медицинских показаний и места эвакуации. Н.И. Пирогову принадлежит учение о боевой травме и реакции на нее организма. Он рассматривал организм как целое в единстве с внешней средой; большое значение придавал нервно-психиатрическому фактору в течении травм. Мысли Н.И. Пирогова, высказанные им по этому разделу военной медицины, поражают своей глубиной. Огромная заслуга Н.И. Пирогова заключается в том, что он первым в мире использовал на полях сражений эфирный наркоз, неподвижную гипсовую повязку, женский труд по уходу за ранеными и больными в лечебных учреждениях действующей армии. Н.И. Пирогов заглянул в будущее и с гениальной прозорливостью определил дальнейшее направление развития военной медицины. Творения его поистине переживают века, они являются путеводной звездой для дальнейшего совершенствования этого раздела медицины. Во всех трудах Н.И. Пирогова, посвященных военно-полевой хирургии, красной нитью проходит идея необходимости единого, полномочного, квалифицированного руководства в армии. 1 2 |