Нефритический синдром Нефротический синдром
 Скачать 1.91 Mb.
|
 Нефритический синдром Нефротический синдром Инфекция мочевых путей Артериальная гипертензия Острая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Обструкция мочевых путей Моче-каменная болезнь Группа тубуло-интерстициальных синдромов Гематурия/синдром поясничных болей  Нефротический Нефротический - отеки мягких тканей; - полисерозиты; - олигурия; - протеинурия; - липидурия; - гипо- и диспротеинемия; - гиперхолестеринемия.       Метаболические причины нарушения проницаемости клубочкового фильтра (потеря заряда БМ, уменьшение гепарат сульфата) Ишемические сдвиги клубочков и канальцев (снижение межподоцитных белков, уплощение и слущивание эпителия канальцев) Токсические поражения клеток канальцев (апо-птоз, некроз)               Амбулаторный этап  Обязательная диагностика Физикальное обследование Общий анализ мочи Общий анализ крови УЗИ почек  Дополнительная диагностика  Лечение При постановке диагноза – госпитализация в нефрологические отделения областных и республиканских лечебных учреждений  Стационарный этап  Обязательная диагностика Физикальное обследование Общий анализ мочи Общий анализ крови Профиль АД УЗИ почек  Дополнительная диагностика Определение титра антител классов Ig М и G или к белкам цитоплазмы (протеиназе-3 и миелопероксидазе) нейтрофилов в сыворотке крови Обнаружение антител к ВИЧ Определение титра сывороточных иммуноглобулинов классов Ig М и G обратимо преципитирующих при температуре ниже 37°С (криоглобулинов) Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ,белковых фракций крови.  Дополнительная диагностика Антистрептолизин-О (далее АСЛО) Липидограмма крови Коагулограмма Нефробиопсия Консультация врача-оторинларинголога Анализ мочи по Нечипоренко Денситометрия  Лечение Изолированный мочевой синдром: антиагреганты внутрь или в/в: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки 21 день  Лечение Нефропротекция: иАПФ: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки, и/или антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: эпросартан 600 мг в сутки или лозартан 50 – 100 мг в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки не менее 1 месяца независимо от уровня АД  Лечение антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 10 – 40 мг в сутки или амлодипин 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг в сутки, и/или β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки, и/или селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки  Лечение Отечный синдром: диуретики внутрь или парентерально: фуросемид 40 – 500 мг в сутки, и/или гидрохлортиазидид 25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки  Лечение Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 – 80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки; гипертриглицеридемия - фибраты: фенофибрат 145мг в сутки  Лечение Высокая степень активности заболевания: глюкокортикоиды метилпреднизолон в/в 0,5 – 1 г в течение 3 дней с переходом на базисную терапию преднизолоном/метилпреднизолоном в дозе 0,5 мг/кг /0,4 мг/кг в сутки в течение 21 дня  Лечение антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день  Лечение бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц  Лечение антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысЕД в сутки или средства низкомолекулярных гепаринов п/к  Лечение  Амбулаторный этап  Обязательная диагностика Физикальное обследование Общий анализ мочи Общий анализ крови УЗИ почек  Дополнительная диагностика Липидограмма МНО Определение концентрации циклоспорина в крови Денситометрия  Лечение Изолированный мочевой синдром: антиагреганты внутрь не менее 1 месяца: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки  Лечение Патогенетическая терапия (после стационарного лечения): постепенное снижение дозы метилпреднизолона внутрь с максимальной (1мг/кг) до поддерживающей – 5 - 10 мг в течении 12 -18 месяцев  Лечение Противоопухолевые средства, алкилирующие агенты в течении 6 – 12 месяцев: циклофосфамид внутрь 2,0 – 2,5 мг/кг с дальнейшим переводом через 3 месяца на азатиоприн внутрь в дозе 2,0 – 2,5 мг/кг  Лечение Стероидрезистентность или непереносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств, алкилирующих агентов: иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки в течение 12 месяцев (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки в течение 6 - 12 месяцев  Лечение Профилактика стероидной язвы желудка: блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день  Лечение Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении противоопухолевыми средства, алкилирующими агентами: ондансетрон внутрь 8 мг 2 раза в стуки или трописетрон внутрь 5мг 1 раз в сутки в течение 5 дней  Лечение Профилактика стероидного остеопороза: комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 МЕ в сутки и/или бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь 150 мг 1 раз в месяц  Лечение Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии: ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки  Лечение Нефропротекция: АРА2 внутрь: лозартан 50 – 100 мг или эпросартан 600 мг в сутки в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки не менее 1 месяца независимо от уровня АД.  Лечение антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 5 – 40 мг в сутки или амлодипин 5 – 10 мг в сутки или верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг в сутки, и/или β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100 мг в сутки и/или -блокаторы внутрь: доксазозин 1 - 16 мг в сутки или празозин 0,5 - 20 мг в сутки и/или селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки  Лечение Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства – статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 -80 мг в сутки или аторвастатин 10 – 80 мг в сутки гипертриглицеридемия – фибраты - фенофибрат 145 мг в сутки.  Лечение Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром: антикоагулянты: варфарин внутрь под контролем далее МНО не выше 3 и/или ацетилсалициловая кислота внутрь 75 - 150мг в сутки.  Лечение Показания для госпитализации: верификация диагноза; отсутствие эффекта от лечения; нарастание тяжести состояния: появление АГ или некоррегирующаяся АГ и снижение скорости клубочковой фильтрации 30% от исходной в течение 3 месяцев.  Стационарный этап  Обязательная диагностика Физикальное обследование Общий анализ мочи Общий анализ крови Определение суточной потери белка с мочой Профиль АД Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина, холестерина УЗИ почек  Дополнительная диагностика Определение титра антител класса Ig G к гломерулярной базальной мембране в сыворотке крови Иммунологические исследования: определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и компонентов комплемента Определение титра антинуклеарных антител классов Ig М и G  Дополнительная диагностика Обнаружение антител к ВИЧ Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, общего белка и белковых фракций, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, АСЛО  Дополнительная диагностика Коагулограмма Нефробиопсия Определение концентрации циклоспорина в сыворотке крови Консультация врача- оториноларинголога Липидограмма Денситометрия  Лечение Патогенетическая терапия (при обострении): - метилпреднизолон в/в 1 г в течение 3 дней с переходом на преднизолон/метипреднизолон внутрь 1 - 0,5 мг/кг/0,8 - 0,4 мг/кг в сутки в ежедневном или альтернирующем режиме в течение 6 месецев и/или противоопухолевые средства, алкилирующие агенты : циклофосфамид в/в 0,5 – 1,0 г/м2 в месяц или внутрь 2,0 – 2,5 мг/кг с возможным дальнейшим переводом через 3 месяца на азатиоприн внутрь в дозе 2,0 – 2,5 мг/кг в течение 12 – 18 месяцев  Лечение Стероидрезистентность или не переносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств, алкилирующих агентов : иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови) или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки или моноклональные антитела в/в: ритуксимаб 375 мг/м2 1 раз в неделю до 4 инъекций  Лечение  Лечение Противорвотные для предупреждения тошноты и рвоты при лечении цитостатическими препаратами: ондансетрон 8 мг в/в за 1 час до начала терапии с последующим приемом внутрь 8 мг 2 раза в стуки в течение 5 дней  Лечение  Лечение  Лечение При назначении циклофосфамида: месна 400 мг в/в на 500 мл физиологического раствора за 1 час до пульс терапии с последующим прием через 4 и 6 часов внутрь 400 мг препарата  Лечение Плазмаобмен 7 – 10 сеансов в дозе 60 мл/кг в течение 2 недель  Лечение Изолированный мочевой синдром: Антиагреганты внутрь или в/в: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки 28 дней  Лечение Нефропротекция: ингибиторы АПФ: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки и/или антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: эпросартан 600 мг в сутки или лозартан 50 – 100 мг в сутки или валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки 28 дней  Лечение селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки, и/или  Лечение Отечный синдром: диуретики внутрь или парентерально: 40 – 480 мг/сутки, и/или гидрохлортиазид 25 – 200 мг в сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки  Лечение Нарушение липидного обмена: Гипертриглицеридемия - фибраты: фенофибрат 145мг в сутки  Лечение антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысЕД/сутки или средства низкомолекулярных гепаринов п/к  Лечение Профилактика кровотечений после нефробиопсии: этамзилат 12,5% в/в или в/м в дозе 2 – 4 мл (0,25 – 0,5 г) за 1 час до манипуляции          |