Неотложка. 9 Неотложные состояния при острых хирургических заболеваниях. Неотложные состояния при острых хирургических заболеваниях
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В практике скорой медицинской помощи абдоминальная боль является проявлением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика данной группы заболеваний является неотложной задачей. На догоспитальном этапе обследования, острое заболевание органов живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. В этих ситуациях, привычный нозологический диагноз целесообразно заменить синдромным принципом, который определяет тактику терапии, а также необходимость госпитализации. Динамика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, во многих случаях, приводит к развитию в течение очень короткого времени нарушению жизненно-важных функций организма и появлению четких показаний для экстренной операции, что уменьшает на догоспитальном этапе потребность в точном топическом диагнозе. Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе преследует следующие цели: выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов; поддержание жизнедеятельности организма пациента в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар; быстрая и целенаправленная транспортировка пациента в стационар. На догоспитальном этапе фельдшер скорой медицинской помощи не располагает рядом дополнительных методов исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено. Нельзя любой ценой добиваться уточнения диагноза. Достаточно установить, что у пациента имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, и он нуждается в срочной госпитализации. Именно в таких случаях выручает не очень точное, но полезное определение «острый живот». «Острый живот» — клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях органов живота и требующий экстренной хирургической помощи. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника. Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием и одновременно сигналом к действию, причем к действию конкретному, решительному и ответственному – к направлению больного в стационар. К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догоспитальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных симптомов, дефицит времени у фельдшера для наблюдения за динамикой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструментальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на умении выделить ведущий симптом. С этой целью можно рекомендовать алгоритм обследования пациента, упрощающий выявление синдрома «острого живота». В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий. При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие-либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов. При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболеваниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введение анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от “нехирургических” причин болей в животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоминальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков. Огромный вред приносит прием слабительных средств. При тошноте, рвоте, распирающих болях в надчревной области производят промывания желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя. Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может усилиться кровотечение или распространение воспалительного процесса. Пациенту с острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного передвижения, его нужно транспортировать, лежа на спине или на боку. Клиника острого живота в гинекологической практике возникает: • при заболеваниях, сопровождающихся внутренним кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, перфорация матки); • при нарушении кровоснабжения опухолей органов малого таза (перекрут ножки кисты (кистомы) яичника, некроз миоматозного узла); • при заболеваниях, сопровождающихся воспалением органов ма лого таза (тубоовариальные гнойно-воспалительные образования, пель- виоперитонит, перитонит).  СХЕМА (ПРАВИЛА) ОБСЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ I.ОПРОС - жалобы, анамнез. Наличие болей, их локализация, характер, иррадиация, наличие тошноты, рвоты, задержки стула, газов, характер стула. Время начала заболевания, его развитие. Наличие в прошлом подобного состояния, перенесенные заболевания. II. ОСМОТР - проводится в теплом, хорошо освещенном помещение, желательно, естественное освещение. Руки врача должны быть теплыми. Осмотр в положении лежа на спине, живот при осмотре обнажается от сосковой линии до верхней трети бедер, с возможностью осмотра паховых областей и мошонки у мужчин.При осмотре оценивается: - форма живота, его симметричность; - участие передней брюшной стенки в акте дыхания; - наличие вздутия живота (в дальнейшем, дополняется данными пальпации и перкуссии); - язык; Специальные приемы клинического обследования: 1. Пальпация, вначале поверхностная (всей ладонью), затем - глубокая (пальцами). 2. Перкуссия, тимпанит при вздутии, тупость в отлогих местах при наличии жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости при наличии воздуха в брюшной полости. 3. Аускультация, оценка перистальтики (обычная, усилена, ослаблена, отсустствует, шум падающей капли) 4. Хирургический Status localis (местный статус), описание специфических для каждого заболевания авторских симптомов ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ Острая задержка мочи (ишурия) — невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Задержку мочи следует отличать от анурии, при которой мочеиспускание не происходит из-за отсутствия мочи в мочевом пузыре. При задержке мочи у пациента имеются сильные позывы к мочеиспусканию, при анурии позывов нет. От острой задержки мочи отличают хроническую задержку, которая развивается постепенно, на протяжении многих месяцев и даже лет. Если при попытке к мочеиспусканию пациент совершенно не может мочиться, говорят о полной задержке мочи. В тех случаях, когда при мочеиспускании часть мочи выводится, а некоторое количество ее остается в мочевом пузыре, то говорят о неполной задержке мочи. Моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания, называется остаточной. Механизмы развития острой задержки мочи разнообразны: − нарушения иннервации мочевого пузыря, его сфинктеров и уретры; − последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обу- словленных различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры; − травматические повреждения мочевого пузыря и уретры; − психогенно обусловленная острая задержка мочи. Причинами задержки мочи могут быть заболевания центральной нервной системы (органического и функционального характера) и заболевания мочеполовых органов. К заболеваниям центральной нервной системы относятся опухоли головного и спинного мозга, спинная сухотка, травматические повреждения со сдавлением или разрушением спинного мозга, истерия. Нередко острая задержка мочи наблюдается в послеоперационном периоде, в том числе и у лиц молодого возраста. Такая задержка мочи носит рефлекторный характер и, как правило, после нескольких катетеризаций полностью ликвидируется. Однако наиболее часто острая задержка мочи развивается при некоторых заболеваниях и повреждениях мочеполовых органов. К ним относятся заболевания предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, атрофия, простатит), мочевого пузыря (камни, опухоли, дивертикулы, травмы, тампонада мочевого пузыря, мочевая инфильтрация), уретры (стриктуры, камни, травмы), полового члена (гангрена), а также некоторые околопузырные заболевания у женщин. Острая задержка мочи — это один из симптомов прорастания рака из прямой кишки в область шейки мочевого пузыря, новообразования малого таза, острого парапроктита. Острая задержка мочи возможна при отравлениях, передозировках некоторых лекарственных препаратов, в послеоперационном периоде, но все же чаще она наблюдается при аденоме предстательной железы. Задержке мочи способствуют переедание, охлаждение, длительное сидение или лежание, нарушение работы кишечника, особенно запоры, половые излишества, вынужденное задерживание мочеиспускания, физическое переутомление и другие моменты. Все это ведет к застою крови в малом тазу, набуханию увеличенной предстательной железы. Клиника острой задержки мочи довольно характерна. Пациенты жалуются на сильные боли в нижней половине живота (надлобковой области), частые мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает, быстро делается непереносимой. Поведение пациентов беспокойное. Страдая от перерастяжения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, пациенты стонут, принимают самые различные положения, чтобы помочиться (становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря, сжимают половой член. Боли то стихают, то повторяются снова, и пациенты с ужасом ожидают их рецидива. Подобных состояний никогда не бывает при анурии, при острой задержке мочи, вызванной нарушением иннервации мочевого пузыря, а также при заболевании центральной нервной системы. При осмотре, особенно у пациентов пониженного питания, определяется изменение конфигурации нижнего отдела живота. В надлобковой области отчетливо выступает припухлость в форме шаровидного тела, которое называют «пузырным шаром». Поверхность его гладкая, оно упругое, перкуторно над ним определяется тупой звук. Пальпация, как правило, вызывает мучительный позыв на мочеиспускание. Иногда у пациентов наступает рефлекторное торможение деятельности кишечника со вздутием живота. Диагностика причин острой задержки мочи основывается в первую очередь на достаточно характерных жалобах и клинической картине. Очень важно при сборе анамнеза обращать внимание на характер мочеиспускания до развития задержки (свободное, затрудненное, частое, редкое, снатуживанием, прерывистое и т. п.). Необходимо уточнить время начала заболевания, его течение. В тех случаях, когда такое состояние развивается не впервые, следует уточнить способы применявшегося лечения и его результаты. При опросе важно получить от пациента сведения о количестве мочи при мочеиспускании до задержки, ее виде (прозрачность, наличие крови, солей, цвет и т. п.) и времени последнего мочеиспускания. Целесообразно также уточнить наличие моментов, способствующих задержке мочи, — употребление больших количеств жидкости, пива, алкогольных напитков, воспалительных заболеваний мочевых и половых органов и др. Сложнее определить задержку мочи, которая протекает по типу парадоксальной ишурии. Парадоксальная ишурия — это особая форма острой задержки мочи, при которой из переполненного мочевого пузыря моча самопроизвольно выделяется каплями. Опорожнить мочевой пузырь пациент не может. Не следует путать парадоксальную ишурию с недержанием мочи. Это не одно и то же. При истинном недержании мочи она вытекает сразу же после ее поступления в мочевой пузырь. В случаях парадоксальной ишурии пузырная стенка максимально растянута и моча из пузыря выделяется каплями лишь при его переполнении. Если у такого пациента мочу выпустить катетером, то какое-то время (до переполнения мочевого пузыря) она оттекать не будет. По мере наполнения мочевого пузыря, когда наступит его переполнение, вновь возобновится ее истечение по каплям. Парадоксальная ишурия чаще развивается постепенно. Чаще всего, особенно у мужчин пожилого возраста, причиной острой задержки мочи является доброкачественная гиперплазия предстательной железы. В диагностике аденомы предстательной железы важное место принадлежит исследованию предстательной железы через прямую кишку. Для доброкачественной гиперплазии предстательной железы характерно увеличение железы с сохранением плотноэластической консистенции и гладкой поверхности.  Флеботромбоз, или тромбоз глубоких вен (ТГВ) — заболевание, при котором в глубоких венах (обычно в области голеней, бедер и таза) образуются кровяные сгустки (тромбы). Это состояние опасно тем, что тромбы могут оторваться и двигаться по кровеносным сосудам, через сердце, пока не остановятся в сосудах легкого. Такой блуждающий тромб называется эмболическим, а когда он попадает в лёгкие, то вызывает ТЭЛА. Если тромб достаточно крупный, ТЭЛА может быть фатальна. Факторами риска развития флеботромбоза являются следующие: - возраст, ожирение; - некоторые оперативные вмешательства, особенно большие по объему и длительные по времени операции в брюшной полости, а также на крупных суставах (коленных или тазобедренных); - пониженная активность при длительном постельном режиме, перелетах на самолете или долгих автомобильных путешествиях; - тяжелые механические повреждения тела с разрывом кровеносных сосудов, особенно открытые или раздробленные переломы; - беременность и рождение ребёнка. Причинами этого являются: 1) повышение уровня факторов свертывания крови, за счет чего ускоряется сам процесс свертывания; 2) нарушение кровотока в тазовых сосудах вследствие сдавления растущей маткой; 3) повреждение кровеносных сосудов во время родов. В ранний послеродовый период (1–2-е сутки) риск возникновения флеботромбоза гораздо выше, чем во время беременности, особенно при кесаревом сечении; - прием некоторых лекарственных средств, например, комбинированных (эстроген и прогестерон) пероральных контрацептивов; - онкологические заболевания; - курение. Кроме этого, к факторам риска, предрасполагающим к венозному тромбозу, относят анестезию. Обнаружено, что наркоз с применением мышечных релаксантов значительно чаще сопровождается тромбозом глубоких вен нижних конечностей, чем другие виды анестезии (спинальная, эпидуральная, проводниковая). Решающую роль в этом играют более длительная иммобилизация конечности и выключение мышечной помпы. Тромбозы артерий — это заболевание, возникающее при острой закупорке просвета артерий тромбом, приводящее к нарушению кровотока в тканях. Факторы риска артериального тромбоза могут включать: Сахарный диабет Высокое артериальное давление Высокий уровень холестерина Отсутствие активности и ожирение Плохое питание Семейную предрасположенность к артериальному тромбозу Пожилой возраст.  |