Неврология, нейрохирургия Схема истории болезни Схема истории болезни
 Скачать 140.16 Kb.
|
|
Неврология, нейрохирургия Схема истории болезни Схема истории болезни ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет Минздрава РФ Кафедра неврологии, реабилитации и нейрохирургии Зав. кафедрой, д.м.н., проф. Л.В.Чичановская Преподаватель: доцент (асс.)_Зырина Г.В. История болезни возраст (дата рождения) Основной клинический диагноз (по классификации): __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Осложнения основного диагноза: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________ Сопутствующий диагноз: Топический диагноз поражения нервной системы: __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Куратор: студент ___________группы педиатрического факультета _________________________________ (Ф.И.О.) Даты курации Дата подачи истории П л а н Возраст. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Жалобы описываются с их подробной характеристикой. При слабости в конечностях — выраженность этих расстройств (отсутствие движений в руке, ноге, обеих руках и ногах и т. д.). При жалобах на припадок - подробное описание его характера (со слов больного или окружающих): длительность, состояние сознания, пред- и послеприпадочные периоды и др. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Отмечается начало заболевания (при остром возникновении) или примерное время, когда больной обратил внимание на факторы, предшествующие или сопутствующие заболеванию. Желательно отметить, с чем больной связывает возникновение заболевания. Например, травма головы, тела, инфекция - грипп, ангина и др., физическое и умственное переутомление, психические травмы, интоксикации и др. Начальные симптомы болезни. Подробно описывается развитие и течение заболевания, периоды ремиссии и ухудшения, длительность их. Последовательность изменения симптомов. Факторы, ухудшающие течение болезни или способствующие улучшению состояния. Изменение работоспособности во время болезни. Анализы и исследования, производившиеся до госпитализации в клинику. Предшествующее лечение (стационарное, амбулаторное, где, продолжительность его, установленные диагнозы). Эффективность предыдущего лечения. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ если в клиническом случае указаны какие-либо заболевания больного ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО пишется кратко, только на основании данных, которые есть клиническом случае. НЕ НУЖНО писать границы сердца, легких и печени! НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. ПИСАТЬ ПОДРОБНО ПО СХЕМЕ. Сознание (ясное, оглушенное, спутанное, возбужденное, ступор, кома), ориентировка в месте и времени. Настроение - ровное, угнетенное, безразличное, наклонность к шуткам, дурашливость, эйфория и др. Поведение при обследовании, отношение к своему заболеванию (сознание болезни, критическая оценка и эмоциональное отношение к нему). Память: сохранена, снижена (на давние или недавние события). Бредовые идеи. Обманы восприятий. Состояние интеллекта. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ I пара — обонятельный нерв. Обоняние: сохранено, снижено, утрачено. Наличие обонятельных галлюцинаций. Исследовать обоняние с помощью не раздражающих пахнущих веществ (мята, валериана и др.), отдельно справа и слева. II пара — зрительный нерв. Острота зрения на каждый глаз с коррекцией и без коррекции. Цветоощущение. Поля зрения. Состояние глазного дна. III, IV, VI пары — глазо-двигательный, блоковый, отводящий нервы. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок в стороны, вверх вниз. Наличие сходящегося косоглазия. Диплопия. Парезы и параличи взора. Наличие спонтанного нистагма при крайних отведениях глаз. Зрачки — форма, величина (мидриаз, миоз); равномерность (неравномерные - анизокория). Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), на конвергенцию и аккомодацию (выражена хорошо, ослаблена, отсутствует). V пара — тройничный нерв. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная). Боли и парестезии в области лица. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка (сохранена, снижена, утрачена, извращена — гиперпатия). Описать границы расстройств чувствительности на лице (зоны 1, 2, 3 ветвей, сегментарные зоны Зельдера). Жевательная мускулатура (выраженность, напряжение, атрофии). Движение нижней челюсти. Роговичный (корнеальный), конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы (сохранены, снижены, отсутствуют, их равномерность). VII пара — лицевой нерв. Состояние лицевой мускулатуры — выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, расположение углов рта в покое и при заданных движениях (наморщивание лба, зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, надувание щек, оскал зубов). Слезотечение, сухость глаз. Вкус на передних 2\3 языка. Слух (гиперакузия) VIII пара — слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь в отдельности на каждое ухо. Шум в ушах, обострение слуха (гиперакузия), голово- кружение. Вестибулярная атаксия. Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный). IX — X пары — языкоглоточный и блуждаюший нервы. Глотание - нормальное, затруднено, расстроено (поперхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос). Звучность голоса - нормальная, ослаблена, отсутствует (афония). Подвижность мягкого неба - достаточная, ослаблена, с какой стороны. Вкус на задней трети языка - нормальный, ослаблен, отсутствует. Саливация. Небный, глоточный рефлексы, их живость, равномерность). XI пара - добавочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц - нормальный, атрофии, с какой стороны, степень их. Объем активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток - нормальный, ограничен, с какой стороны. XII пара—подъязычный нерв. Внешний вид языка: нормальный, атрофия, фибриллярные подергивания (с какой стороны). Положение языка при высовывании — по средней линии, отклонение в сторону. Объем активных движений языка в стороны, вверх, вниз - нормальный, ограничен. Четкость и ясность произношения - нормальное, дизартрия, анартрия. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА Осмотр мускулатуры рук, ног и туловища. Наличие атрофии или гипертрофии - указать, каких мышц, степень атрофии, провести данные измерений сантиметровой лентой окружности конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень). Фибриллярные и фасцикуллярные подергивания (есть или нет, их локализация). Активные движения. Объем активных движений в суставах конечностей. При ограничении движений указать, в каких суставах и степень ограничения. Мышечная сила. Проба Барре (верхняя и нижняя). • Пассивные движения - возможны в полном объеме или ограничены. Указать степень ограничения (в градусах). Hаличие тугоподвижности в суставах. Контрактуры. Состояние мышечного тонуса (определяется во время пассивных движений и при ощупывании мышц): нормальный, снижен, повышен. Характер повышения мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу). Наличие феномена «зубчатого колеса». Синкинезии. Механическая возбудимость мышц. Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии (имеются, отсутствуют). При описании гиперкинезов отмечать их амплитуду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство (постоянные, только в покое или при движениях). Гипокинезия - бедность, замедленность движений. Координация движений: пальце-носовая и пяточно-коленная пробы - точные, с промахиванием, с интенционным тремором. Гиперметрия, адиадохокинез. Устойчивость в положении Ромберга. Проба сочетанного сгибания туловища и бедра (проба Бабинского). Скандированная речь. Походка больного: нормальная, спастическая, паретирг-ская, гемиплегическая, атактическая (с открытыми и закрытыми глазами), спастико-атактическая, «петушиная», «утиная», манерно-вычурная и др. РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) - лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, коленные, ахилловы. Указать степень выраженности (высокие, нормальной амплитуды, снижены, отсутствуют), равномерность. Кожные рефлексы - брюшные, подошвенные - степень их (живые, снижены, отсутствуют), равномерность их.Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Г1иатровского, Россолимо, Бехтерева: отсутствуют, имеются, с какой стороны, их выраженность. Клонусы стоп и коленных чашек. Патологические рефлексы на руках: Якобсон-Бехтерева, Бехтерева. Хватательный рефлекс. Защитные рефлексы (на какой стороне, их характер, уровень, с которых они вызываются). Псевдобульбарные рефлексы: корнеомандибулярный, назопальпебральный, сосательный, хоботковый, Маринеску-Родовичи. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА Боли (местные, проекционные, иррадиирующие, их характер). Уровень по ВАШ. Парестезии - если имеются, описать их характер, степень, локализацию. Болезненность при надавливании на нервные стволы (если имеется, то указать в каких точках и степень ее). Симптомы натяжения седалищного нерва (с-мыЛасега, Нери, посадки), бедренного нерва (Вассермана-Мацкевича). Антальгические позы больного. Антальгический сколиоз. Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная). При нарушении поверхностной чувствительности указать, в каких участках кожи отмечены изменения, какого характера (гипестезия, анестезия, гиперестезия, гиперпатия). Глубокая чувствительность - мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность. При описании мышечно-суставного чувства указать, в каких суставах и в какой степени оно расстроено. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, чувство локализации. Типы расстройств чувствительности: периферический, корешковый, сегментарный, проводниковый центральный (гемитип). РАССТРОЙСТВА КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ При наличии афазии (моторной или сенсорной) производится более подробное исследование, для выявления типа речевого нарушения: понимание обращенной к исследуемому устной речи, оценка правильности речи больного (свободно ли говорит, запас слов, парафразии), понимание написанного, письмо активное, под диктовку; копирование, название на память предметов (амнестическая афазия). Апраксия. Агнозия. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Местные изменения окраски кожи, пигментации, трофи, температура кожи. Акроцианоз, мраморность кожи, эрмографизм, его выраженность, стойкость. Потоотделение - нормальное, повышено, понижено,, на каких участках. Глазо- сердечный рефлекс (Ашнера). Ортоклиностатическля проба. Симптом Горнера. Экзофтальм. ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализы крови, мочи, кала, рентгеноскопия грудной клетки, реакция Вассермана, анализ ликвора, обзорная ремтгеногрлфия черепа, придаточных пазух носа, пирамид, позвоночника, ЭЭГ, РЭГ ЭМГ, ЭКГ, пневмоэнцефалография, пневмомиелография, ангиография, изотопные и др. исследования. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ОБЯЗАТЕЛЬНО ОБЪЯСНИТЬ ПОЧЕМУ ПОСТАВЛЕН ТАКОЙ ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании исследования определяется симптомо-комплекс расстройств. Подводится итог патологии, обнаруженной при неврологическом обследовании, т. е. определяется основной, ведущий синдром. Путем анализа и сопоставления отдельных симптомов обосновывается локализация патологического очага. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ с 1-2 заболеваниями В этом разделе куратор должен подтвердить предполагаемый диагноз путем исключения сходных заболеваний. Например, при подозрении на клещевой энцефалит провести дифференциальный диагноз между болезнью Лайма, миелитом, боковым амиотрофическим склерозом, прогрессивной мышечной дистрофией. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗДЕСЬ ПИШЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. В I СЕМСТРЕ МОЖНО НЕ ПИСАТЬ, ТАК КАК НЕ ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРОШЛИ На основании анализа всех имеющихся данных формулируется окончательный диагноз болезни. Отмечаются сопутствующие заболевания. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВТОРОЙ СЕМЕСТР ЛЕЧЕНИЕ ВТОРОЙ СЕМЕСТР Подробно отразить принципы этиологической, патогенетической и симптоматической терапии при данной нозологической форме и конкретное лечение курируемого больного согласно существующим стандартам лечения. ПРОГНОЗ в отношении жизни больного, восстановления здоровья, трудоспособности ВТОРОЙ СЕМЕСТР |