Нии нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко рамн. Люмбальная пункция. Люмбальный дренаж
 Скачать 90.5 Kb.
|
НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко РАМН.Люмбальная пункция. Люмбальный дренажЛюмбальная пункция (ЛП) (lumbar puncture, spinal puncture)– это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с диагностической, лечебной или анестезиологической целью. ЛП впервые описана Квинке более 100 лет назад. Этот метод дает незаменимую информацию для диагностики заболеваний центральной нервной системы, а также некоторых системных заболеваний. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛП Подозрение на нейроинфекцию различной этиологии (бактериальную, сифилитическую, туберкулезную, грибковую, вирусную, цистицеркоз, токсоплазмоз, амебную, боррелиозная (болезнь Лайма)). Подозрение на асептический менингит. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует компьютерная или магнитно-резонансная томографии. Подозрение на опухолевое поражение оболочек головного и спинного мозга (лептоменингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз, меланоматоз). Диагностика гемобластозов (лейкозов, лимфом). Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии. Диагностика нормотензивной гидроцефалии. Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ). ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛП Септическая эмболия сосудов. Демиелинизирующие процессы. Воспалительные полинейропатии. Паранеопластические синдромы. Системная красная волчанка. Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия. У детей, особенно младше 2-х лет, менингит может протекать без симптомов, учитывая это, ЛП может быть показана при лихорадке неясного генеза. ЛП в качестве диагностической процедуры не показана при опухолях головного и спинного мозга, так как возможно проведение компьютерной и/или магнитно-резонансной томографий. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЛП Бактериальный менингит: эндолюмбальное введение антибиотиков при отсутствии положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения или при наличии вентрикулита. Грибковый менингит (кандидозный, кокцидиоидомикозный, криптококковый, гистоплазмоидный): эндолюмбальное введение амфоторецина В. Нейролейкоз, лептоменингеальная лимфома, менингеальный карциноматоз, некоторые злокачественные опухоли центральной нервной системы, в том числе метастазы рака: эндолюмбальное введение химиопрепаратов. В настоящее время остаются спорными, и требуют дальнейшего изучения показания для ЛП в следующих ситуациях: При арахноидитах, радикулопатиях, ликвореях с введением воздуха, озона или кислорода. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора. При воспалительных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, радикулит, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов. При спастических состояниях в мышцах конечностей с введением баклофена. При болевом послеоперационном синдроме с введением морфина. При внутричерепной гипертензии можно уменьшить ее путем выведения части ликвора и тем самым добиться временного облегчения состояния (это допустимо, только если исключены внутричерепные объемные процессы, объемные процессы позвоночного канала, вызывающие нарушение ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия). ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ЛП У ДЕТЕЙ Неопластические заболевания у детей чаще требуют интратекального введения. Внутричерепную гипертензию у детей раннего возраста после менингита или геморрагии можно лечить повторными ЛП. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛП Признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. Важно: Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм. Окклюзионная форма гидроцефалии. Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции. Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство. Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания утрачивают силу, так как идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам определяют прогноз для жизни больного. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛП Постпункционный синдром. Cимптомы при данном синдроме не связаны с удалением ликвора во время самой пункции, а являются следствием дефекта твердой мозговой оболочки, который образуется после введения иглы. Проникновение ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга приводит к смещению и расширению внутричерепных сосудов и дуральных синусов. Развивается он через несколько часов после ЛП и имеет 3 степени выраженности: 1) легкий, 2) средний, 3) тяжелый. Проявляется постуральной головной болью в лобной или затылочной области, а в более тяжелых случаях и рвотой. Постпункционный синдром длится 4 дня, реже до 2 недель, еще реже больше 2 недель. Использование острых одноразовых игл или игл меньшего диаметра, поворот иглы во время ЛП на 90 градусов (срез иглы направлен параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избегание излишнего форсированного сгибания позволяют уменьшить частоту возникновения постпункционного синдром. Хронический постпункционный синдром лечится введением 10 миллилитров аутокрови в эпидуральное пространство, что ускоряет закрытие ликвореи. При неэффективном консервативном лечении описано прямое хирургическое вмешательство, когда дефект ТМО закрывается двумя клипсами Кушинга. Геморрагические осложнения Внутричерепная острая и хроническая субдуральная гематома. Внутримозговая гематома. Спинальная субарахноидальная гематома. Повреждение кровеносных сосудов может привести к кровотечению, особенно у больных получающих антикоагулянты, имеющих тромбоцитопению (менее 60000) и имеющих патологию свертывающей системы крови. Непосредственная травма Повреждение нервных корешков. Повреждение межпозвонкового диска и появление грыжи диска. Инфекционные осложнения Инфекционный менингит может развиться в результате нарушения правил стерильности. Разрыв абсцесса мозга или распространение нейроинфекции из экстрадурального очага, такого как эпидуральный абсцесс. Распространение инфекции из среднего уха и слизистой носа у пациентов с повреждениями основания черепа, сопровождающимися ликвореей. Тератогенный фактор. Эпидермоидные опухоли позвоночного канала могут возникать в результате перемещения элементов кожи в позвоночный канал. Эти опухоли проявляются прогрессирующими болями в спине и ногах, лордозом и нарушением походки спустя годы после пункции. Причиной этого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле. Ликвородинамические и дислокационные. При наличии опухоли позвоночного канала, изменение ликворного давления при ЛП может привести к серьезным повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита. Развитие осевой дислокации при наличии внутричерепного объемного процесса развивается в 1 - 2% случаев. Изменения состава ликвора. Введение в субарахноидальное пространство инородных веществ, таких как воздух, контрастные вещества, анестетики, химиопрепараты, антибактериальные вещества может вызвать средней степени или выраженную менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, повышением белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве. Характеризуется быстрым регрессом, но иногда может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту Другие осложнения. Выкидыш может быть в первый триместр беременности Вазовагальные реакции могут привести к остановке дыхания, нарушению сердечной деятельности и гипоксическому повреждению мозга. Режим после ЛП Некоторые исследователи считают, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционного синдрома, и поэтому сразу после ЛП можно ходить. Однако большинство авторов делают вывод о необходимости постельного режима, а дискутируется его длительность и положение больного. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко принята методика при которой постельный режим выдерживается 2-4 часа. Больной находится в горизонтальном положении ничком (лежа на животе). Здесь уместно напомнить о внутричерепной гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых и у больных с длительной интоксикацией. Это состояние характеризуется развитием общемозговой симптоматики (головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, шума в голове), и в сочетании с вегетативной реакцией имеет характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Важно создать покой, опустить головной конец, дать обильное теплое питье и (или) внутривенно капельно ввести плазмозаменители. Если вводились контрастные вещества, либо кислород (воздух), то постельный режим может составлять от 1-го до 3-х суток. Обычно этот срок диктуется той или иной методикой. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ Положение больного Лежа на боку. Это положение используется чаще и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено. Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии. Прокол мягких тканей На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 - L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте промежутки L3 - L4, а также нижележащий L5 - S1. Обработка поля проводиться по общим правилам хирургии. Обезболивание. Достаточно 4 - 6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола. Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз сориентируйтесь и проверьте исправность иглы, особенно если она многоразовая. Убедитесь в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление - перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста. А у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение “провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появится, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен. Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину. Причины отсутствия ликвора Неверно выбрана траектория иглы, и Вы не попали в позвоночный канал. Еще раз проверьте положение больного, прощупайте остистые отростки и повторите пункцию. При этом можно поменять уровень прокола. Игла уперлась в тело позвонка. Потяните иглу на себя на 0,5 – 1,0 см. Просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга. Чуть поверните иглу вокруг своей оси и потяните на себя на 2-3 мм. Вы уверены что попали в сак, но у больного выраженная ликворная гипотензия. Попросите больного покашлять или пусть помощник надавит на живот (по аналогии с пробой Cтукея). Если это не помогает, то приподнимите головной конец каталки. Все эти действия повышают ликворное давление в саке. У многократно пунктируемых больных, особенно когда вводились химиопрепараты, в месте проколов может развиться спаечный процесс. Для успешного проведения ЛП приходится менять направление иглы и уровень прокола, используя как L5-S1, L4-L5, L3-L4, так и L2-L3 уровень. Чтобы уменьшить спаечный процесс, после эндолюмбального введения химиопрепаратов вводится 20-30 мг. преднизолона. Крайне редкая причина – опухоль позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор невозможно. Произведите магнитнорезонансную томографию поясничного отдела позвоночника. Далеко зашедший гнойный процесс. Ликвор не достигает сака, а гной такой консистенции, что не поступает в тонкую пункционную иглу. В таких случаях можно выбрать иглу толще, а у младенцев пунктировать боковой желудочек через большой родничок. Причины появления крови в игле При попытке пунктировать вы не достигли сака, повредили сосуд и в иглу поступает только кровь. Поменяйте направление траектории иглы или выберите другой уровень. Вы попали в сак и повредили небольшой сосуд. В этом случае вместе с ликвором Вы получите примесь путевой крови. Это алая прожилка в струе ликвора, примесь путевой крови быстро уменьшается, иногда до полного исчезновения после того, как вытечет 4-5 мл. ликвора. Смените пробирку и наберите ликвор без примеси крови. У больного субарахноидальное кровоизлияние. Первые порции ликвора так же могут быть более интенсивно окрашены, но значительной разницы не будет. При повторных пункциях изменения в ликворе будут сохраняться. Признаком санации ликвора является смена красного и розового цвета на желтый (ксантохромия). Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений. Следует дождаться результатов лабораторного исследования. Не следует забывать и о том, что гнойное содержимое может иметь сходство со сгустками крови. Если есть подозрение на нейроинфекцию, всегда отправляйте содержимое на посев. Получив ликвор, измерьте ликворное давление. Для этого игла соединяется со стеклянным столбиком диаметром 1 - 2 мм. Ориентировочно давление можно оценить по скорости вытекания ликвора. 60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению. Помните, что в положении сидя давление в 2 - 2,5 раза выше. Затем возьмите 2 мл ликвора на исследование и, если необходимо, - на посев. Удалите иглу. На минуту прижмите к месту прокола шарик со спиртом, а затем сухой стерильный шарик прикрепите пластырем на 1 сутки. ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ (ambulatory lumbar drainage, continuous spinal drainage) - это система, обеспечивающая длительный отток мозговой жидкости за пределы ликворной системы. Люмбальный дренаж (ЛД) показан в случаях, когда необходимо временное контролируемое снижение внутричерепного давления путем выведения части ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга. Первым длительный наружный ЛД описал Vourc’h в 1960 году. Показания Лечение ликвореи различного генеза, в том числе посттравматической, продолжающейся более 48-ми часов после травмы. Профилактика ликвореи после нейрохирургических операций с высоким риском ликвореи (например, при опухолях основания черепа, спинного мозга). Лечение ликвореи после нейрохирургических операций, осложненных менингитом. Диагностика нормотензивной гидроцефалии. Субарахноидальное кровоизлиянияе. Эндолюмбальное введения химиопрепаратов. Противопоказания При патологии спинного мозга и позвоночного канала, если это препятствует постановке дренажа или нормальному току ликвора. Остальные противопоказания такие же, как для ЛП. Осложнения. Такие же, как и при ЛП, а также: Нейроинфекция (чаще бактериальный менингит и/или вентрикулит). Ликворная гипотензия, коллапс желудочков, вплоть до формирования субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Истечение ликвора в месте пункции помимо дренажа или после его удаления. Техника установки Комплектация одноразовых наборов ЛД может быть различной. Основные же компоненты следующие. Отдельно упакована пункционная игла и люмбальный катетер. Длина иглы 9 см. Длина катетера от 45 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную линию. На конце катетера расположено 3 боковых отверстия. На проксимальный участок катетера нанесены 3 метки с интервалом 5 см. В наборе есть переходные насадки. Возможен вариант набора, где катетер снабжен проволочным стержнем. Набор системы для наружного дренажа может быть укомплектован различно. Минимальный набор включает запорный кран, У-образный рукав и дренажную сумку, которая подвешивается за веревку. У сумки-пакета есть фильтр, препятствующий инфицированию и клапан, исключающий обратный ток ликвора. Во время работы системы ликвор можно брать на исследование в разных местах, где располагаются полупрозрачные резиновые мембраны. Они расположены на запорном кране, на У-образном рукаве и на конце дренажного пакета. В другом варианте к этим компонентам добавляется клапан, который пропускает волну ликвора в одном направлении, а перед дренажной сумкой располагается неразмеченная колба-капельница. Вместе они помещены на панели, которая размечены в см. водного столба. Для установки ЛД используется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы соединяются между собой. Собранную систему необходимо предварительно заполнить физиологическим раствором и проверить на наличие в ней воздуха. Затем все краны системы перекрываются и она закрепляется на заданный уровень. Положение больного во время пункции - лежа на боку. Обработка поля, обезболивание и техника пункции такие же, как и во время обычной ЛП. Желательно чтобы срез на конце иглы был расположен параллельно направлению хода волокон твердой мозговой оболочки, а во время введения дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90 градусов), то есть в оральном направлении. Если нет стандартного набора, то для пункции используется игла с мандреном или троакар соответствующего диаметра. Прокалывание кожи троакаром может встретить затруднение, поэтому предварительно производится небольшой (3 мм) надрез скальпелем. Все нижележащие ткани троакар проходит легко. Ликвор берут на исследование и измеряют ликворное давление. Затем следует удалить мандрен и ввести в просвет иглы дренаж. При отсутствии стандартного набора в качестве дренажной трубки используется тонкий подключичный катетер, диаметр которого соответствует просвету троакара (наружный диаметр катетера – 1 мм, внутренний – 0,6 мм). Для ЛД не подходит силиконовый катетер от шунтирующих систем, так как он слишком мягкий. Соединительное расширение катетера нужно обрезать, чтобы оно не препятствовало удалению пункционной иглы или троакара. Прежде чем пунктировать, нужно определить длину иглы, отмерить ее на дренаже и прибавить расстояние, на которое планируется погрузить дренаж в спинномозговой канал. Обычно достаточно 4 - 5 см. Введенный дренаж хорошо фиксируется окружающими тканями. Затем удаляют иглу (троакар), сохраняя положение дренажа. При этом медсестра или помощник придерживают пинцетом кожу, которая потянется за иглой. Место выхода дренажа на коже обкладывается стерильной салфеткой. Дренаж соединяют с другими компонентами системы. По ходу дренажа, его дополнительно фиксируют к коже спины пластырем. Открывают затворные краны у системы и регулируют необходимый ток ликвора. Если отсутствует стандартный набор, то дренаж соединяют с трубкой от системы для внутривенных вливаний. Следует отметить, что длинная трубка препятствует обратному току ликвора. При этом короткий участок капельницы с фильтром сразу нужно отрезать. В противном случае фильтр быстро забьется, и ликвор не будет поступать. Особое внимание следует уделить соединению дренажа с трубкой от капельницы. Это слабое место в ЛД "кустарного производства". Если соединение не прочно, то даже кратковременное нарушение герметичности может привести к неконтролируемому истечению ликвора, коллапсу желудочков, а с другой стороны резко возрастает риск присоединения нейроинфекции. На проксимальном конце трубки от капельницы помещают иглу подходящего по диаметру к дренажу. Предварительно острый конец иглы обламывают, чтобы тот не проткнул дренаж. Соединение иглы и дренажа дополнительно укрепляют лигатурой, закрывают салфеткой и фиксируют к коже спины пластырем. Дистальный конец капельницы подсоединяют к пустому стерильному герметичному флакону (500 мл). Вторая игла в банке для выхода воздуха. Флакон размещается на необходимом уровне. Преимуществом стандартного набора является надежное соединение всех компонентов (по принципу Люера), а также наличие фильтров и клапанов препятствующих обратному току ликвора и инфицированию. Необходимое ликворное давление задается положением дренажной сумки или флакона по отношению к уровню сака. В положении лежа, дренажная сумка устанавливается на уровне уха. При определении показаний для шунтирования у больных с нормотензивной гидроцефалией, больной может ходить, дренажная сумка устанавливается на уровне плеча и закрепляется к стойке на колесах, которую больной передвигает за собой. В среднем за сутки по дренажу выделяется 300-370 миллилитров ликвора. За пациентами, у которых установлен ЛД, необходимо ежедневное наблюдение, включающее в себя неврологический осмотр, ежедневное исследование ликвора, а также взятие посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию. В виду высокого риска инфицирования проводится антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности наиболее распространенных возбудителей в данной клинике. Как правило, используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия. При ухудшении состояния немедленно прекратите дренирование - перекройте систему, положите больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дайте кислород, выполните КТ, МРТ для выявления напряженной гидроцефалии. Дренажный пакет или флакон меняют один раз в сутки. Дренаж рекомендуется удалять через 5 дней в случае диагностики нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях длительность дренирования может составлять 10-14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно поднимают уровень дренажной сумки, что предотвращает резкое повышение внутричерепного давления. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛД является эффективным при диагностике и лечении ряда состояний. ЛД является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований Оптимальным для больного является использование стандартной системы ЛД с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством. |