Форма 088. Нысанны Бсж бойынша коды Код формы по окуд
 Скачать 72 Kb.
|
Денсаулық сақтау ұйымының атауы_ВА Жогаргы Егинсу ______________________________________________________ (Наименование организации здравоохранения )________________________________________________________________________ Мекен-жайы(Адрес) _с. Жогаргы Егинсу, Досан Жунисулы 9 А _____________________________________________________________________ Медициналық-әлеуметтік сараптауға жолдама Направление на медико-социальную экспертизу 1.Аты-жөні (Фамилия. имя, отчество)_Кураисова Бибигуль Калиаскаровна 2.Туған күні (Дата рождения) ___________________________3.Жынысы (Пол) ___________________ 4.Тіркелген мекен-жайы (Адрес регистрации )___________________________________________________________________________ 5.Мүгедек (инвалид) _____топ (группа). Жалпы еңбек қаблетін жоғалту деңгейі (Степень утраты общей трудоспособности) _________________________________________________________ Степень утраты профессиональной трудоспособности _______________________________________ 6.Жұмыс орны (место работы) _____________________________________________________________ 7.Негізгі кәсібі ( Основная профессия )______________________________________________________ 8.Лауазымы (Должность)__________________________________________________________________ 9. «____» _______________ 200___ ж. бастап емдеу мекемесінің бақылауында Под наблюдением лечебной организации с «______» _____________ 200____г 10.Клиникалық-еңбек анамнезі (Клиничко – трудовой анамнез)_________________________________ а) Диагностикасы, емдеу шаралары ( Диагностика, лечебные мероприятия)_______________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ б) Жасалған қалпына келтіру шараларының нәтижесі (Результаты проведенных реабилитационных мероприятий) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ в)Еңбек жағдайының өзгеруі (Изменение условий труда)______________________________________ ________________________________________________________________________________________ 11. Еңбекке уақытша жарамсыздығы (соңғы 12 айдың деректері) Временная нетрудоспособность (сведения за последни6е 12 месяцев)_______________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12.Қалпына келтіру шараларының жоспары (План реабилитационных мероприятий)_______________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13.Науқасты МЭС-ке жіберген кездегі жағдайы (Состояние больного при направлении на МСЭ): 13.1.Терапевтің жан-жақты зерттулерінің деректері ( Данные объективного обследования терапевта): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13.2.Неврологтің жан-жақты зерттулерінің деректері (Данные объективного обследования невролога) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13.3. Хирургтың жан-жақты зерттулерінің деректері (Данные объективного обследования хирурга) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 13.4.Басқа мамандардың жан-жақты зерттеулерінің деректері (Данные объективного обследования других специалистов) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14.Қосымша зерттеулердің деректері (Данные дополнительных исследований) ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15.Зертханалық зерттеулер ( Лабораторные исследования )______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- линия отреза МЭС-тің қорытындысы туралы денсаулық сақтау ұйымының хабарламасы Извещение организации здравоохранения о заключении МСЭ. 1.Жіберген денсаулық сақтау ұйымының атауы ( Наименование направившей организации здравоохранения) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 2. Жіберген денсаулық сақтау ұйымының мекен-жайы(Адрес направившей организации здравоохранения) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 3.Жіберген күні ( Дата направления ) ______________________________________________________________ 4.Аты-жөні ( Фамилия, имя, отчество )_____________________________________________________________ 5.Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________________________ 6.Мүгедек ( Инвалид) __________ топ (группы). Жалпы еңбек қаблетін жоғалту деңгейі ( Степень утраты общей трудоспособности) _______________________________________________________ 7.Тіркелген мекен-жайы ( Адрес регистрации) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 8. Жұмыс орны (Место работы)__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 9. Лауазымы (Должность)____________________________________________________________________________________ 16.МЭС-ке жіберген кездегі клиникалық-функционалдық диагнозы ( Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ): 16.1. Негізгі аурулары (Основное заболевание )________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 16.2.Ілеспелі аурулары ( Сопутствующие заболевания )_________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 16.3. Асқынулар (Осложнения )_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 17. Основные для направления на МСЭ: наличие признаков инвалидности, степени утраты общей, профессиональной трудоспособности; окончание срока инвалидности, степени утраты общей, профессиональной трудоспособности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование; на продление больничного листка (подчеркнуть) Председатель ВКК ______________________ (______________________) Члены _______________________(______________________) М.П ________________________(______________________) _________________________(_____________________) «____»__________________200_____г. __________________________(_____________________) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10.Клиникалық сараптама диагнозы (Клинико-экспертной диагноз): 10.1.Негізгі диагнозы (Основной диагноз)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10.2. Ілеспелі ауруларының диазнозы ( Диагноз сопутствующих заболеваний) _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11.МЭС қорытындысы (Заключение МСЭ) ___________________________________________________________ 11.1.Мерзімі ( На какой срок )_____________________________________________________________________ 12. Составлена ИПР инвалид № ___________________________________________________________________ 13.Қалпына келтіру бойынша ұсыныс ( Рекомендации по реабилитации) 13.1.Медициналық қалпына келтіру бойынша (По медицинской реабилитации )__________________________ _______________________________________________________________________________________________ 13.2.Әлеуметтік қалпына келтіру бойынша ( По социальной реабилитации )_______________________________ ________________________________________________________________________________________________ 13.3.Кәсіптік қалпына келтіру бойынша ( по профессиональной реабилитации )___________________________ 14. Сараптауды куәләндырған күні (Дата освидетельствования ) _______________________________________ 15.Медициналық-әлеуметтік акт(Акт медико-социальной экспертизы №) _______________________________ _______________________________________________________________________________________________ МЭС бөлімінің бастығы м.п. Начальник отдела МСЭК ___________________________(________________________) | ||||||||