история болезнь по неврологии. история болезни nerv. Mir. Образовательное учреждение высшего образования курский государственный медицинский университет
 Скачать 56 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РОССИИ К а Ф Е Д Р А Н Е В Р О Л О Г И И И Н Е Й Р О Х И Р У Р Г И И И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н ИКУРАТОР: Рашиди Мирвайс Факультет: лечебное дело Курс: 4 Группа:1ря ПРОВЕРЯЮЩИЙ: Лариса Васильевна ОЦЕНКА: КурскИ С Т О Р И Я Б О Л Е З Н ИДата начала курации: 09.03.2022 г. Дата окончания курации: 15.03.2022 г. Ф.И.О. больного: шаталова Елена Юривна Год рождения: 1955 возраст: 67 лет Образование: преподователь Семейное положение: замужем Место работы (учебы), должность: кгму ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ внутримозговая опухоль правой теменной области с метастазом. ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ (активные и выявленные при опросе): на головные боли, слабость в левой руке и ноге. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:больна в течение две недели тому впервые возникли головная боль теменно-затылочной локализации, тошнота. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Длительное время отмечает повышение артериального давления, систематического лечения по этому поводу не получала. Два года тому назад оперирован по поводу рака легкого: проведена резекция верхней доли правого легкого. После этого прошел курс лучевой терапии и три курса химиотерапии. Наблюдается у онколога по месту жительства. Перенесенные заболевания, травмы: не было Контакт по СПИДу, COVID-19: отрицает. Наследственность: нет. Туберкулез, вензаболевания: отрицает. Д А Н Н Ы Е О Б Щ Е Г О О Б С Л Е Д О В А Н И Я, С О М А Т И Ч Е С К И Й С Т А Т У С 1. Общее состояние: средней тяжести. 2. Положение больного в момент осмотра: активное Выражение лица: спокойное Вес 70кг, рост 165см, температура тела 37с. Кожа, слизистые оболочки (окраска, изменения): влажная, жалобы на зуд, сыпь, язвы отсутствуют. 3. Костно-мышечная система: слабость в левой руке и ноге Д>C. 5. АД: 155/97мм рт.ст. Пульс: 60 удар. в мин.. Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Й С Т А Т У ССОЗНАНИЕ (ясное; сопор легкий, умеренный. глубокий; кома 1 ст., 2 ст., 3 ст.): ясное Психомоторное возбуждение: нет. Ориентировка в себе, месте, времени: себе. Критика к своему состоянию: ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ: Головная боль: головная боль в теменно-затылочной локализации. Головокружение: есть Рвота:есть. Нарушения дыхания: нет ЧДД в мин. 20_________________________________________________________ МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет . Ригидность мышц, затылка - С. Кернига - С. Брудзинского – Ч Е Р Е П Н Ы Е Н Е Р В Ы І. обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не отмечается. І І. Зрение – сохранено. Выпадение полей зрения: нет. Зрительные галлюцинации: нет. ІІІ , ІV, VІ. Движения глазных яблок подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Косоглазие: нет. Диплопия нет. Зрачки – ширина норма , реакция на свет есть. V. Боли. парестезии: нет. Точки выхода 1, 2, 3 ветвей (без) болезненные при пальпации Чувствительность по ветвям: Курковые зоны - нет, есть Вкус на передних 2/3 языка есть. Нарушения тонуса. трофики, функции жевательных мышц: нет. Корнеальный. коньюнктивальный рефлексы: живые. Д = S . Нижнечелюстной рефлекс: живые. VІІ. Движения мимических мышц: подвижны. Правая, левая носогубная складка: норма. Правый, левый угол рта: норма VІІІ. Состояние слуха : Острота слуха не снижена D=S Системные головокружения: есть. ІХ, Х. Голос : Голос громкий, чистый. Глотание : Глотание не затруднено. Мягкое небо : Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы: Небные и глоточные рефлексы живые,S=D. ХІ. Функция мышц: норма. ХІІ. Язык : расположен во рту и при высовывании по средней линии.Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается.Д В И Г А Т Е Л Ь Н А Я С Ф Е Р Алевосторонний гемипарез, сила в мышцах левой руки и ноги снижена до 4 баллов. Тонус в левых конечностях повышен по пирамидному типу. Вызывается рефлекс Бабинского слева. Легкая болевая и температурная гипестезия левой руки.К о о р д и н а т о р н ы е п р о б ыПоза Ромберга: баланас в норме но наличие слабость в левой руке и ноге. Походка: укорочение шаг левой ног S Пальце-носовая проба: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет не удовлетворительно правой с левой конечностями S Пяточно-коленная проба: удовлетворительно. Проба на диадохокинез: отрицательна. Р е ф л е к т о р н а я с ф е р аР-сы с сухожилия двуглавой мышцы плеча: живые D=S Р-сы с сухожилия трехглавой мышцы плеча:живые D=S Карпорадиальные р-сы: живые D=S Лопаточно-плечевые р-сы: живые D=S Коленные р-сы: живые D=S Ахилловы р-сы: живые D=S Подошвенные р-сы: живые D=S Брюшные р-сы: живые D=S Патологические р-сы с рук: отсу. Патологические р-сы с ног: рефлекс Бабинского слева. Р-сы орального автоматизма: отсут. Ч у в с т в и т е л ь н а я с ф е р аБоли (спонтанные, при движении , пальпации): спонтанные. Симптомы натяжения: головные боли и тошната. Болезненность нервных стволов: отсут. Парестезии: отсут. Болевая чувствительность: Легкая. Температурная чувствительность: Тактильная чувствительность : температурная гипестезия левой руки. Глубокая чувствительность: отсут. Сложные виды чувствительности : отсут. В е г е т а т и в н ы е ф у н к ц и иТрофические нарушения , отеки : без изменений. Акроцианоз:нет. Ощущения (приступообразные, постоянные) нехватки воздуха, «кома за грудиной», страха, паники, внутреннего напряжения : нет. Лабильность пульса: нет. Лабильность АД: нет. Функции тазовых органов: контролирует. В Ы С Ш И Е М О З Г О В Ы Е Ф У Н К Ц И И Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственная агнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), отсутствуют. Речь сохранена (отсутствует афазия: моторная, сенсорная, амнестическая). Функции письма, чтения, счета не нарушены. Память: грубых нарушений нет. Внимание: способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений. Поведение адекватное. Сон не нарушен. Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Е С И М П Т О М Ы И С И Н Д Р О М ЫЛ о к а л и з а ц и я п р о ц е с с а (топический диагноз) внутримозговая опухоль правой теменной области с кистозным компонентом. симптомы : проявляются тошнотой, рвотой, замедлением пульса, артериальной гипертензией, угнетением сознания. синдромы : Болевой синдром, Двигательные неврологические синдромы, Пароксизмальные неврологические синдромы. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О Зострое нарушение мозгового кровообращения. Рекомендации по обследованию и лечению1. Обследование: МРТ,ЭЭГ,ОАК,ОАМ,Рентг.легкого. 2. Лечение: хирургическое удаление опух. с лучевой и химиотерапией. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ инсульт головного мозга ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ внутримозговая опухоль правой теменной области с кистозным компонентом. З А К Л Ю Ч Е Н И Е П Р О В Е Р Я Ю Щ Е Г О (на усмотрение проверяющего) У пациента левосторонний гемипарез и снижение сила левой рукой и ноге на 4 оценок. Головная боль и головокружении. У пациента острое нарушение мозгового кровообращения и внутримозговая опухоль правой теменной области. |