Учебная история болезни. Образовательное учреждение высшего образования курский государственный медицинский университет

Название	Образовательное учреждение высшего образования курский государственный медицинский университет
Дата	14.02.2022
Размер	54.5 Kb.
Формат файла
Имя файла	Учебная история болезни.doc
Тип	Документы #361874

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНЗДРАВА РОССИИ

К а Ф Е Д Р А Н Е В Р О Л О Г И И И Н Е Й Р О Х И Р У Р Г И И

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)

КУРАТОР (студент, Ф.И.О.):

Факультет: Курс: Группа:

ПРОВЕРЯЮЩИЙ:

ОЦЕНКА:

Курск

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)

Дата начала курации: « » 202_ г.

Дата окончания курации: « » 202_ г.
Ф.И.О. больного:

Год рождения: (возраст: )

Образование: Семейное положение:

Место работы (учебы), должность: не работает

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ (активные и выявленные при опросе):

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: болен (больна) в течение

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (коротко):
Перенесенные заболевания, травмы:

Контакт по СПИДу, COVID-19:

Наследственность:

Туберкулез, вензаболевания:

Д А Н Н Ы Е О Б Щ Е Г О О Б С Л Е Д О В А Н И Я,

С О М А Т И Ч Е С К И Й С Т А Т У С

1. Общее состояние:

2. Положение больного в момент осмотра:

Выражение лица:

Вес ________, рост _______, температура тела __________

Кожа, слизистые оболочки (окраска, изменения):
3. Костно-мышечная система:

5. АД: и мм рт.ст. Пульс: в мин..

Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Й С Т А Т У С

СОЗНАНИЕ (ясное; сопор легкий, умеренный. глубокий; кома 1 ст., 2 ст., 3 ст.):
Психомоторное возбуждение: нет, есть

Ориентировка в себе, месте, времени:

Критика к своему состоянию:

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ:
Головная боль: нет, есть; локализация - ; интенсивность: ;

другие характеристики: .

Головокружение:

Рвота: нет, есть

Нарушения дыхания:

ЧДД в мин. ______________________________________________________________
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: нет, есть. Ригидность мышц, затылка -

С. Кернига -

С. Брудзинского –
Ч Е Р Е П Н Ы Е Н Е Р В Ы

І. ________________________________________________________________________

І І. Зрение – сохранено; снижено до: OD ________, OS _____

Выпадение полей зрения: нет, есть в виде ___________________________________

Есть, нет ощущений тумана в глазах, темных пятен, мелькания «мушек» перед глазами ___________________________________________________________________

Зрительные галлюцинации: нет, есть ________________________________________

ІІІ , ІV, VІ. Движения глазных яблок_________________________________________

Косоглазие: нет, есть – расходящееся, сходящееся (за счет __________ глаза).

Диплопия нет, есть при взгляде ____________________________________________

Птоз____________________Глазные щели: одинаковой ширины, шире __________

С. Горнера _____________________________________________________________

Зрачки – ширина ______________________ , реакция на свет ___________________

на аккомодацию ____________________, конвергенцию __________________________

___________________________________________________________________________

V. Боли. парестезии: нет, есть, где

Точки выхода 1, 2, 3 ветвей (без) болезненные при пальпации

Чувствительность по ветвям: ; по зонам Зельдера: ________________________________________________________

Курковые зоны - нет, есть

Вкус на передних 2/3 языка _______________. Нарушения тонуса. трофики, функции жевательных мышц: нет, есть.

Корнеальный. коньюнктивальный рефлексы: живые, снижены . Д S . Отсутствуют.

Нижнечелюстной рефлекс:

VІІ. Движения мимических мышц:

Правая, левая носогубная складка

Правый, левый угол рта

VІІІ. Состояние слуха

Системные головокружения: нет, есть.

ІХ, Х. Голос . Глотание .

Мягкое небо - . Небные и глоточные рефлексы: .

ХІ. Функция мышц .

ХІІ. Язык .

Д В И Г А Т Е Л Ь Н А Я С Ф Е Р А

Объем активных движений

Объем пассивных движений

Наличие контрактур

Мышечная сила: не снижена, снижена до … баллов в (где, в чем)

Тонус мышц:

Трофика мышц:

Проба Барре:

Вариант пареза (паралича):

Патологическая мышечная утомляемость:

Наличие миотонической задержки:

Гиперкинезы:

Гипокинезия:

К о о р д и н а т о р н ы е п р о б ы

Поза Ромберга:

Походка:

Пальце-носовая проба:

Пяточно-коленная проба:

Проба на диадохокинез:

С. отсутствия обратного толчка:

Р е ф л е к т о р н а я с ф е р а

Р-сы с сухожилия двуглавой мышцы плеча:

Р-сы с сухожилия трехглавой мышцы плеча:

Карпорадиальные р-сы:

Лопаточно-плечевые р-сы:

Коленные р-сы:

Ахилловы р-сы:

Подошвенные р-сы:

Брюшные р-сы:

Патологические р-сы с рук:

Патологические р-сы с ног:

Р-сы орального автоматизма:

Ч у в с т в и т е л ь н а я с ф е р а

Боли (спонтанные, при движении , пальпации):

Симптомы натяжения:

Болезненность нервных стволов:

Парестезии:

Болевая чувствительность:

Температурная чувствительность

Тактильная чувствительность

Глубокая чувствительность

Сложные виды чувствительности

В е г е т а т и в н ы е ф у н к ц и и

Трофические нарушения , отеки

Акроцианоз:

Ощущения (приступообразные, постоянные) нехватки воздуха, «кома за грудиной», страха, паники, внутреннего напряжения

Лабильность пульса: нет, есть

Лабильность АД

Функции тазовых органов
В Ы С Ш И Е М О З Г О В Ы Е Ф У Н К Ц И И

Апраксия, агнозия, нарушение схемы тела

Речь, письмо, чтение, счет

Память
Психические расстройства (нет, есть, характер)

Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Е С И М П Т О М Ы И С И Н Д Р О М Ы

Л о к а л и з а ц и я п р о ц е с с а (топический диагноз)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Учебная история болезни. Образовательное учреждение высшего образования курский государственный медицинский университет

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)

Курск

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

(У Ч Е Б Н О Е П О С О Б И Е)

Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Й С Т А Т У С

ХІІ. Язык .

Д В И Г А Т Е Л Ь Н А Я С Ф Е Р А

К о о р д и н а т о р н ы е п р о б ы

Р е ф л е к т о р н а я с ф е р а

Ч у в с т в и т е л ь н а я с ф е р а

В е г е т а т и в н ы е ф у н к ц и и

Н Е В Р О Л О Г И Ч Е С К И Е С И М П Т О М Ы И С И Н Д Р О М Ы

П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З

Рекомендации по обследованию и лечению