12.12.2020-Мосин А.В. 12-00. Общая нейропсихология
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Дальнейшее изучение нарушений мышления у больных с локальными поражениями мозга шло в нескольких направлениях. Межполушарная функциональная асимметрия Функциональная межполушарная асимметрия С конца 60-х — начала 70-х годов XX века началось интенсивное изучение особенностей нарушений интеллектуальной деятельности в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. К этим исследованиям побудили операции по расщеплению мозга, показавшие, что в условиях нарушения межполушарного взаимодействия левое и правое полушария по-разному «решают» разного рода задачи. Как известно из истории изучения нарушений интеллектуальной деятельности в клинике локальных поражений головного мозга, интеллектуальные функции длительное время «приписывались» только левому полушарию. Первоначально, в соответствии с взглядами П. Мари и других авторов, считалось, что нарушения интеллектуальной деятельности не только сопровождают афазию, но и являются первичными по отношению к речевым дефектам. Эти взгляды послужили обоснованием концепции тотального доминирования левого полушария во всех психических функциях и прежде всего — в интеллектуальных. Левое полушарие считалось доминирующим для концептуального мышления и рассматривалось по отношению к интеллектуальным функциям как эквипотенциальное целое. Правому полушарию отводилась роль подчиненного, второстепенного, не принимающего никакого участия в интеллектуальной деятельности. Функциональная межполушарная асимметрия Существует, однако, другая, более прогрессивная точка зрения на мозговую организацию пространственного, или наглядно-образного, мышления, согласно которой эта форма мышления не может быть связана исключительно с правым полушарием, так же как и вербально-логическое мышление — только с левым полушарием. Отрицание исключительной роли того или иного полушария в интеллектуальной деятельности, как известно, непосредственно связано с общими теоретическими представлениями, разработанными в отечественной нейропсихологии, и с конкретными экспериментальными наблюдениями за больными с поражением левого и правого полушарий, выполненными А. Р. Лурия и его сотрудниками. Так, по данным Е. П. Кок (1967), нарушения зрительно-пространственных функций могут возникать при поражении как правого, так и левого полушарий, однако характер этих нарушений различен: для левосторонних поражений более характерны нарушения категориального анализа, а при правосторонних на первое место выступают нарушения непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений. Эта точка зрения подтверждается работами по изучению пространственных представлений и наглядно-образного мышления у больных с поражением левого и правого полушарий головного мозга, проводившимися в отечественной нейропсихологии в последующие годы. Функциональная межполушарная асимметрия Согласно экспериментальным данным (Я. Я. Ченцов и др., 1980) левое и правое полушария мозга связаны с различными классами пространственных представлений: правое полушарие преимущественно участвует в выполнении задач, требующих сохранности топологических пространственных представлений, а левое — координатных. У больных с поражением правой теменно-затылочной области мысленное манипулирование объемными объектами и конструктивная деятельность нарушаются более грубо, чем у больных с поражением левой теменно- затылочной области. Отмечены латеральные различия в наглядно-образной интеллектуальной деятельности по всем использованным показателям: времени решения задач, количеству и характеру ошибок, влиянию подсказки. Больным с поражением правой теменно-затылочной области требовалось больше времени на выполнение заданий, чем левосторонним больным; количество ошибок у них было существенно больше (в 2,5 раза по одному заданию); у них преобладали более грубые пространственные ошибки (смешивались как вертикальная, так и горизонтальная плоскости и др.). У левосторонних больных было значительно больше самостоятельных правильных решений или исправлений после подсказки. Нарушения наглядно-образного мышления у правосторонних больных протекали на фоне более грубых нарушений других пространственных функций, чем у левосторонних больных. Функциональная межполушарная асимметрия Изучение латеральных особенностей нарушений интеллектуальной деятельности у больных с локальными поражениями мозга без афазических расстройств проводилось и на моделях вербально-логической интеллектуальной деятельности. Анализ особенностей выполнения разных вербальных заданий (на актуализацию вербально-автоматизированных и неавтоматизированных речевых рядов, на вербально-ассоциативные, вербально-логические операции; тестов на аналогии и классификацию) такими больными показал, что со стороной поражения связаны как динамические, так и структурные компоненты вербально-логической интеллектуальной деятельности. ◦ Однако для поражения левого полушария в большей мере характерны динамические (регуляторные и временные) нарушения в виде замены программ, трудностей сохранения последовательности операций, персевераций ответов, замедленности и малой продуктивности интеллектуальной деятельности во всех заданиях. ◦ У правополушарных больных динамические нарушения менее выражены, они чаще наблюдаются в виде потери программ, временной дезориентации деятельности и появления случайных, неадекватных ответов. Функциональная межполушарная асимметрия Структурные (операциональные) нарушения вербально-логической деятельности у левосторонних больных проявляются в виде трудностей категоризации объектов (ситуационных, а не логических принципах классификации и др.) и переноса логических отношений, бедности семантических связей, семантических ошибок. У правосторонних больных на фоне более высокой продуктивности и скорости выполнения вербальных заданий структурные нарушения в вербально-логических видах деятельности тоже проявляются в виде трудностей нахождения категорий, в сугубо конкретных критериях классификации, в нарушениях процессов обобщения; однако в целом эти нарушения менее выражены, чем у левосторонних больных. Преимущественное отношение левого полушария мозга к динамическим аспектам интеллектуальной деятельности (вербальной, счетной и др.) отмечают и другие исследователи. Функциональная межполушарная асимметрия Изучение роли глубоких структур мозга в реализации высших психических функций является новым этапом в развитии нейропсихологии. Существенный прогресс в этой области связан с внедрением в нейрохирургию стереотаксической техники, позволяющей изучать состояние психических функций до и после хирургического воздействия на определенные подкорковые структуры. Систематические исследования нейронной активности разных подкорковых структур при выполнении различных интеллектуальных заданий (счет в уме, припоминание слов по заданному правилу и др.) показали, что любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией целого ряда подкорковых структур («жестких» и «гибких» звеньев функциональных систем); при этом паттерны импульсной активности этих структур в определенной степени отражают семантическое значение слов и вербально-логических операций и поэтому могут рассматриваться как нейрофизиологические «семантические коды» интеллектуальной деятельности. Эти данные имеют принципиальное значение для понимания мозговой организации мышления. Латерально различные нарушения высших психических функций — вербальных и невербальных — обнаружены также при поражениях разных структур лимбической системы (поясной извилины, гиппокампа). Функциональная межполушарная асимметрия Работа по изучению нарушений мышления при поражении разных подкорковых структур находится еще в начальной стадии, однако полученные результаты свидетельствуют о важной специфической роли (различной в левом и правом полушариях) этих структур в мозговой организации интеллектуальной деятельности. В нейропсихологии началась разработка и других направлений в изучении мозговых механизмов мышления: изучение мозговой организации интеллектуальной деятельности при синдроме «расщепленного мозга»; при «чернобыльских» синдромах; анализ зависимости мозговой организации интеллектуальных процессов от профиля латеральной организации моторных и сенсорных функций и др. Однако эти направления еще не получили достаточного развития, и поэтому подробно останавливаться на них было бы преждевременно. Нейропсихология мышления — новая, но уже интенсивно разрабатываемая область нейропсихологии, в которой можно ожидать интересных открытий в самое ближайшее время. Эмоционально-личностная сфера и сознание Эмоции, личность, воля Л. С. Выготский и А. Р. Лурия рассматривали высшие психические функции — или сложные формы психической деятельности, направленные на решение определенных психологических задач, — в качестве основных объектов исследования, основных, специфических для человека единиц психики, которые необходимо сопоставлять с мозгом при изучении проблемы «мозг и психика». Именно высшие психические функции были тем главным типом психических явлений, изучение которого позволило А. Р. Лурия существенным образом продвинуться в разработке кардинальной проблемы естествознания — проблемы мозговых основ психики. Однако помимо высших психических функций, к которым, по мнению А. Р. Лурия, относятся разные познавательные процессы, произвольные движения и действия, существуют и другие психические явления, иная психическая реальность, имеющая свои специфические особенности. Этим психическим явлениям в меньшей степени присущи характеристики, свойственные высшим психическим функциям: прижизненное формирование (решающее значение в котором имеет социальная среда), опосредованность, осознанность, произвольность. К данной психической реальности принадлежат прежде всего явления, относящиеся к следующим сферам: ♦ к эмоционально-личностной сфере , в которой существенную роль играют врожденные (мало осознаваемые или неосознаваемые) и непроизвольные психические процессы и состояния; ♦ к состояниям сознания — сложным интегративным сочетаниям «образа мира» и «образа самого себя». Эмоции, личность, воля Эти комплексные психические явления исследованы современной нейропсихологией (как отечественной, так и зарубежной) пока явно недостаточно. Следует отметить, что и в общей психологии указанные фундаментальные проблемы также относятся к числу мало разработанных (прежде всего с естественно-научных позиций) и теоретически, и экспериментально, несмотря на множество публикаций, что связано как с принципиальной сложностью этого типа психических явлений, так и с большими трудностями адекватных методических подходов к их изучению. В настоящее время внимание к этим фундаментальным проблемам психологической науки в целом заметно усилилось, прежде всего в связи с возрастанием интереса к психоаналитическому направлению в психологии. Хотя работы в русле этого направления посвящены главным образом изучению возможностей практического воздействия на эмоционально-личностную сферу человека и состояния его сознания (с помощью различных техник), они со всей остротой поставили вопрос о теоретическом осмыслении психоаналитической практики, что в свою очередь стимулировало развитие соответствующих экспериментальных исследований. В последние годы эта тематика стала актуальной и для нейропсихологии. Эмоции, личность, воля Как известно, в понимании эмоционально-личностной сферы как общепсихологической проблемы Л. С. Выготский и А. Р. Лурия занимали единую позицию. Они утверждали, что все психические явления, включая и самые сложные, в целом подчиняются общим законам происхождения и организации, к которым относятся культурно-исторический генез и системное строение. Иными словами, эмоционально-личностные психические явления, как и познавательные процессы, имеют системную организацию и формируются под влиянием культурно-исторических факторов. Эмоционально-личностная сфера как общепсихологическая проблема интересовала и А. Р. Лурия. Еще до встречи с Л. С. Выготским (в 1924 году) он занимался экспериментальным изучением «эмоциональных конфликтов» — скрытых эмоциональных комплексов, — что было связано с его интересом к психоанализу. Вопреки популярной тогда «периферической теории» эмоций Джеймса— Ланге, сводившей эмоции к вегетативным реакциям, А. Р. Лурия предпринял исследование эмоционально-личностной сферы посредством изучения речевых и двигательных реакций. Эмоции, личность, воля Интересно, что способ изучения «аффективных следов» преступления, предложенный А. Р. Лурия, оказался предвестником намного позже созданных в США детекторов лжи. Важно отметить, что этот способ является более тонким и адекватным задаче объективизации эмоциональных состояний, чем регистрация эмоций с помощью ЭЭГ и вегетативных показателей, которые используются в современных детекторах лжи. Нейропсихологическое изучение эмоционально-личностной сферы в работах Л. С. Выготского и А. Р. Лурия представлено в значительно меньшей степени по сравнению с познавательными и двигательными процессами. Л. С. Выготский, опираясь на данные клинических и неврологических исследований, допускал, что в мозговом обеспечении эмоций у человека важную роль играют подкорковые таламические структуры, поскольку в зоне таламуса, имеющей обширные ассоциативные связи с корой головного мозга, происходит интеграция и перегруппировка различных афферентных потоков. Л. С. Выготскому импонировали также представления В. М. Бехтерева о подкорково-корковых мозговых механизмах эмоций и идеи Д. Джексона о существовании определенной иерархии нервных «центров» эмоций, подчинении низших «центров» высшим. Однако специальных исследований мозговой организации эмоций Л. С. Выготский не проводил. Анализ трудов А. Р. Лурия, посвященных различным нейропсихологическим проблемам, также свидетельствует, что патологией эмоционально-личностной сферы он специально не занимался. Однако в его работах имеются важные соображения, относящиеся к этой проблеме, а также описания конкретных форм нарушений эмоционально-личностной сферы при разных очаговых поражениях мозга. Патология ЭЛС Патологию эмоционально-личностной сферы А. Р. Лурия описывал в качестве компонентов различных нейропсихологических синдромов , прежде всего синдромов поражения лобных долей мозга. Он отмечал, что при разных вариантах «лобного» синдрома возникает целый ряд симптомов нарушений эмоционально-личностной сферы в виде неадекватности эмоциональных реакций (эйфории, безразличия), некритичности, отсутствия устойчивых переживаний (или «эмоциональных конфликтов»), изменения отношения к близким, к окружающим, снижения уровня интересов, растормаживания элементарных влечений и т. д. Эти нарушения сочетаются с изменениями поведения больного в целом: оно теряет черты целесообразности, продуманности, активности; появляется аспонтанность (из-за отсутствия нормальных мотивов и целей) или «полевое поведение» (из-за замены адекватных мотивов и целей случайными). А. Р. Лурия считал, что при локальных поражениях мозга между нарушениями эмоционально-личностной сферы и когнитивных процессов возможна диссоциация двух типов: а) при явных эмоционально-личностных расстройствах частные когнитивные функции (восприятие, память, мышление, речь) остаются относительно сохранными; б) нарушения различных когнитивных процессов протекают на фоне относительной сохранности эмоционально-личностной сферы. Диссоциации Первый тип диссоциации наблюдается при поражении передних отделов больших полушарий, второй — при поражении задних отделов. Таким образом, А. Р. Лурия выделял передне-задние различия нейропсихологических синдромов по отношению к эмоционально-личностной сфере. Второе противопоставление синдромов, включающих эмоционально- личностные нарушения, согласно А. Р. Лурия, связано с поражением конвекситальных и медиобазальных отделов коры больших полушарий. А. Р. Лурия отмечал, что при поражении медиобазальных отделов коры лобных долей мозга (особенно орбитальной, как это наблюдается при патологических очагах, расположенных в зоне ольфакторной ямки), благодаря их тесным связям с лимбической системой и гипоталамическими образованиями, «центр синдрома перемещается в аффективные расстройства». Тогда наряду с эндокринными и вегетативными нарушениями, изменениями цикла «сон— бодрствование» возникают стойкие изменения характера (повышенная эффективность, вспыльчивость, растормаживание примитивных влечений, нарушение контроля за эмоциональными реакциями и т. п.). Поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к иным по структуре эмоционально-личностным нарушениям, когда в большей степени выражены собственно личностные расстройства в виде изменения поведения, аспонтанности, импульсивности, изменения отношения к себе, к близким, некритичности, снижения уровня интересов и т. д. Патология эмоций А. Р. Лурия отмечал также различный вклад левого и правого полушарий в эмоционально-личностную сферу. Он считал, что «к функциям правого полушария относится, по-видимому, и общее восприятие своей личности, поэтому частым симптомом поражения правого полушария является своеобразное отсутствие восприятия своих собственных дефектов, которое давно известно в клинике под названием "анозогнозия"». Поведение больных с «лобными» больными, однако у правополушарных вне-лобных больных гораздо более сохранны намерения и планы. Подробно о своем отношении к проблеме личности в нейропсихологии А. Р. Лурия говорил на одном из заседаний кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова (протокол от 24 ноября 1974 года). Он отмечал, что при всей сложности этой проблемы назрела необходимость ее специального экспериментального изучения. А. Р. Лурия предостерегал от уже предпринимавшихся ранее в нейропсихологии вульгарно-материалистических (главным образом — психоморфологических) попыток связать понятия «личность» и «мозг». Не менее опасными он считал и представления о надматериальной, исключительно духовной природе личности А. Р. Лурия отмечал, что в целом проблема личности с позиций нейропсихологии должна решаться в русле тех же идей о системной динамической мозговой организации, прижизненном формировании и опосредованности психических явлений, продуктивность которых уже была доказана в исследованиях высших познавательных и двигательных функций. Личность В своем выступлении А. Р. Лурия говорил также о неразработанности методического аппарата нейропсихологии, пригодного для изучения эмоционально-личностной сферы у больных с локальными поражениями мозга. Он допускал, что предложенный Б. В. Зейгарник подход к изучению личности в патопсихологии — через анализ иерархии мотивов — может быть продуктивен и в нейропсихологии, так же как и опосредованное изучение личностных нарушений на основе анализа особенностей выполнения больным разных когнитивных заданий. Однако он предполагал, что необходимы и специальные методы, предназначенные для изучения различных аспектов эмоционально-личностной сферы у больных с локальными поражениями мозга. Эти общие соображения об основных проявлениях, возможных мозговых механизмах эмоционально-личностных расстройств и перспективах их изучения, которые имеются в трудах А. Р. Лурия, помогают разрабатывать стратегию дальнейшего развития этого нового раздела нейропсихологии. Сознание Проблема сознания — как общепсихологическая проблема — была, как известно, центральной для Л. С. Выготского и его школы. Он придавал ей решающее значение в построении новой психологии, основанной на диалектико-материалистической методологии. В своей работе «Исторический смысл психологического кризиса» он впервые из отечественных психологов заявил, что именно сознание, сознательные формы психики должны быть главным предметом психологической науки. А. Н. Леонтьев, характеризуя вклад Л. С. Выготского в методологию психологической науки, указывал, что он одним из первых среди отечественных психологов оценил всю важность проблемы сознания для формирования последовательно-материалистических позиций новой психологии. Разрешение кризиса в психологии, возникшего из-за несостоятельности и несовместимости «описательной» психологии, или «психологии духовной жизни» (признававшей высшие сознательные формы психики, но отрицавшей возможность их научного объяснения), и «объяснительной» — физиологической, или бихевиористической, — психологии (трактовавшей психику как совокупность рефлексов на стимулы и отрицавшей сознание как особую психическую реальность), Л. С. Выготский видел в научном объективном изучении сознания, понимаемого как продукт общественно-исторического развития человека, как отражение объективного и субъективного мира, сложившееся в процессе трудовой деятельности и общения. Сознание Само сознание трактовалось Л. С. Выготским как сложное системное и смысловое образование, в формировании которого центральную роль играет речь, слово. Он считал, что речь, слово (т. е. использование языка в процессе общения) является коррелятом сознания, а не мышления. Л. С. Выготский различал значение как объективно сложившуюся устойчивую систему обобщений, стоящую за словом, и смысл как индивидуальный, субъективный аспект значения. В процессе онтогенеза структура слова, его значение и смысл изменяются, вместе с этим изменяется и смысловое и системное строение сознания. В своих работах Л. С. Выготский трактовал развитие и изменение сознания у ребенка как процесс развития и изменения межфункциональных связей и отношений (например, между восприятием и памятью). Он считал, что «центральное значение для всей структуры сознания и для всей системы деятельности психических функций имеет развитие мышления. С этим тесно связана и идея "интеллектуализации" всех остальных функций». Таким образом, согласно Л. С. Выготскому, развитие категориального мышления, тесно связанное с развитием речи, определяет смысловую структуру сознания. Сознание Л. С. Выготский объединял свою концепцию сознания как высшей формы отражения с концепцией высших психических функций. Он считал, что в основе культурно-исторической теории развития высших психических функций лежит учение о системном и смысловом строении сознания человека», исходящее из признания первостепенного значения следующих явлений: ♦ изменчивости межфункциональных связей и отношений; ♦ образования сложных динамических систем, интегрирующих целый ряд элементарных функций; ♦ обобщающего отражения действительности в сознании. «Все эти три момента представляют с точки зрения защищаемой нами теории самые существенные и основные, связанные в единство, особенности человеческого сознания...». А. Р. Лурия полностью разделял взгляды Л. С. Выготского на природу сознания. Вслед за Л. С. Выготским, он также развивал представления о системном и смысловом строении сознания. Как и Л. С. Выготский, он считал, что изучение разных форм сознательной деятельности составляет предмет психологии, а ее задачей является объяснение их с материалистических позиций Сознание А. Р. Лурия, как и Л. С. Выготский, объединял проблему сознания (и отвлеченного мышления) с проблемой языка. В своей монографии «Язык и сознание», развивая идеи Л. С. Выготского о решающей роли речи в формировании сознания, он обсуждает разные аспекты этой проблемы: семантическое строение слова, «семантические поля», развитие значений слов в онтогенезе, роль речи в протекании психических процессов, внутренняя речь, речевое высказывание, мозговая организация речевой деятельности и др. Хотя эта работа скорее принадлежит к «речевому», нейролингвистическому направлению исследований А. Р. Лурия, однако в ней он ясно формулирует свою позицию об отношении языка (речи) и сознания. В этой монографии, а также и в других работах, он отмечает, что именно речь, применение языка приводит к формированию характерных для человека процессов сознательной и произвольной психической деятельности. Строение сознания тесно связано со словом — единицей языка, — считал А. С. Лурия. Слово, обладающее значением, обеспечивает переход от чувственного познания к рациональному. Являясь «орудием сознательной деятельности», оно занимает центральное место в формировании человеческого сознания. Патология сознания Нарушения сознания — как и эмоционально-личностные расстройства — описывались А. Р. Лурия в контексте нейропсихологических синдромов. В нейропсихологических работах понятие «сознание» использовалось им в двух смыслах: 1) как некий фон (общая система значений и смыслов), на котором протекают различные психические процессы (т. е. как «состояния сознания»); 2) как определенная особенность, свойство высших психических процессов или психической деятельности («сознательные психические процессы», «сознательная психическая деятельность»). В соответствии с требованиями к нейропсихологической диагностике оценка состояния сознания, согласно А. Р. Лурия, является обязательным компонентом общего исследования больного. Сохранное состояние сознания (как и в неврологии, и в психиатрии) определяется как адекватная ориентировка больного в окружающем (пространстве, времени) и в себе самом (в своей болезни), т. е. во внешнем и внутреннем мире. Эта общая оценка состояния сознания больного должна производиться уже в ходе предварительной беседы с ним и, конечно, во время всего дальнейшего исследования. Патология сознания А. Р. Лурия отмечал, что возможны первичные и вторичные затруднения больных при ответах на вопросы, адресующиеся к их ориентировке в месте, времени и в самих себе. Первичные трудности связаны с подлинными нарушениями сознания, т. е. с подлинными нарушениями ориентировки (как, например, при просоночном состоянии сознания); вторичные являются следствием амнестико- афазических дефектов и отражают трудности словесной оценки окружающего. Они не могут рассматриваться как свидетельства расстройства сознания. А. Р. Лурия выделял разные формы нарушения сознания, которые возникают в составе разных нейропсихологических синдромов. В его работах даны описания нескольких форм нарушений сознания; причем он предполагал, что они имеют различную природу. А. Р. Лурия выделял несколько форм нарушений сознания у больных с локальными поражениями мозга: ♦ стабильные нарушения сознания, возникающие при грубых диэнцефальных и лобно-диэнцефальных синдромах, когда больной полностью дезориентирован в окружающем. Возможной причиной этого типа нарушений сознания являются дефицит подкорковых активирующих влияний (из срединных неспецифических структур мозга) на кору больших полушарий мозга, а также мнестические дефекты; Патология сознания ♦ стабильные нарушения сознания, наблюдающиеся при поражении конвекситальных лобных и лобно-височных отделов мозга. Для этих синдромов характерны нарушения самооценки, неосознание своей болезни, своих ошибок, некритичность к себе. Эти расстройства сознания возникают, по- видимому, вследствие нарушения селективности следов, их избирательности; ♦ устойчивые нарушения сознания, возникающие при поражениях медиальной и медиобазальной коры лобных долей мозга, сочетающиеся с нарушениями эмоциональных процессов, которые также обусловлены патологией селективной обработки информации; ♦ устойчивые формы нарушений сознания (по типу помрачения), возникающие при грубых общемозговых синдромах, связанные прежде всего со снижением тонуса коры больших полушарий и, возможно, с нарушениями следовой деятельности; ♦ кратковременные «отключения» сознания во время эпилептических припадков, которым предшествует определенная аура (моторная, сенсорная), или же возникающие без всякой ауры (как это наблюдается при поражении лобных долей мозга). Характер нарушений, предшествующих «отключениям» сознания, зависит от локализации эпилептогенного очага. Механизмом их возникновения является раздражение определенных центральных активирующих структур мозга. Патология сознания Согласно А. Р. Лурия, нарушения сознания различаются по степени и характеру. Возможны легкие степени нарушения сознания, проявляющиеся в динамических расстройствах всех видов ориентировок либо — чаще — в расстройствах ориентировки только во времени, в месте или в самом себе. В отличие от таких сравнительно легких расстройств сознания грубые расстройства стабильны и распространяются на все виды ориентировки. Наконец, нарушения сознания могут наблюдаться как самостоятельная форма патологии (в «чистом виде») или в сочетании с нарушениями других психических функций: памяти, эмоционально-личностных процессов, речи. Состав нейропсихологического синдрома и особенности нарушения сознания как его компонента обусловлены локализацией очага и тяжестью поражения мозга. Определение «сознательный» — как уже говорилось выше — относится, согласно концепции Выготского—Лурия, ко всем высшим психическим функциям. Нарушения сознательного характера протекания различных высших психических функций многократно описывались А. Р. Лурия как нарушения контроля за осуществлением той или иной деятельности (например, в виде моторных, сенсорных или интеллектуальных персевераций), в виде трудностей адекватного отчета о результатах (или этапах) своей деятельности, как проявление эхолалии, эхопраксии и др. Подобные нарушения связаны преимущественно с поражением префронтальных конвекситальных отделов коры больших полушарий мозга и, как правило, наблюдаются при массивных «лобных» синдромах. Описанию этих нарушений посвящены многие нейропсихологические публикации. Патология сознания Можно констатировать, что в работах А. Р. Лурия, посвященных нарушениям сознания при локальных поражениях мозга, описана конкретная феноменология расстройств сознания, показано существование различных форм этих нарушений (по длительности, степени, характеру) и их связь с различными патологическими очагами. В целом следует отметить, что хотя в 50-70-е годы XX века проблемы нарушений эмоционально-личностной сферы и сферы сознания при локальных поражениях мозга не были предмеэкспериментальных работ А. Р. Лурия и его сотрудников, тем не менее и в этих областях нейропсихологии А. Р. Лурия наметил основную стратегию и основные направления исследований. Разделяя идеи Л. С. Выготского, он считал, что при нейропсихологическом изучении этих наиболее сложных форм психических явлений необходимо исходить из общих для всей психологии принципов их культурно-исторического генеза, системного и смыслового строения, системной мозговой организации. В то же время он утверждал, что эмоционально-личностная сфера и сфера сознания имеют иную мозговую организацию по сравнению.с когнитивными процессами и что их патология связана преимущественно с передними отделами мозга, структурами правого полушария и глубокими медиобазальными образованиями. Патология сознания Он отмечал, что для понимания мозговых механизмов, обеспечивающих адекватную ориентировку в окружающем мире и в себе самом, адекватный «эмоциональный тон» поведения, избирательную селективную переработку информации (а также хорошее запоминание текущих событий), необходимо принцип «горизонтального» изучения кортикальных структур заменить принципом «вертикального» изучения аппаратов головного мозга. Иными словами, для этих целей «одного лишь исследования конвекситальных отделов мозговой коры недостаточно, и становится необходимым переход к новой области — изучению соотношения корковых структур, расположенных на конвекситальной поверхности мозга, с глубже лежащими отделами большого мозга, с глубокими отделами мозгового ствола и с теми, более древними, отделами больших полушарий, которые расположены в медиальных отделах мозга и которые, по всем данным, несут совершенно иную функцию в обеспечении поведения человека. В целом, можно констатировать, что изучение этих механизмов в современной отечественной и мировой нейропсихологии только начинается. Оно требует нового осмысления самих объектов исследования («эмоции», «личность», «сознание») и принципиально новых современных технологий. Это, безусловно, самые сложные области всех наук о мозге, включая и нейропсихологию. Патология эмоционально- личностной сферы Патологии Проблема мозговой организации эмоций имеет большое значение для современной нейропсихологии не только сама по себе, но и в связи с более широкой проблемой личности, так как эмоции, как известно, являются одной из важнейших составляющих характеристик личности. В современной общей психологии эмоции рассматриваются как сложные многоаспектные психологические образования, выполняющие и отражательные (познавательные), и регуляторные функции. До сих пор отсутствует общепринятая единая психологическая теория эмоций. В отечественной психологии проблема эмоций разрабатывалась с позиций деятельностного подхода (А. Н. Леонтьев, В. К. Вилюнас, О. К. Тихомиров и др.), в контексте общей теории функциональных систем (П. К. Анохин, К. В. Судаков и др.), в рамках информационного подхода (П. В. Симонов и др.) и др. Наибольшие успехи в теоретической разработке данной проблемы достигнуты «деятельностным» направлением. С позиций концепции деятельностной обусловленности всех психических явлений, включая и аффективные, эмоции представляют собой внутренние регуляторы деятельности. Как указывал А. Н. Леонтьев, «особенность эмоций состоит в том, что они непосредственно отражают отношения между мотивами и реализацией отвечающей этим мотивам деятельности». При этом в качестве регуляторов деятельности выступают не просто эмоции, а «значимые переживания», отражающие личностный смысл выполняемой деятельности. Эмоции осуществляют положительное или отрицательное подкрепление (санкционирование) не отдельных этапов деятельности, а общего соотношения достигнутых в деятельности результатов с ее мотивом и целями. Патологии Эмоции представляют собой сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на разных потребностях. Качественная специфичность эмоций во многом зависит от тех потребностей, на базе которых они формируются. Человеку помимо относительно элементарных эмоций, связанных с витальными потребностями, присущи и сложные, социально опосредованные эмоции, формирующиеся на базе социальных потребностей. У человека как социального существа даже «элементарные» эмоции — продукт социально-исторического развития, в процессе которого формируется культура эмоций. В современной психологии принято выделять основные, или базальные, эмоции и высшие эмоции. Согласно К. Е. Изарду (2000), к числу базальных эмоций относятся: радость, горе, страх, гнев, интерес, отвращение, презрение, удивление, стыд, вина. Другие авторы называют другое число базальных эмоций. Общепризнанного «списка» базальных эмоций пока не существует. Эти эмоции рассматриваются большинством авторов как врожденные, присущие всем людям независимо от национальной или половой принадлежности, возраста или культуры. Иными словами, их рассматривают как некие межкультурные феномены. Согласно Ч. Дарвину (1953), зачатки базальных эмоций есть и у животных. Базальные эмоции являются важнейшими средствами невербальной коммуникации. В процессе социокультурного развития на основе базальных эмоций формируется сложный многокомпонентный комплекс высших эмоций, эмоциональных явлений и состояний, объединенных в целостную эмоционально-личностную сферу, имеющую сложную мозговую организацию. Патологии В соответствии с представлениями многих авторов одной из важнейших характеристик эмоций является их связь с познавательными процессами. В своих работах Л. С. Выготский указывал на необходимость изучения взаимосвязи «аффекта и интеллекта». Изучение этой взаимосвязи в настоящее время получило особую актуальность в свете современных требований комплексного и системного подхода к изучению психических явлений. В работах Л. С. Выготского, С. Л. Рубинштейна, В. К. Вилюнаса и ряда других авторов сформулированы общие положения о неразрывном единстве эмоций и познания, согласно которым в различных видах познавательной деятельности, направленных на отражение объективной реальности, эмоции выполняют оценочную и побудительную функции, «отвечая» за пристрастность познавательной деятельности и ее целенаправленность. Таким образом, в любой познавательной деятельности — гностической, мнестической, интеллектуальной — эмоции, с одной стороны, выступают как мотивирующие, «запускающие» компоненты этой деятельности, с другой — как компоненты, контролирующие, регулирующие (с помощью механизма оценки) ее протекание в соответствии с потребностью, на удовлетворение которой она направлена. Эмоционально-личностная сфера имеет уровневое строение. ◦ Первый уровень составляет эмоциональная реактивность (характеризующая в основном базальные эмоции). ◦ Второй уровень — эмоциональные состояния (настроения, эмоциональный фон). Эти два класса эмоциональных явлений различаются по длительности и подчиняются различным закономерностям. Патологии Эмоциональная реактивность (или эмоциональное реагирование) — это кратковременный ответ на то или иное воздействие, имеющий преимущественно ситуационный характер. Эмоциональные состояния в большей степени отражают общее отношение человека к окружающей ситуации, к самому себе и больше связаны с его личностными характеристиками. Третий уровень эмоционально-личностной сферы — эмоционально-личностные качества. Этот уровень представляет собой те личностные качества человека, которые отражают его эмоциональные особенности (оптимизм, пессимизм, смелость, трусливость, агрессивность и т. п.), определенным образом связанные с особенностями его базальных эмоций. Эмоционально-личностная сфера включает положительную и отрицательную эмоциональные системы, ответственные за эмоциональные явления разного знака. Знак и интенсивность эмоций являются их наиболее существенными характеристиками. Как указывали Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштей, Я. Рейковский (1979) и другие авторы, эти параметры тесно взаимосвязаны. Положительные и отрицательные эмоции всегда характеризуются определенной интенсивностью. Патологии Важнейшим аспектом эмоциональных явлений выступает их осознание, самооценка. Эмоции как отражение мотивов и результатов деятельности существуют либо в виде неосознаваемых или осознаваемых лишь частично переживаний, о которых человек не может дать вербальный отчет, либо в виде четко осознанных эмоциональных состояний или реакций, которые могут быть выражены в словесных категориях. Осознание собственных эмоций (их когнитивная самооценка) выполняет не только функцию регуляции деятельности и поведения в целом, но и функцию саморегуляции, направленную на коррекцию собственных личностных качеств. Осознание эмоций непосредственно связано с возможностью их произвольной регуляции. Таким образом, эмоции как сложные системные психологические образования характеризуются многими параметрами. В качестве важнейших из них можно рассматривать следующие: а) качественная характеристика («модальность», связь с базальной потребностью); б) знак; в) интенсивность; г) длительность; д) реактивность, т. е. быстрота возникновения или изменения эмоции; е) степень осознанности; ж) степень произвольного контроля и др. Патологии Перечисленные выше параметры характеризуют и эмоциональное реагирование, и эмоциональные состояния (т. е. собственно эмоции); в самом общем виде они могут характеризовать любую эмоцию как в норме, так и при разных патологических состояниях. Нарушения эмоций в клинике локальных поражений головного мозга известны с давних пор. Описания эмоциональных нарушений можно найти прежде всего среди публикаций, посвященных особенностям психики больных с поражением лобных долей мозга. В литературе по клинической нейропсихологии, посвященной патологии лобных долей мозга, эмоциональные (или эмоционально-личностные) нарушения входят как обязательный симптом в описание «лобного» синдрома (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1982а и др.). Нарушения эмоций при поражении лобных долей мозга описываются как «эмоциональное безразличие», «благодушие», «эйфория» или даже «эмоциональный паралич». Эти эмоциональные нарушения у «лобных» больных сочетаются с личностными изменениями в виде «некритичности», «исчезновения чувства ответственности», «нарушения системы отношений» и т.д. («Лобные доли...», 1966; «Функции лобных долей...», 1982 и др.). Патологии Изменения психики при поражении лобных долей мозга длительное время изучались преимущественно психиатрами в рамках и традициях психиатрических теорий эмоциональной и личностной патологии. Еще А. С. Шмарьян и ряд других психиатров указывали на то, что атрофические процессы, травматические и опухолевые поражения лобных долей мозга приводят к неоднородным изменениям характера и личности больного в зависимости от места поражения. Особенно демонстративные изменения характера возникают при поражении орбитальной поверхности лобных долей. В этих случаях в эмоционально-личностной сфере на первый план выступает растормаживание примитивных влечений (пищевых, половых и пр. В последние годы клиницисты (психиатры, невропатологи) все большее внимание уделяют анализу эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асимметрии мозга. Согласно литературным данным эмоциональные нарушения при поражении правого полушария выражены ярче, чем при поражении левого полушария. При поражении правого полушария чаще отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. По данным Т. А. Доброхотовой и H. H. Брагиной, при поражении правой височной доли наблюдаются либо чрезмерные по силе аффекты, либо резкое снижение аффективного тонуса. При правосторонних поражениях, наряду с эмоциональными пароксизмами, значительно чаще встречаются и вегетативные нарушения. При поражении височной доли левого полушария нередко возникает тревожно-фобическая депрессия. Патологии Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого полушария показали, что у них часто возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. При этом усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний и их неадекватность. Больным с поражением правого полушария более свойственны состояния благодушия, веселости, а также безразличия к окружающему. Б. И. Белый, изучавший межполушарные различия в изменениях психических процессов при поражении лобных долей мозга, отмечает, что левополушарные «лобные» больные обычно отличаются общей заторможенностью, вялостью, пассивностью, депрессивным состоянием, подавленностью; при поражении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфории, беспечности, анозогнозии, отсутствовало переживание своей болезни. Латеральные различия в эмоциональной сфере показаны и с помощью метода интракаротидного введения амитала натрия (метода Вада). После выключения левого полушария у больных чаще возникает состояние депрессии, а правого — эйфории. Клинические наблюдения за случаями патологического навязчивого смеха и плача у больных показывают, что патологический смех часто связан с правосторонним, а патологический плач — с левосторонним поражением. Патологии Т. А. Доброхотова, суммируя клинические представления о нарушениях эмоций при локальных поражениях мозга с точки зрения психиатрии, отмечает, что в таких случаях возможны как постоянные эмоциональные расстройства, так и пароксизмальные аффективные нарушения. К постоянным эмоциональным расстройствам относятся неврозоподобный синдром (на первых этапах заболевания), депрессивные, гипоманиакальные синдромы, маниакальноподобные синдромы, эмоциональные изменения в виде аспонтанности, обеднения эмоций вплоть до «эмоционального паралича» и другие эмоциональные изменения на фоне массивных нарушений психики. К пароксизмальным аффективным нарушениям автор относит спонтанно возникающие аффекты, не имеющие реального повода, а также аффекты, возникающие в ответ на реальную причину, но не адекватные ей. Первый тип пароксизмов обычно проявляется в виде сильных приступов страха, ужаса, тоски, которые сопровождаются висцерально-вегетативными реакциями и галлюцинациями. Возможны пароксизмы первого типа и в виде внезапных ощущений нереальности окружающего мира, отсутствия всяких эмоций. Пароксизмы первого типа характерны для эпилепсии, возникающей при поражении глубоких структур височной доли. Второй тип пароксизмов составляют разные по содержанию аффекты, которые развиваются на фоне устойчивых эмоционально-личностных изменений психики. Патологии Психиатры выделяют три основные локализации поражения мозга, связанные с эмоциональными нарушениями. Это поражения гипофизарно- гипоталамической, височных и лобных областей мозга. При гипофизарно- гипоталамической локализации очага поражения характерны постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом. При поражении височной области (особенно правого полушария) характерны устойчивые депрессии и яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств. При поражении лобных долей мозга происходит обеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного. К перечисленным локализациям поражений мозга, вызывающим эмоциональные изменения, добавляют также и медиобазальные образования. Задние отделы левого и правого полушарий в меньшей степени связаны с различными эмоциональными расстройствами. Считается, что поражение правого полушария чаще связано с пароксизмальными аффективными изменениями, а поражение левого — с постоянными, стабильными. Отмечается также, что при поражении лобных долей мозга в первую очередь страдают социальные по генезу эмоции. Патологии Большинство авторов подчеркивает, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов, таких как исходные эмоционально-личностные характеристики, возраст, пол больного, характер патологического процесса и др. (т. е. от преморбида). Из приведенных выше клинических и нейропсихологических описаний видно, что феноменология нарушений эмоциональной (или эмоционально-личностной) сферы при локальных поражениях головного мозга очень разнообразна. Однако обращает на себя внимание нечеткость языка этих описаний. Как правило, отсутствует подробная Дифференцированная характеристика различных аспектов эмоций. Все это указывает на большую сложность реальной картины нарушений эмоций и отсутствие четких понятий, которые могли бы их определять. В целом современный этап изучения патологии эмоций при локальных поражениях головного мозга характеризуется недостаточным развитием точных экспериментальных исследований. Это объясняется большими методическими трудностями, с которыми встречается каждый начинающий изучение этой проблемы на клиническом материале. Однако в последние годы в отечественной нейропсихологии наметился определенный сдвиг в этом направлении. Патологии Эмоциональные нарушения складываются в определенные «эмоциональные синдромы», разные при различных поражения мозга. В качестве примера таких исследований приведем работу Н. Я. Батовой, посвященную экспериментальному анализу нарушений эмоций у больных с поражением лобных долей мозга. Объектом экспериментального нейропсихологического исследования были следующие характеристики эмоциональной сферы: ♦ общий «эмоциональный фактор», т. е. способность больного к продуцированию различных эмоций; ♦ знак эмоций (положительный или отрицательный); ♦ интенсивность эмоций; ♦ самооценка эмоций. У больных с поражением лобных долей мозга нарушения эмоциональной сферы по знаку четко отражаются в познавательных процессах. В зависимости от стороны поражения лобных долей мозга больные достоверно лучше запоминают либо позитивные, либо негативные слова. При решении гностической задачи на опознание и ранжирование эмоционально- выразительных лиц они преимущественно ошибаются при оценке эмоций одного знака. Патологии При поражении правой лобной доли наблюдается предпочтение запоминания эмоционально-положительных слов и ошибочные ранжирование и интерпретация отрицательных эмоций. У больных с поражением левой лобной доли наблюдаются предпочтение негативных слов при запоминании, ошибочные ранжирование и интерпретация изображенных на картинке эмоционально-положительных состояний как отрицательных. Таким образом, нарушения эмоций по знаку обнаруживают связь со стороной поражения лобных долей мозга. Важно отметить, что нарушения эмоций по знаку и интенсивности обнаруживаются и у тех «лобных» больных, у которых при стандартном нейропсихологическом исследовании они не выявляются (субклиническая форма патологии). Патология сознания Патологии Феноменология нарушений сознания очень разнообразна. Психиатрия выделяет различные формы нарушений сознания при разных психических заболеваниях в качестве непостоянных симптомов и в виде устойчивых выраженных психопатологических синдромов. В клинической психиатрии сознание определяется как «способность ориентироваться в окружающем мире, времени и собственной личности». Это определение, как считает А. В. Снежневский, является «рабочим». К нарушениям сознания в психиатрии относятся такие явления (симптомы), как: ♦ различные расстройства ориентировки (в месте, времени); ♦ неосознание своего собственного состояния (себя, своей болезни); ♦ бред (бредовые суждения, не соответствующие действительности); ♦ галлюцинации (зрительные, слуховые, гаптические, обонятельные образы, часто устрашающего характера); ♦ конфабуляции (ложные воспоминания, где фигурируют и реальные, и вымышленные события); ♦ сумеречные состояния сознания и др. Такое разнообразие проявлений нарушений сознания связано с тем, что они нередко сочетаются с нарушениями памяти, аффективными, интеллектуальными, моторными и другими расстройствами. Патологии Выделены различные психопатологические синдромы, в которых нарушения сознания являются ведущими во всей клинической картине заболевания: ♦ делириозный синдром; ♦ корсаковский синдром; ♦ эпилептические синдромы; ♦ синдромы помрачения сознания; ♦ синдромы оглушенного сознания; ♦ синдром онейроидного состояния сознания и др. В психиатрии делаются попытки связать нарушения сознания с патологическими процессами в определенных мозговых структурах. Для некоторых нозологических форм установлены органические основы заболевания и, следовательно, органические основы изменения сознания. К их числу относятся болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, сенильная деменция, делирий и др. В этих случаях психические расстройства и нарушения сознания связывают с атрофическими процессами в коре головного мозга и подкорковых структурах (передних или задних). Патологии У больных с поражением лобных долей мозга нарушения эмоциональной сферы по знаку четко отражаются в познавательных процессах. В зависимости от стороны поражения лобных долей мозга больные достоверно лучше запоминают либо позитивные, либо негативные слова. При решении гностической задачи на опознание и ранжирование эмоционально-выразительных лиц они преимущественно ошибаются при оценке эмоций одного знака. Наряду с генно-органическими в психиатрии выделяются психические расстройства, связанные преимущественно с социальными факторами. Предполагается, что они вообще не имеют какой-либо определенной органической основы. Таким образом, в современной психиатрии пока еще нет общепринятых представлений о биологических основах нарушений сознания, однако накоплен огромный фактический материал на феноменологическом уровне, указывающий на большое разнообразие форм нарушений сознания и, следовательно, на большую сложность и многозвенный характер осуществляющих его мозговых механизмов. Изучением материального субстрата сознания занимается и современная нейрофизиология. Патологии У. Пенфилда и Г. Джаспера, которые, проводя нейрохирургические операции, пришли к выводу, что за сознание «отвечает» «центрэнцефалическая система» — неспецифические мозговые структуры, расположенные в стволе мозга (преимущественно в области III желудочка). Поражение этих зон (или хирургическое вмешательство в -эту область) приводит к немедленному «отключению» сознания. Представление о существовании единого центра (или нескольких центров) сознания разделяется некоторыми авторами и в настоящее время. Наиболее распространенными являются и представления о том, что сознание (как и мышление) осуществляется корой головного мозга. «Носителями» сознания считаются третичные ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга. Эта точка зрения в наиболее развернутом виде представлена в работах американского нейрофизиолога В. Маунткасла. Согласно модели В. Маунткасла, конкретными механизмами сознания, понимаемого как высшая интегративная функция мозга, являются вертикальные колонки корковых клеток (включающие приблизительно по 100 клеток каждая), объединенные в ансамбли. Те, в свою очередь, объединяются в более крупные единицы — модули (или модулярные колонки). Модули не только получают и перерабатывают информацию, но и функционируют в составе обширных петель, по которым информация передается другим кортикальным и субкортикальным структурам, а затем вновь возвращается в исходные образования. Эти петли обеспечивают сравнение текущей информации с имеющимися внутренними следами, что и составляет основу сознания. Патологии В целом можно констатировать, что и в нейрофизиологии пока еще нет единой общепринятой концепции мозговой организации сознания (как нет и единой общепризнанной психологической теоретической модели сознания). Большие возможности для изучения мозговой организации сознания открывает клиника локальных поражений головного мозга. Многолетние клинические наблюдения позволили выделить основные мозговые зоны, поражение которых, как правило, приводит к различным нарушениям сознания : |