Оказание первой медицинской помощи при повреждениях крупных кровеносных сосудов». Оказание первой медицинской помощи при повреждениях крупных кровеносных сосудов
 Скачать 23.33 Kb.
|
|
Лекция №9 Тема: «Оказание первой медицинской помощи при повреждениях крупных кровеносных сосудов» План лекции: 1. Повреждение кровеносных сосудов – определение 2.Этиология и патогенез. 3. Оказание первой медицинской помощи при повреждении сосудов. 4. Ошибки, допускаемые при остановке кровотечения на догоспитальном этапе. Под повреждением кровеносных сосудов подразумевают нарушение их целостности в результате ранения или травмы. Этиология и патогенез Основные причины повреждений кровеносных сосудов мирного времени - ножевые ранения и закрытые травмы. Повреждение сосуда приводит к развитию двух основных угрожающих жизни последствий: • наружное кровотечение (характерно для ранений); • острая ишемия (нередко встречается при закрытых/открытых механических травмах артерий). Неостановленное кровотечение (артериальное и/или венозное) быстро приводит к массивной кровопотере и развитию шока, а в последующем - к смерти от недостаточного венозного возврата к сердцу. Оказание первой медицинской помощи на догоспитальном этапе при повреждении кровеносных сосудов Элементарные мероприятия первой помощи, направленные на остановку продолжающегося кровотечения, играют основную роль в спасении жизни раненых. Достаточно часто при оказании помощи при массивном кровотечении из раны очевидцы происходящего хаотично пытаются прижать рану всеми возможными способами - придавливанием рукой поверх одежды, пережатием артерии проксимальнее раны, что редко бывает эффективно. В других случаях даже при малейшем кровотечении из раны они стараются стихийно наложить жгут. Табельный кровоостанавливающий жгут накладывают в 80% тех случаев, когда наложение жгута необходимо. Среди импровизированных жгутов чаще применяют различные резиновые ленты, ремни из разных материалов. Жгут чаще накладывают на нижние конечности, а в половине всех случаев - на бедро. Наибольшая эффективность (65 и 75%) отмечается при наложении жгута на бедро и голень соответственно. Это в какой-то мере связано с удобным наложением жгута на крупные сегменты конечностей. В мегаполисе средний срок экспозиции жгута составляет 80 мин. При этом у четверти раненых жгут находится на конечности более 100 мин. В смежных областях жгут часто бывает, неэффективен из-за необходимости наложения его в виде «восьмерки», что требует дополнительной подготовки медицинского персонала и навыков выполнения. Метод выбора для остановки кровотечения в таком случае - местные гемостатические средства. Во избежание потери времени и осуществления временного эффективного гемостаза необходимо соблюдать следующий порядок действий при оказании первой помощи. • Освободить место ранения от одежды и обуви (снять, срезать, разорвать одежду). • Не извлекать осколки, пули, части одежды, лежащие в ране. • Применить способ временного гемостаза, исходя из интенсивности кровотечения и локализации раны. Учитывая, что часто источник кровотечения неясен, на догоспитальном этапе нецелесообразно строго разделять кровотечение на артериальное и венозное (тем более что нередко кровотечение носит смешанный характер из-за одновременного повреждения артерий и вен). Капиллярное кровотечение из порезов и ссадин должно быть остановлено наложением обычной асептической повязки. Из всех видов кровотечений на догоспитальном этапе целесообразно выделять массивное кровотечение, т.е. кровотечение, которое в данный момент непосредственно угрожает жизни раненого. Артериальное кровотечение обычно струйное, пульсирующее, кровь алого цвета. Однако массивное кровотечение может возникнуть не только при повреждении крупной артерии, но и при изолированном ранении крупной вены, если имеется венозная гипертензия (например, вследствие сдавления вены костным отломком выше места ранения). Отличительные особенности венозного кровотечения - непрерывность струи и темно-вишневый (до черного) цвет истекающей крови. Первое и самое главное мероприятие догоспитального этапа - остановка наружного кровотечения. Она может быть достигнута следующими средствами и приемами. • Кровоостанавливающий жгут (турникет). ✧ Эластичный жгут (Эсмарха, «Альфа»). ✧ Жгут-закрутка (различные модификации турникетов, в том числе жгут «Медплант»). ✧ Пневматический жгут (обычная пневматическая манжета или электронно-пневматический жгут НПФ «Медтехника»). ✧ Импровизированный жгут. • Давящая повязка. • Эластичный бандаж (бинт ППИ-01) . • Местные гемостатические средства («Гемостоп», «Целокс» и др.). • Пальцевое прижатие артерии выше места ранения. • Прямое прижатие сосуда в ране. • Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране. • Баллонная окклюзия раны. Применять такие методы остановки кровотечения, как максимальное сгибание конечности, резкое отведение назад плеч до соприкосновения лопаток, поднятие конечности при венозном кровотечении, нецелесообразно, так как они не могут обеспечить надежный гемостаз, затрудняют дальнейшее обследование пострадавшего и его транспортировку. При слабом и умеренном кровотечении из раны показано наложение давящей повязки. Давящая повязка при правильном ее наложении может также остановить струйное кровотечение из ран голени, плеча и предплечья (при отрывах и разрушениях конечностей необходимо сразу наложить жгут). Оправдано ее применение в смежных областях (у корня конечности). При ранении шеи целесообразно применить давящую повязку, а при неконтролируемом кровотечении - жгут с упором в подмышечную впадину неповрежденной руки или местное гемостатическое средство (МГС). Методика наложения давящей повязки заключается в тугом прибинтовывании ватно-марлевого валика к зоне ранения круговыми (перекрещивающимися) турами бинта. Для наложения давящей повязки лучше подходят современные эластичные повязки, такие как повязка из пакета перевязочного медицинского индивидуального ППИ-01, предназначенного для оказания само- и взаимопомощи. Применение жгута возможно при отрыве конечности, а также при массивном артериальном кровотечении из ран собственно конечности (исключая смежные области). В таких ситуациях быстро и правильно наложенный на месте ранения жгут может вернее спасти жизнь раненого, чем малоэффективные попытки применения различных повязок и гемостатических средств. Однако следует помнить о негативном влиянии жгута на ткани конечности (повреждение мышечного массива, компрессионная невропатия, риск инфекционных осложнений, синдром ишемии-реперфузии и др.) и применять его только по строгим показаниям в пределах 1,5-2-часового лимита экспозиции. Правила наложения резинового ленточного жгута: • жгут накладывают выше раны и как можно ближе к ней; • жгут накладывают на одежду или мягкую подкладку; • первым круговым ходом жгута необходимо остановить кровотечение (избегая при этом избыточного перетягивания конечности), последующими - обеспечить поддержание созданного давления, затем прочно закрепить жгут; • жгут должен быть хорошо заметен, нельзя закрывать жгут повязкой; • обозначить время наложения жгута; • ввести обезболивающее средство; • выполнить транспортную иммобилизацию конечности. При подозрении на кровотечение из крупной вены конечности накладывать жгут дистальнее раны нецелесообразно ввиду ретроградного поступления крови из вены. В некоторых случаях (когда невозможно остановить кровотечение другими способами) жгут может быть наложен проксимально при массивном венозном кровотечении из раны конечности для того, чтобы полностью временно прекратить кровоток в конечности. После наложения жгута по поводу артериального кровотечения в случае задержки доставки раненого в стационар необходимо провести рециркуляцию крови в конечности. Для этого необходимо снять жгут, предварительно пережав артерию выше жгута на срок не менее 10 мин (меньший срок не позволяет восстановить оксигенацию аноксированных мышц), а затем повторно его наложить. При этом риск развития необратимых изменений в конечности значимо возрастает, ставя под угрозу жизнеспособность конечности взамен на сохраненную жизнь. При возможности жгут должен быть заменен либо правильно примененной давящей повязкой, либо МГС, если какое-либо из этих мероприятий приводит к полноценной остановке кровотечения. В случаях, когда по косвенным признакам на месте ранения можно заподозрить массивную кровопотерю (по объему крови около раненого, по пропитыванию одежды), но кровотечения в данный момент нет, следует перед эвакуацией наложить провизорный жгут проксимальнее раны, не затягивая его. Если для остановки массивного кровотечения при ранениях проксимальных и дистальных отделов конечностей возможно применение жгута, то при ранениях смежных областей (подмышечной, паховой, ягодичной), т.е. в области корня конечности, МГС являются незаменимым средством, так как во многих случаях наложение резинового жгута в виде «восьмерки» является неэффективным. МГС предназначены для остановки наружного кровотечения различной интенсивности, в том числе при повреждении крупных венозных и артериальных сосудов. В настоящее время в России доступны лишь два МГС - «Гемостоп» и «Целокс». Препарат «Целокс» на основе хитозана относят к группе мукоадгезивных средств. Обладая повышенной адгезией к тканям и форменным элементам крови, он механически герметизирует кровоточащую рану, не приводя к развитию экзотермической реакции. Выгодная его особенность - возможность применения не только в виде порошка, но также в виде пропитанного хитозаном свернутого бинта (Celox Gauze) и в виде наполнителя в цилиндрическом аппликаторе (Celox-A). Современные производители МГС уделяют все меньшее внимание порошковым. Среди зарубежных МГС наибольшее распространение наряду с Celox получил препарат Combat Gauze, представляющий собой бинт, пропитанный минералом каолином, запускающим внутренний каскад коагуляции. Близки к завершению разработки отечественных МГС на основе хитозана, в том числе в виде гемостатического бинта. Следует помнить, что применение МГС, несмотря на кажущуюся простоту, требует существенной теоретической и практической подготовки: ориентировочного знания анатомии, механизма действия препарата, правил и особенностей его использования в зависимости от характера раны. Это доступно только персоналу, прошедшему специальную подготовку. При выполнении хирургической обработки следует добиться максимально полного извлечения порошковой формы МГС из раны. Алгоритм применения МГС • Зажать рану или пережать артерию выше раны. • Очистить рану бинтом от крови. • Высыпать гемостатический порошок или плотно затампонировать рану гемостатическим бинтом наиболее близко к предполагаемому источнику кровотечения, осуществляя при этом умеренную компрессию на зону применения. • Поверх наложить ватно-марлевую подушечку или любую ткань и осуществить компрессию в течение 5-7 мин. • Наложить давящую повязку. Пальцевое прижатие артерий в проекционных точках выше места ранения, равно как и прямую компрессию раны, следует использовать чаще как подготовительные способы гемостаза перед применением давящей повязки, МГС, наложением жгута. Однако их можно использовать и как самостоятельные способы гемостаза на период доставки в стационар. Наибольшую актуальность эти методы обретают при массивных кровотечениях из ран шеи, а также при ранениях подключичных и бедренных сосудов. В этих случаях, когда кровотечение первично было удачно остановлено прижатием, нецелесообразно пытаться заменить его другим способом во избежание неконтролируемого кровотечения. Наиболее надежный метод остановки кровотечения при ранениях сосудов предплечья - первичное наложение давящей повязки. Прочие способы остановки кровотечения, такие как баллонная окклюзия раны, пневматические шины и манжеты, противошоковый костюм «Каштан», при ранениях сосудов нижних конечностей можно применять в исключительных случаях при наличии соответствующего оснащения и навыков использования. К тому же наилучший эффект эти устройства могут проявить только при ранениях дистальных отделов конечностей. Показания к остановке кровотечения наложением зажима в ране (с оставлением его на период дальнейшей транспортировки) в условиях догоспитального этапа относительно редки ввиду появления более подходящих для места происшествия или кабины реанимобиля эффективных средств временного гемостаза (в первую очередь - МГС). Кроме того, следует понимать, что попытки вслепую наложить зажим на кровоточащий в глубокой ране кровеносный сосуд чаще всего сопровождаются дополнительной кровопотерей и ятрогенным повреждением сосудов и нервов. В связи с этим на догоспитальном этапе оправдано наложение зажима в ране только на обильно кровоточащие артерии волосистой части головы (поверхностная височная и затылочная) или поверхностно расположенные артерии дистальных участков конечностей. Баллонная окклюзия раны требует специальной теоретической и практической подготовки, наличия катетера Фолея либо специальных табельных устройств. В случае наличия поверхностной раны с продолжающимся интенсивным кровотечением (из сосудов шеи, плечевой артерии, при ранениях сосудов смежных областей - подключичной, подмышечной артерий, зоны бифуркации бедренной артерии) можно использовать прижатие артерии к кости или к окружающим тканям введенным в раневой канал и раздутым баллоном. При этом поступление крови через порт катетера будет свидетельствовать о неэффективности тампонады. Не следует закрывать обширные дефекты мягких тканей при открытой травме влагонепроницаемыми простынями, так как не остановленное диффузное кровотечение, укрытое от глаз простыней, приводит к значимой кровопотере в образовавшийся мешок даже за короткое время доставки. В таком случае следует выложить поверхность раны салфетками и наложить давящую повязку, контролируя степень промокания повязки. Следует отметить, что качественный и надежный гемостаз препараты этой группы оказывают только при правильном их применении. Наибольший арсенал средств применим при ранениях дистальных отделов конечностей. На проксимальных участках возможно применение МГС, давящих повязок, также эффективно наложение кровоостанавливающего жгута. В случае кровотечения из раны смежной области в дополнение к МГС можно применять специальные компрессирующие устройства (Junctional Emergency Treatment Tool, Combat Ready Clamp, Abdominal Aortic Tourniquet, SAM Junctional Tourniquet), однако на территории РФ они еще не получили распространения. При современном высоком уровне оказания неотложной помощи транспортировка раненых с повреждением магистральных сосудов конечностей должна осуществляться с использованием щадящих методов гемостаза, в том числе таких современных устройств, как пневматические жгуты и манжеты, специальные струбцины (компрессирующие устройства). Наиболее часто встречающиеся ошибки • На догоспитальном этапе ✧ Доставка раненых в стационар с не остановленным наружным кровотечением. Непридание должного значения слабому или умеренному кровотечению из ран головы и конечностей (особенно с обширным повреждением мягких тканей). ✧ Обертывание обширных кровоточащих дефектов мягких тканей влагонепроницаемой простыней, что приводит к значимой кровопотере даже за короткий период транспортировки. ✧ Неправильный выбор метода остановки кровотечения (чаще всего - наложение жгута при ранениях предплечья и даже кисти). ✧ Неправильное применение выбранного метода остановки кровотечения (наложение «венозного» жгута, который усиливает кровотечение; наложение давящей повязки без пелота). ✧ Неэффективная установка системы для вливания инфузионных растворов. При затрудненном венозном доступе следует вводить растворы внутрикостно. ✧ Избыточное введение инфузионных растворов при стабильных показателях гемодинамики, что провоцирует коагулопатию. ✧ Отсутствие или неэффективная иммобилизация конечностей при повреждениях магистральных сосудов и обширном повреждении мягких тканей. |