курс. Лекционный курс МДК 02.03. Коротаева (1) (1).docx за 5 семестр -. ому при акушерских операциях

• Название: ому при акушерских операциях
• Дата: 06.10.2022
• Размер: 31.96 Kb.
• Имя файла: Лекционный курс МДК 02.03. Коротаева (1) (1).docx за 5 семестр -.docx
• Тип: Лекция; #719067

ЛЕКЦИЯ №5 (6семестр) (4часа) Тема: « ОМУ ПРИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ»

Акушерские операции выполняются в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода.

Цели акушерских операций весьма различны:

1.Прерывание и сохранение беременности.

2.Исправление положения и прерывания плода

3. Подготовка родовых путей

4. Оперативное родоразрешение абдоминальным путем и через естественные родовые пути.

5.Уменьшение объема и размеров мертвого плода.

6.Остановка кровотечения.

7.Восстановление ( в связи с повреждениями) родовых путей.

Классификация и характеристика акушерских операций:

1. 
   ОПЕРАЦИИ, СОХРАНЯЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТЬ: среди причин невынашивания беременности часто встречается истмико-цервикальная недостаточность(ИЦН)- при которой, вследствие укорочения шейки и нарушения ее запирательной функции, беременность прерывается.
   

Лечение:

1. 
   Хирургический метод лечения ИЦН - наложение циркулярного шва в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой оболочки влагалища и смещения кверху мочевого пузыря по методике Любимовой, Мамедалиевой и др.
   
2. 
   ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: абортом или выкидышем называется прерывание беременности до22 недель беременности.
   

А) мини-аборт- искусственное прерывание беременности до3- 4 недель- проводится в условиях женской консультации без расширения цервикального канала и обезболивания с помощью вакуум- аспирации

Б) медикаментозный ( фармакологический) аборт- прерывание беременности до 6-7 нед ( до 42 дней задержки менструации) препаратами, вызывающие аборт ( простагландинами).

В) искусственный аборт при беременности до 12 недель: одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки, проводится в гинекологическом отделении.

Г) Искусственное прерывание беременности в поздние сроки ( от 13-22 недель): проводится только по медицинским или социальным показаниям.

Для прерывания беременности во 2 триместе используются разные методы: введение гипертонического раствора 10% в матку через шейку матки или через переднюю брюшную стенку с предварительным вскрытием плодного пузыря.

Д)Абдоминальное малое кесарево сечение: выполняется у больных, имеющих показания к срочному родоразрешению.

3. ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА: операции, исправяющие неправильное положение плода, называются акушерским поворотом.

Посредством акушерского поворота плод из поперечного или косого переводится в физиологическое продольное положение.

1. 
   Наружный поворот - выполняется только с помощью наружных приемов, осуществляемых через переднюю брюшную стенку.
   
2. 
   Наружновнутренний поворот - одна руку вводится в полость матки, а другая через переднюю
   

брюшную стенку.

4. Подготовка родовых путей:

1. Амниоскопия- искусственное вскрытие плодного пузыря.

2. Рассечение промежности:

А)Эпизиотомия- разрез, выполненный на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению

к седалищному бугру.

Б) Перинеотомия-рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу.

В) Срединно- латеральная перинеотомия - разрез производится под углом 30-40 градусов от задней спайки в сторону седалищного бугра.

5.РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ: относятся влагалищные и абдоминальные оперативные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды живым плодом.

1.Влагалищные родоразрешающие операции:

А) Акушерские щипцы: инструмент, предназначенный для извлечения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является родоразрещающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента.

Б) Вакуум- экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью вакуум- экстрактора, при котором создается отрицательное давление между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.

В) Извлечение плода за тазовый конец: операция, посредством которой плод, рождающейся в одном из вариантов тазового предлежания, искусственно, ручными приемами выводится из родового канала.

2.Абдоминальное радоразрешение: это кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод извлекают через разрез на матке.

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры), который издал указ, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки, то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро предложили удалять матку после извлечения плода. Летальность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро, если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США она составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией ( а каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремиться к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено , но со значительно большим риском для матери или плода.

1. 
   Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.
   

1. 
   Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.
   

1. 
   Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.
   

1. 
   Сочетанные показания -10.9%.
   

1. 
   Поперечное и косое положение плода 6.1%.
   

1. 
   Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.
   

1. 
   Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.
   

1. 
   Экстрагенитальная патология - 3.6%.
   

1. 
   Впадение пуповины - 2.4%.
   

1. 
   Поздний гестоз - 1.4%.
   

1. 
   Тазовое предлежание 1.2%.
   

1. 
   Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.
   

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

Различают виды кесарево сечения:

• 
  абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.
  
• 
  влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.
  

1.Абдоминальное кесарево сечение бывает:

А) интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины);

Б) экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины),

В) кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”).

Недостатки классического и корпорального кесарево сечения:

• 
  большой разрез на матке
  
• 
  часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.
  
• 
  Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.
  
• 
  Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.
  
• 
  Частое формирование послеоперационных грыж.
  

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю - поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше, так как надо очень тщательно выполнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.

После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку , ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек, то берут кюретку и выскабливают полость матки.

Третьим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых швов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.

Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины , следовательно формирование спаек сводится к минимуму).

Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо то дренируют брюшную полость.

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

1. 
   Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительно тканый рубец.
   

1. 
   Небольшая кровопотеря.
   

1. 
   Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
   

1. 
   Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают , то есть минимальная возможность образования спаек.
   

1. 
   Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.
   

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. 
   Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).
   

1. 
   Длительный безводный период.
   

1. 
   Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).
   

1. 
   Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.
   

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

1. 
   Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.
   

1. 
   Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).
   

1. 
   Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).
   

1. 
   Живой плод.
   

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

• 
  внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назнчаются перед операцией.
  
• 
  Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.
  
• 
  Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, мгеназия, альмагель, циметидин.
  
• 
  Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.
  
• 
  Предоперационный токолиз.
  
• 
  Ингаляция кислорода.
  

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

1. 
   Местная инфильтрационная анестезия ( в настоящее время не применяется).
   

1. 
   Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.
   

1. 
   Общая анестезия и ИВЛ,
   

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

1. 
   Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.
   

1. 
   Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.
   

1. 
   Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.
   

ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

1. 
   Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.
   

1. 
   Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.
   

1. 
   Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).
   

1. 
   Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.
   

1. 
   Инфекционные осложнения.
   
2. 
   ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ: это оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода.
   

В современном акушерстве проводятся редко и только при наличии мертвого плода.

1. 
   Уменьшение объема предлежащей головки. Операция называется- краниотомия, и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.
   
2. 
   Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называется эмбриотомией.
   
3. 
   Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей.
   

3. 
   ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ: выполняются с целью остановки кровотечения и восстановления целостности поврежденных органов и тканей.
   

Типы операций:

1.Ручное отделение плаценты и выделение последа.

2. Ручное обследование полости матки

3.Выскабливание послеродовой матки.

4.Зашивание разрывов промежности, влагалища и шейки и тела матки.

5.Перевязка магистральных сосудов матки.

6.Надвлагалищная ампутация и экстирпация матки.