Операция-трахеостомии. Операция трахеостомии
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Операция трахеостомии К ранним трахеостомиям относятся операции, выполненные на 1–3 сутки после начала проведения искусственной вентиляции лёгких. В настоящее время возможно выполнение трахеостомии, как традиционным хирургическим способом, так и пункционно-дилятационным методом. Выбор метода трахеостомии – прерогатива лечащего врача. К настоящему времени описано множество вариантов хирургической трахеостомии («по Бьёрку», «с окошком», «с язычком или мостиком вверх или вниз» и т.д.). Вместе с В.Д. Паршиным, В.Н. Фоломеевым и В.Л. Кассилем мы считаем, что наиболее удобной и безопасной в плане ухода и количества осложнений является нижняя трахеостомия с изоляцией просвета трахеи от мягких тканей кожно-трахеальными швами, т.е. формированием хирургической стомы. С разрешения авторов дословно приводим описание хирургической трахеостомии по книге «Искусственная и вспомогательная вентиляция легких» (В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин Москва 2004г.) Техника трахеостомии. «Операцию, если к ней нет экстренных показаний, лучше производить после ликвидации гипоксии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асептики, в операционной, как любую полостную операцию. Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии, с добавлением местного обезболивания для гидравлической препаровки тканей. Под плечи больного подкладывают поперечный валик высотой 10 -12см. Не следует чрезмерно запрокидывать голову – это приводит к смещению трахеи в краниальном направлении и изменению анатомических ориентиров. Разрез кожи длиной 4-5см лучше делать вертикально от середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее можно произвести горизонтальный разрез длиной 6-7см на 1,5-2см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем раздвигают мягкие ткани до трахеи по «белой линии» шеи. При этом необходимо постоянно контролировать пальцем положение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от анатомических особенностей. Некоторые авторы рекомендуют пересекать перешеек, чтобы в нем не возникало пролежней от давления канюли. Нельзя чрезмерно скелетизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей (опасность развития рубцовых осложнений). По средней линии рассекают два хрящевых полукольца, оптимально 2-3е или 3-4е. Повреждения 1-го полукольца, а тем более перстневидного или щитовидного хрящей гортани значительно повышают вероятность образования стеноза после деканюляции. При выполнении трахеостомии у больных, которым предполагается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес.), рекомендуется подшивать края разреза слизистой оболочки трахеи к краям кожной раны. При этом особое внимание следует обращать на изоляцию хрящей трахеи от просвета последней, это значительно снижает возможность их инфицирования. Опасения, связанные с возможным формированием хронической трахеостомии, которая в дальнейшем может потребовать хирургического устранения, необоснованны. Практически всегда трахеальный дефект закрывается самостоятельно (Паршин В.Д., 2000). Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две марлевые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка трахеостомической трубки, которые связывают между собой на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязываемым узлом». В нашем отделении при выполнении хирургической трахеостомии во всех случаях осуществляется вертикальный разрез кожи и обязательное формирование стомы с использованием кожно-трахеальных швов. Перед началом хирургической трахеостомии после придания пациенту положения с валиком под плечами интубационную трубку мы продвигаем максимально глубоко, в положение «нижний срез трубки над кариной трахеи». Это позволяет избежать повреждения герметизирующей манжетки и разгерметизации системы «дыхательный контур – интубационная трубка – трахея пациента» после вскрытия трахеи. Такое положение интубационной трубки позволяет используя тонкий санационный катетер эвакуировать из трахеи, в зоне операции, кровь и мокроту через уже сформированную стому перед извлечением интубационной трубки. Операцию трахеостомии следует рассматривать не как учебную операцию для тренировки молодых ординаторов, а как хирургическое вмешательство на жизненно важных органах. В составе бригады выполняющей эту операцию должен быть специалист в совершенстве владеющий техникой трахеостомии и несущий всю полноту ответственности за исход операции. Мы убеждены, что негативное отношение к трахеостомии у многих врачей, несмотря на явные показания для операции, обусловлено низким качеством выполнения операции влекущим за собой большое количество осложнений. На серии представленных снимков авторы пособия выполняют операцию у девочки 5 лет с грубым бульбарным синдромом, сформировавшимся после удаления опухоли ствола мозга. Особенностью пациентов детского возраста является склонность к развитию постинтубационных и посттрахеостомических стенозов. Для предупреждения этих осложнений у детей до 3–5 лет применяются интубационные и трахеостомические трубки без манжеток, и всегда выполняется вскрытие трахеи ниже второго кольца.                     Трахеостомия Трахеостоми́я (лат. tracheostomia (от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход)) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке. В экстренных случаях должна быть выполнена коникотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях, любыми инструментами (иногда ими могут служить кухонный нож и носик от фарфорового чайника). Содержание [убрать] 1 Показания 2 Классификация 3 Инструментарий для трахеостомии 4 Техника выполнения 5 Ошибки и осложнения Показания 1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это – обтурация инородными телами Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже – подсвязочный ларингит Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических отеках пищевода etc Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния: Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; Аллергический стеноз (острый аллергический отек); 2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др. (В случае с Папой Римским, его проблемы с дыханием были связаны с острой респираторной инфекцией). [править] Классификация По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии. Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы. [править] Инструментарий для трахеостомии Набор общехирургических инструментов: цапки, скальпель, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров. Специальные инструменты для трахеостомии: Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки; Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи; Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964). [править] Техника выполнения Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии. Техника верхней трахеостомии. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки. Техника нижней трахеостомии. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии. [править] Ошибки и осложнения Как любая серьезная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений. Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции: Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен). Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии. Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли. Ранение задней стенки пищевода. Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии. Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса. В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений — грубые шрамы на коже в области трахеостомы. Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия ее размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения. |