оперативная хирургия. Оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости. Оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости Западно Казахстанский Медицинский университет имени Марата Оспанова
 Скачать 2.93 Mb.
|
|
Оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости Западно - Казахстанский Медицинский университет имени Марата Оспанова План: Топографическая анатомия живота и брюшной полости Операции на органах верхнего этажа брюшной полости Холецистэктомия Оперативные вмешательства на печени Хирургические способы остановки кровотечения при повреждения печени Брюшная полость условно делится поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой на два этажа: верхний и нижний Верхний этаж Печень Желудок Селезенка Поджелудочная железа Верхняя половина ДЛК Нижний этаж Толстая кишка Тонкая кишка Нижняя половина ДЛК Верхний этаж В этом этаже находятся следующие пространство, образованные органами, связками и складками брюшины Правое поддиафрагмальное пространство Левое поддиафрагмальное пространство Преджелудочная щель Подпеченочное пространство Сальниковая сумка Сумки брюшной полости Печеночная сумка границы: Сверху и спереди – диафрагма и передняя брюшная стенка Снизу – диафрагмальная поверхность печени Медиально – связки печени Сумки брюшной полости Преджелудочная сумка ограничена: Спереди- передней брюшной стенкой и диафрагмой Сзади- передней стенкой желудка и левой долей печени Медиально- связками печени Латерально-реберная часть диафрагмы, селезенка Сумки брюшной полости Сальниковая сумка границы: Передняя- малый сальник, задняя поверхность желудка, желудочно-поперечная связка Нижняя-поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка Задняя- париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу и крупные сосуды Верхняя – левая и хвостатая доли печени Левая и правая – переходные складки брюшины Операции на желудке Операции на печени Операции на поджелудочной железе Операции на ДПК Операции на желчном пузыре Операции на селезенке Холецистэктомия Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря, атрезмя ЖВП СПОСОБЫ: Удаление желчного пузыря от шейки Удаление желчного пузыря от дна Лапароскопическая холецистэктомия Главным этапом является – выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Этапы холецистэктомии от шейки Доступ – косая лапаротомия Ревизия винслового отверстия, желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков. Наложение лигатуры на пузырный проток на 0,5 см дистальнее места слияния пузырного и общего печеночного протоков: Перевязка пузырного протока ближе к месту слияния протоков может привести к сужению просвета общего желчного протока оставление более длинной культи пузырного протока может привечти к развитию постхолецистэктомического синдрома Наложение второй лигатуры на пузырный проток, отступя на 0,5 см от первой лигатуры в сторону желчного пузыря Пересечение пузырного протока между двумя лигатурами Этапы холецистэктомии от шейки Этапы холецистэктомии от шейки Выделение и перевязка пузырной артерии в пределах треугольника Кале. Пересечение пузырной артерии между двумя лигатурами. При этом следует остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой отходит пузырная артерия. Этапы холецистэктомии от шейки Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря. Отделение стенки желчного пузыря от ложа Этапы холецистэктомии от шейки Ушивание листков брюшины над ложем желчного пузыря Культю желчного пузыря брюшной не покрывают, оставляя ее свободной Холецистэктомия от дна Показания: желчекаменная болезнь, опухоли желчного пузыря при наличии выраженных спаек в области шейки Преимущества: хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность точно определить его элементы Недостатки: 1. не могут быть произведены диагностические исследования проходимости желчных путей 2. Возникает значительно большая кровоточивость, т.к. пузырная артерия перевязывается только после выделения желчного пузыря. Холецистэктомия от дна Косая лапаротомия Рассечение висцеральной брюшины по окружности желчного пузыря и его вылущивание из ложа с продвижением к пузырному протоку со стороны дна Ушивание брюшины над ложем желчного пузыря Перевязка и пересечение пузырной артерии у шейки желчного пузыря Перевязка и пересечение пузырного протока на 0.5 см выше общего желчного протока Операции на печени Трудности оперирования на печени связаны в основном со следующими морфо-функциональными особенностями: 1. печень самый крупный паренхиматозный орган для депо крови. 2. печень имеет не две, а три системы кровообращения – артериальную, венозную и портальную, что обуславливает большую кровоточивость ее ткани и неожиданные появления послеоперационных некрозов 3. через печень проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт из внешний среды. 4. паренхима печени крайне чувствительна к любой, даже незначительной травме и особенно к нарушению кровообращения. Доступы к печени Анатомически обоснованный оперативный доступ к печени должен отвечать следующим требованиям: Полное обследование печени и окружающих ее органов. Соответствие объему и характеру хирургического вмешательства. Классические трансабдоминальные доступы у правой реберной дуги позволяют выполнить операции только на желчном пузыре и желчных протоках. Эти разрезы не обеспечивают проведение анатомической резекции и не дают подхода к кавальным воротам печени. Доступ Федорова: Разрез по средней линии живота от мечевидного отростка на 2-3 см вниз, далее вправо параллельно реберной дуге. Расширенный доступ Рио-Бранко Вертикальная часть разреза проводится по белой линии живота, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка и поворачивает под углом к концу Х ребра Торакоабдоминальный доступ Куино От нижнего угла правой лопатки по 7 межребью до пупка (обнажает верхне- заднюю поверхность печени) Торакофрено-абдоминальный доступ Петровского-почечуева От нижнего угла правой лопатки по 6 межреберью к середине белой линии живота вниз с окаймлением пупка слева Торакофрено-абдоминальный доступ Лонгмайера-брегадзе Разрез проводится слева от свободного края Х ребра пересекая белую линию живота на 2 см ниже мечевидного отростка, с последующим рассечением правой реберной дуги по 6 межреберью и вскрытием правой плевральной полости Временная остановка кровотечения. Пальцевое прижатие краев раны. Временная остановка кровотечения из печени. Сдавление печеночной ткани en masse с помощью эластических зажимов. Способы остановки паренхиматозного кровотечения из печени Временное пережатие магистральных сосудов печени, как в области портальных, так и в области кавальных ворот, пережатие аорты под диафрагмой. |