Определение и классификация
 Скачать 16.67 Kb.
|
|
Определение и классификация Эти связки действуют как точки привязки, удерживая и стабилизируя кожу и поверхностную фасцию (SMAS) к нижележащей глубокой фасции и лицевому скелету в определенных анатомических местах. Фурнасу приписывают то, что он впервые использовал эту терминологию удерживающих связок, когда описывал удерживающие связки щеки.12 Микроскопически каждая связка имеет древовидное распределение в виде периостального или глубокого фасциального утолщения, которое по мере приближения к SMAS делится на многочисленные ветви, которые переходят в дерму, как описано Мендельсоном.14 Эта разветвленная сеть волокон называется сетчаткой сетчатки, которая является частью более крупной сложной системы волокнистых перегородок в подкожном слое, описанной Госейном и соавт.2 как “фасциальный жировой слой” лица. Вероятно, что поверхностные расширения удерживающих связок в подкожный слой (сетчатую оболочку) способствуют образованию перегородок, которые разделяют этот слой на жировые отсеки лица.26,27 Эта теория подтверждается тем фактом, что некоторые из этих подкожных границ перегородок перекрываются с расположением глубоко расположенных удерживающие связки. Вместе удерживающие связки и подкожные волокнистые перегородки создают зоны сцепления и делят лицо на поверхностные и глубокие отделы. Stuzin и соавт.11,28 классифицировали удерживающие связки как (1) костно-кожные связки, происходящие из надкостницы, такие как скуловые и нижнечелюстные кожные связки, и (2) фасциально-кожные связки, которые соединяются между поверхностными и глубокими фасциями лица, как с массетерическими и околоушными кожными связками. Книзе24 и Мосс с соавт.18 считали, что истинная удерживающая связка представляет собой цилиндрическое расположение волокнистой ткани, которое соответствует вышеупомянутым микроскопическим критериям и внедряется непосредственно в дерму. Примерами истинных удерживающих связок, согласно этому определению, являются скуловые и массетерические удерживающие связки. Мосс и др. описали другие формы прикрепления связок, главным образом в височной и периорбитальной области, в виде перегородок и спаек. Согласно Найзу и Моссу, перегородки и спайки не считаются настоящими удерживающими связками, поскольку они не прикрепляются непосредственно к дерме; вместо этого перегородки оказывают прямое воздействие на SMAS и косвенное воздействие на дерму через сетчатую оболочку. Авторы предложили использовать более широкий термин — связки поверхностных тканей — для включения этих других форм прикреплений, вместо того чтобы называть всю группу удерживающими связками.18 Эта система классификации (которая, опять же, включает связки, перегородки и спайки), хотя и обоснована с морфологической и структурной точек зрения, не лишена недостатков. Орбитомалярная связка, также известная как удерживающая связка orbicularis, морфологически представляет собой септальную структуру, но ее следует считать настоящей связкой в соответствии с классификацией Moss et al.18, поскольку она прикрепляется непосредственно к дерме.25,29 Скуловые кожные связки, расположенные кзади вдоль скуловой дуги, принимают септальную форму,28,30, в то время как передние над соединением дуги и тела скуловой кости принимают более цилиндрическую форму.14,18 Несмотря на это, эти структуры по-прежнему считаются настоящими удерживающими связками в классификации Moss et al. Мендельсон и соавт.17 указали, что сетчатка не может быть видна в области скуловых кожных связок медиальнее большой скуловой мышцы, что означает, что прямое кожное прикрепление не было гистологически доказано; однако скуловые кожные связки считаются настоящими удерживающими связками. Наконец, латеральный жировой отдел височно-щечного отдела, описанный Роричем и Песса26, имеет как верхнюю, так и нижнюю височные перегородки как ее границы (рис. 2), что означает, что обе эти перегородки должны иметь поверхностное расширение, соединяющее поверхностную височную фасцию с дермой (т.е. они должны соединяться непосредственно с дермой). Поэтому мы предпочитаем использовать термин "удерживающие связки лица" для описания всех вышеупомянутых связочных соединений лица. Анатомия Удерживающие связки височной области В литературе нет единого мнения относительно точного описания и номенклатуры удерживающих связок височной области.18,24,31-33 Однако существует согласие относительно общего расположения этих связок. Knize24,32,33 описал зону адгезии (также называемую зоной фиксации) как зону шириной 6 мм, расположенную непосредственно медиально от верхней височной линии сращения, где галеа и надкостница фиксируются к кости. На дистальном конце зоны сращения на надглазничном ободке находится прочная связка, которую он назвал орбитальной связкой. Он также описал узкую полосу сращения между поверхностной и глубокой височными фасциями, которую он назвал кругообразно-височной связкой.24 Мосс и соавт.18 разделили связочные соединения височной области на перегородки, связочные спайки и участки утолщения вокруг края орбиты, которые они назвали утолщениями периорбитальной перегородки. Они также разделили линию временного слияния и зону адгезия, описанная Книзе, в верхнюю перегородку (верхняя височная перегородка) и каудальную адгезию (височно-связочная адгезия) (рис. 3). Хотя височная связка, описанная Моссом и соавторами, является синонимом орбитальной связки Найза, у каждой из них было немного разное расположение. Височная связка, или височно-связочная адгезия, была описана как область адгезии размером 15 × 20 мм, расположенная на расстоянии 10 мм от края орбиты, в то время как орбитальная связка была описана как связка, расположенная на краю орбиты.18,24 Moss и др. описали височную связку как ключевую область для ее связи с 3 связками: верхняя височная перегородка сверху, нижняя височная перегородка сбоку и надглазничная связочная адгезия медиально (рис. 3). Нижняя височная перегородка примерно аналогична по расположению тому, что было описано Книзе24,33 как кругово-височная связка (таблица 1). Аналогичным образом, наличие связок в области лба является спорным. Некоторые авторы считали, что лоб лишен названных связок и вместо этого стабилизируется надглазничными и супратрохлеарными сосудисто-нервными пучками, которые действуют как удерживающие связки.24 Другие описали прикрепления связок, такие как супраорбитальная связочная адгезия и суперолатеральные, суперомедиальные и инферомедиальные связки.18,34 Moss и соавт.18 считали, что супраорбитальная связочная адгезия является той же областью, которую Knize24,32,33 описал как зону В лба (нижние 2 см лба), где самая глубокая слой глубокой галеи прилипает к надкостницы и там, где надкостничное возвышение особенно затруднено. Удерживающие связки периорбитальной области Круговая удерживающая связка, также известная в окулопластической литературе как орбитомалярная связка, является основной периорбитальной удерживающей связкой. Это костно-кожная связка, которая берет начало от надкостницы края орбиты, пересекает круговую мышцу глаза и входит в кожу соединения век и щек (рис. 1).25,29 В 1963 году Хагрисс35 описал фасциальное расширение, которое проходило от края орбиты к круговой мышце и коже. Киккава и соавт.25 были первыми, кто описал эту связку анатомически и гистологически, и они назвали ее орбитомалярной связкой. Гистологический анализ показал, что связка “разветвлялась” пластинчатым способом, проходя через глазничный круг и SMAS к коже, подобно сетчатке.25,36 Музаффар и соавт.16 подробно описали анатомию этой связки и переименовали ее в круговую удерживающую связку. Его характеристика этой удерживающей связки была концептуально аналогична характеристике Киккавы и соавт.25; они сказали, что связка представляет собой септальную структуру, берущую начало от надкостницы сразу за нижним краем орбиты, в непосредственной близости от орбитальной перегородки и вставляющуюся в круговую мышцу глаза с глубокой поверхностью. Связка плохо выражена в медиальном начале орбикуляриса, где мышечные волокна плотно прилегают к надкостнице края орбиты до уровня медиального корнеосклерального лимба. Латерально к этой точке мышца отделяется кпереди от краевой надкостницы и прикрепляется к ней через перегородкообразную круговую удерживающую связку.16 В недавнем анатомическом исследовании, включавшем 48 полушарий, Вонг и соавт.29 подтвердили наличие четко очерченной связки в этой медиальной прилегающей области орбикуляриса, которую они назвали разрыв желобчатой связки. Эта связка берет начало от верхнечелюстной надкостницы, непосредственно расположенной ниже края орбиты, зажатой между и разделяющей истоки пальпебральной и орбитальной частей медиальной круговой мышцы глаза. Она заканчивается в медиальном корнеосклеральном лимбе, где становится непрерывной с круговой удерживающей связкой.29 Затем удерживающая глазничная связка удлиняется в передне-заднем измерении до максимальной длины от 10 до 20 мм 16,29, а затем укорачивается, пока не достигнет латерального края глазницы, где она заканчивается в области волокнистого утолщения, называемого латеральным утолщением глазницы.16, 18 Важность области латерального утолщения глазницы, также известный как “поверхностное боковое кантальное сухожилие”37, он косвенно соединяет удерживающую связку орбикуляриса с боковым кантальным сухожилием через глубокую фасцию орбикуляриса (septum orbitale) и пластинку предплюсны, образуя единую анатомическую единицу.16,37 Гавами и соавт.38 подтвердили кольцевую природу удерживающей связки орбикуляриса в исследование трупа с помощью операционного микроскопа. Было отмечено, что связка присутствует над верхним краем орбиты в виде отдельной структуры, отдельной из орбитальной перегородки.36,38 Вонг и соавт.29 назвали эту верхнюю часть удерживающей глазничную связку периорбитальной перегородкой верхней орбиты.18 |