Вопрос
|
Да
|
Нет
|
1. Беспокоит ли вас головная боль?
|
|
.
|
2. Можно ли сказать, что вы просыпаетесь от любого шума?
|
|
.
|
3. Беспокоит ли вас боль в области сердца?
|
.
|
|
4. Считаете ли вы, что у вас ухудшилось зрение?
|
.
|
|
5. Ухудшился ли у вас слух?
|
|
.
|
6. Стараетесь ли вы пить только кипяченую воду?
|
|
.
|
7. Уступают ли вам младшие место в городском транспорте?
|
|
.
|
8. Беспокоит ли вас боль в области суставов?
|
|
.
|
9. Влияет ли на ваше самочувствие погода?
|
.
|
|
10. Бывают ли у вас периоды, когда вы теряете сон?
|
.
|
|
11. Беспокоит ли вас запор?
|
|
.
|
12. Беспокоит ли вас боль в области печени?
|
|
.
|
13. Бывает ли у вас головокружение?
|
.
|
|
14. Стало ли вам сосредоточиться труднее, чем в прошлые годы?
|
|
.
|
15. Беспокоит ли вас ослабленность памяти, забывчивость?
|
|
.
|
16. Ощущаете ли вы в различных областях тела жжение, покалывание, «ползание мурашек»?
|
|
.
|
17. Беспокоит ли вас шум или звон в ушах?
|
.
|
|
18. Держите ли вы в аптечке валидол, нитроглицерин, сердечные капли?
|
|
.
|
19. Бывают ли у вас отеки на ногах?
|
|
.
|
20. Пришлось ли вам отказаться от некоторых блюд?
|
|
.
|
21. Бывает ли у вас одышка при быстрой ходьбе?
|
.
|
|
22. Беспокоит ли вас боль в области поясницы?
|
.
|
|
23. Приходится ли вам в лечебных целях применять минеральную воду?
|
|
.
|
24. Можно ли сказать, что вы стали беспричинно плакать?
|
|
.
|
25. Бываете ли вы на пляже?
|
|
.
|
26. Работоспособны ли вы как прежде?
|
.
|
|
27. Бываете ли вы радостно возбуждены, счастливы?
|
.
|
|
28. Вы оцениваете состояние своего здоровья как хорошее?
|
.
|
|
Скачать 14.22 Kb.