Осмотр пациента с нарушениями функций ЭПС. Осмотр пациента с нарушениями функций эпс состоит из следующих компонентов
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
Осмотр пациента с нарушениями функций ЭПС состоит из следующих компонентов: 1.Общий осмотр 2. Оценка громкости, скорости и плавности речи 3. Проведение проб на выявление брадикинезии в руках 4. Проведение проб на выявление брадикинезии в ногах 5. Оценка тонуса мышц 6. Проведение на выявление тремора и определение его типа 7. Оценка походки 8. Оценка постуральной устойчивости 9. Оценка позы Значение базальных ганглиев в регуляции движений Основное влияние базальных ганглиев направлено посредством таламуса на двигательные области коры мозга. Базальные ядра облегчают запускаемые корой движения и подавляют лишние сопутствующие движения, принимают участие в поддержании позы и тонуса мышц. Прямой путь от стриатума к сетчатой части черной субстанции и медиальному бледному шару образован тормозными ГАМКергическими волокнами. Функция их состоит в усилении возбуждающего влияния ядер таламуса на те отделы моторной коры, которые отвечают за нужное движение. Непрямой путь организован сложнее. Функция его заключается в подавлении возбуждающего влияния таламуса на другие отделы моторной коры. Активация прямого пути от стриатума усиливает возбуждение моторной коры, активация непрямого пути - ослабляет. Активность этих двух путей регулирует компактная часть черной субстанции, посылающая к стриатуму дофаминергические волокна. Эти волокна возбуждают прямой эфферентный путь стриатума (через нейроны с D1-рецепторами ) и тормозят - непрямой (через нейроны с D2-рецепторами ). Стриатум посылает также тормозные ГАМКергические волокна к компактной части черной субстанции, образуя тем самым с ней отрицательную обратную связь. Наконец, активность стриатума модулируют его холинергические вставочные нейроны - антагонисты дофаминергических нейронов. Риск падения во время исследования функций ЭПС и меры их предупреждения Во время оценки ходьбы и, особенно во время оценки постуральной устойчивости у пациентов с паркинсонизмом высок риск падения. Чтобы убедиться, что постуральный тест проводится безопасным способом, следует соблюдать некоторые меры предосторожности: - Во-первых, позади экзаменатора должна быть стена, чтобы, если пациент не смог скорректировать равновесие и упал назад, экзаменующий мог удержать его, и они вместе могли опереться о стену - Во-вторых, экзаменатор должен научить пациента проводить тест и объяснить, что произойдет, если он потеряет равновесие. Общий осмотр пациента с нарушениями функции ЭПС В течение 10 секунд понаблюдайте за пациентом, сидящим в покое, не вступая в разговор, а также во время беседы. Отметьте частоту мигания, маскообразность лица или утрату его выразительности, спонтанную улыбку и смыкание губ. В случае наличия непроизвольных движений у пациента внимательно наблюдайте за ним и обратите внимание на следующее: движения медленные или быстрые, отрывистые или нет, ритмичные или синусоидальные, переходят ли из одного места в другое, стереотипные или разнообразные, могут ли они быть подавлены усилием воли, связаны ли они с поддержанием позы в течение некоторого времени. Также во время осмотра могут быть выявлены изменения, указывающие на этиологию двигательных нарушений: Кольцо Кайзера-Флейшера (желтовато-зеленая или зеленовато-коричневая пигментация за счет отложения меди по периферии роговицы на десцеметовой мембране) при болезни Вильсона. Вертикальный парез взора при прогрессирующем надъядерном параличе Односторонний тремор покоя при болезни Паркинсона. Признаки общей брадикинезии у пациента с паркинсонизмом: замедленность, задержка, малая амплитуда, обеднение движений в целом, включая ослабление жестикуляции и скрещивание ног, которые могут выявляться в течение всего осмотра. Изменения мимики у пациента с паркинсонизмом: снижением частоты мигания, ослаблением движений рта, например, меньшей спонтанной улыбчивостью, полуоткрытый рот в покое. Признаки лекарственных дискинезий у пациента с болезнью Паркинсона ерзание и скрещивание / расхождение ног, что может указывать на дискинезию, осложнение хронической терапии леводопой. На основе скорости, стереотипности, ритмичности, возможности быть подавленными усилием воли, непроизвольные движения (гиперкинезы) могут быть классифицированы следующим образом: 
Оценка речи пациента с нарушеними функций ЭПС Послушайте спонтанную речь пациента и при необходимости вовлекайте его в беседу. Например, расспросите пациента о его работе, увлечениях, физической нагрузке, о том, как он добрался до лечебного учреждения. Оцените громкость, модуляцию, четкость речи, отметьте наличие невнятности, повторения слогов и тахифемии (ускоренная речь со слиянием соседних слогов). Изменения речи у пациента c паркинсонизмом быть осиплый, охриплый, монотонный, гипофоничный, дрожащий голос, быстрое угасание силы голоса. речь лишена эмоциональной окраски, которая присуща здоровым людям. на фоне общего снижения скорости речи возможны пропульсии - эпизоды ускорения речи, длительные паузы, удлинения момента инициации речи. изменение плавности речи или палилалия, когда пациент многократно повторяет отдельные слоги и даже слова. Изменения речи у пациентов с гиперкинезами При хорее и оромандибулярных дискинезиях невнятность и неритмичность речи При генерализованных типах возможна эхо- и копролалия Пробы на выявление брадикинезии в руках Тест постукивания пальцами Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента постучать указательным пальцем по большому 10 раз как можно быстрее и с максимально возможной амплитудой. Каждая сторона оценивается отдельно, при этом учитываются скорость, амплитуда, задержки и остановки движений, уменьшение их амплитуды во времени.  Ожидаемые изменения при наличии брадикинезии: нарушение ритмичность движений с остановками или задержками постукивающих движений, замедленность, снижение амплитуды к концу или середине серии из 10 движений, при тяжелой степени нарушений – невозможность выполнить или выполнение задания с большим трудом из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений. Тест "сжимание-разжимание кисти" Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента крепко сжать кисть в кулак, при этом предплечье должно быть согнуто в локте таким образом, чтобы ладонь пациента была обращена к исследующему. Пациент должен разжать кисть 10 раз как можно более полно и как можно быстрее. Если пациент не сжимает кисть в кулак крепко и не разжимает ее полностью, ему следует напоминать об этом. Каждая сторона оценивается отдельно, при этом учитываются скорость, амплитуда, задержки и остановки движений, уменьшение их амплитуды во времени. Ожидаемые изменения при наличии брадикинезии: остановки при выполнении движений, замедленность, снижение амплитуды к середине или к концу серии движений, при тяжелой степени нарушений – невозможность выполнить или выполнение задания с большим трудом из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений. Тест « Пронация-супинация кистей» Каждая рука проверяется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента вытянуть руку перед собой ладонью вниз, затем поворачивать ладонь попеременно вверх и вниз 10 раз с максимально возможной скоростью и амплитудой. Исследуйте каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды Ожидаемые изменения при наличии брадикинезии: остановки при выполнении движений, замедленность, снижение амплитуды к середине или к концу серии движений, при тяжелой степени нарушений – невозможность выполнить или выполнение задания с большим трудом из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений. Тест «Постукивание носком стопы» Пациент должен находиться в кресле с прямой спинкой и подлокотниками, опираясь стопами о пол. Каждая стопа исследуется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента в удобном для него положении, оперевшись стопой о пятку, постучать носком 10 раз с максимально возможной амплитудой и скоростью. Исследуйте каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды. Ожидаемые изменения при наличии брадикинезии: остановки при выполнении движений, замедленность, снижение амплитуды к середине или к концу серии движений, при тяжелой степени нарушений – невозможность выполнить или выполнение задания с большим трудом из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений. Тест на подвижность ног Пациент должен находиться в кресле с прямой спинкой и подлокотниками в удобном для него положении, опираясь стопами о пол. Каждая нога исследуется отдельно. Продемонстрируйте задание, но не продолжайте показ в то время, когда пациент будет его выполнять. Попросите пациента поставить стопу на пол в удобной позе и затем топать ею, поднимая и опуская стопу 10 раз с максимально возможной амплитудой и скоростью. Оцените каждую сторону отдельно, обращая внимание на скорость, амплитуду, задержки и остановки движений, постепенное снижение их амплитуды. Ожидаемые изменения при наличии брадикинезии: остановки при выполнении движений, замедленность, снижение амплитуды к середине или к концу серии движений, при тяжелой степени нарушений – невозможность выполнить или выполнение задания с большим трудом из-за замедленности, остановок или снижения амплитуды движений. Исследование тонуса мышц конечностей Ригидность определяется по замедлению пассивных движений в крупных суставах, когда пациент находится в расслабленном состоянии, а исследующий совершает движения в его конечностях. Вначале проверка проводится без провоцирующих приемов. Исследование и оценка мышечного тонуса в каждой конечности проводятся отдельно. Если ригидность не выявляется, используйте провоцирующие приемы, например, постукивание пальцами, сжимание/разжимание кисти в кулак или постукивание пяткой – в той конечности, которая не проверяется. Попросите пациента как можно больше расслабиться, когда проверяете ригидность. Ригидность похожа на спастичность, поскольку в обоих случаях отмечается повышенное сопротивление пассивному движению. Однако ригидность не зависит от направления, это означает, что присутствует одинаковое сопротивление, как при разгибании, так и при сгибании пораженной конечности. Кроме того, ригидность не зависит от скорости, что означает, что тон не меняется в зависимости от скорости пассивного движения. При спастичности, в свою очередь, сопротивление пасссивному движению ощущается лучше, при увеличении скорости, больше ощущается при сгибании в коленном суставе и разгибании в локтевом. Существует два типа ригидности: Ригидность по типу свинцовой трубы: тон равномерно и плавно повышается во всем диапазоне движения Ригидность по типу зубчатого колеса: когда тремор накладывается на гипертонус, делая движения нерегулярными из-за периодического повышения и понижения тонуса Оценка мышечного тонуса верхней конечности: Наиболее чувствительным суставом верхней конечности для проверки ригидности является запястье. Чтобы выявить ригидность, пассивно ротируйте запястье и почувствуйте сопротивление движению. Очень важно, чтобы рука пациента была полностью расслаблена при вращении запястья. Для этого поместите свою ближайшую к пациенту руку под его предплечье, в то время как дистальная рука удерживает и вращает запястье пациента. При наличии ригидности, диапазон движений в суставе будет сохранен, но вы почувствуете сопротивление при выполнении движения. Также можно проверить ригидность в локтевом суставе путем пассивного сгибания и разгибания предплечья. Проверка тонуса в нижних конечностей Чтобы проверить наличие ригидности в нижней конечности, поместите верхнюю руку под колено пациента, и попросите полностью перенести вес ноги на вашу руку, убедитесь, что конечность пациента расслаблена. Затем возьмитесь за стопу пациента и поверните ее нижней рукой, чтобы проверить голеностопный сустав. После этого, держась за стопу пациента, пассивно сгибайте и разгибайте колено. Маневр отвлечения в этом случае идентичен тому, который используется для верхней конечности. Пациент может стучать противоположной рукой по противоположному колену. Ригидность присутствует, если отмечается сопротивление, диапазон движения полный. Для паркинсонизма характерно выявление ригидности во время оценки тонуса, для гиперкинезов – понижение мышечного тонуса, при дистониях отмечается различный мышечный тонус в разных мышечных группах. Иногда возможно сочетание ригидности с гиперкинезами, например при болезни Вильсона. Пробы на выявления тремора Выделяют три основных типа тремора: тремор покоя кинетический тремор или тремор действия (акционный) постуральный тремор Тремор покоя При болезни Паркинсона тремор в покое чаще всего проявляется в руках как вращательное движение пальцев, особенно большого и указательного (перекатывание пилюль). Несмотря на то, тремор покоя может быть отмечен в любой момент, например, пока пациенты рассказывают историю болезни, иногда они могут принимать позу, которая подавляет тремор. Лучшее положение, чтобы обнаружить тремор в покое, - это когда пациент сидит на стуле, обе руки лежат расслабленно на бедрах. Во время исследования пациент должен спокойно сидеть в кресле в течение 10 секунд, удобно опираясь на стопы, а его руки должны покоиться на подлокотнике кресла (не на коленях), либо на бедрах. Никаких других заданий в это время не выполняется. Тремор покоя оценивается отдельно для каждой из четырех конечностей, а также для губ/подбородка. Постуральный тремор Постуральный тремор - это тип тремора, который возникает, когда пациент сохраняет положение против силы тяжести. Чтобы проверить постуральный тремор, попросите пациента вытянуть прямые руки перед собой ладонями вниз. Затем попросите пациента максимально развести пальцы и удерживать это положение в течение нескольких минут. Это необходимо, поскольку постуральный тремор иногда проявляется через несколько секунд или минут после принятого положения. Каждая рука оценивается отдельно. Кинетический тремор Кинетический тремор можно выявить с помощью пальценосовой пробы. Вначале пациента просят вытянуть руку вперед, а затем поочередно дотрагиваться до своего носа и до пальца исследующего. При этом пациенты должны полностью вытягивать руку. Проба выполняется каждой рукой не менее трех раз. Пальценосовая проба должна выполняться достаточно медленно, чтобы не пропустить дрожание, которое может становиться незаметным при очень быстром движении руки. Затем проба повторяется другой рукой. Каждая рука оценивается отдельно. Тремор может отмечаться во время всего движения или появляться лишь при достижении одной из целей (носа или пальца). Последний, носит название интенционного тремора. Оценка вставание со стула В этом тесте оценивается может ли пациент вставать из положения сидя, не используя руки. Обязательно держите одну руку за спиной пациента на протяжении всего теста, чтобы пациент не упал назад и не ударился головой о стену. Пациент должен сидеть в кресле с прямой спинкой и подлокотниками, оперевшись стопами о пол, а спиной – о спинку стула (если рост пациента не слишком низкий). Попросите пациента, скрестить руки, охватить ими грудную клетку и затем встать. Если ему это не удалось, попросите его повторить попытку, но не более 2 раз. Если попытки по-прежнему безуспешны, позвольте пациенту подвинуться вперед к краю сиденья и подняться с перекрещенными руками. В этой ситуации допускается лишь одна попытка. При ее безуспешности позвольте пациенту подняться со стула, отталкиваясь руками от подлокотников. Допускается максимум 3 подобных попытки. При их безуспешности помогите пациенту подняться. В нормальных условиях пациенты могут без труда вставать. При паркинсонизме для вставания может понадобится несколько попыток, отталкивание от подлокотников кресла, падение назад при отталкивании либо невозможность встать самостоятельно. Исследование обычной ходьбы Лучше всего исследовать ходьбу, попросив пациента отойти от исследующего и вернуться обратно, и наблюдая за ним таким образом, чтобы одновременно были хорошо видны правая и левая сторона тела. Пациент должен пройти как минимум 10 метров, затем повернуться и возвратиться к исследующему. Данный пункт предусматривает оценку множества параметров: длины шага, высоты подъема стопы, опоры на пятку при ходьбе, поворотов, амплитуды движений рук. Типичные нарушения походки при болезни Паркинсона включают потерю равновесия при поворотах, уменьшение длины шага, отсутствие физиологических синкинезий. Кроме того, на начальных стадиях болезни эти аномалии имеют тенденцию быть односторонними, что облегчает их распознавание. В более поздних стадях можно наблюдать застывания, задержки и топтание, особенно при поворотах и достижении конца задания. Походка с короткими шагами и волочением стоп с обеих сторон называется «шаркающей» или «семенящей» походкой и является типичной для болезни Паркинсона. Апраксическая походка наблюдается при двустороннем поражении лобной доли из-за нарушения способности к планированию и выполнению последовательности действий. Апраксическая походка напоминает паркинсоническую - та же "поза просителя" и семенящие шажки, - однако при подробном исследовании выявляются существенные различия. Больной легко выполняет отдельные движения, необходимые для ходьбы, - как лежа, так и стоя. Но когда ему предлагают идти, он долго не может сдвинуться с места. Сделав же, наконец, несколько шагов, больной останавливается. Через несколько секунд попытка идти повторяется. Руки участвуют в движении в оличие от паркинсонической походки. Дискинетическая походка: походка связана с патологическими непроизвольными движениями в виде дискинезий, хореи или дистонии. Хореическая походка, также называемая танцующей походкой из-за причудливых нерегулярных движений конечностей, которая напоминает танец. Отмечается неравномерная длина шага, широкое расставление ног, покачивание в стороны, брадикинезия с наложенными боковыми движениями таза и конечностей, напоминающие серию танцевальных шагов. Дистоническая походка может выглядеть по-разному, от простой хромоты до более причудливой походки с дистонией всего тела. Пациент может волочить ногу при дистонической инверсии или вывороте стопы. Одной из характерных черт дистонической походки является то, что она исчезает с помощью различных уловок, называемых антагонистическим жестом. У пациентов во время ходьбы могут отмечатся дистонические движения других частей тела - ретроколлис, кривошея, и т. д. Двусторонняя дистония стопы может вызывать ходьбу на пальцах ног (петушиную походку); это также можно увидеть при спастической диплегии. Дискинезии. Эти непроизвольные движения возникают как побочный эффект некоторых лекарств и нарушения обмена веществ. Походка ухудшается, когда пациент пытается подавить движения. Возникает сочетание дистонии и хореиформных движений. Оценка постуральной устойчивости Для проверки реакции на внезапное изменение положения тела, пациента, который должен стоять прямо с открытыми глазами и ногами, раздвинутыми на удобное расстояние и расположенными параллельно друг другу, быстро и сильно толкают за плечи. Таким образом, исследуют ретропульсию. Станьте за спиной пациента и объясните, что произойдет. Предупредите, что он может сделать шаг назад, чтобы избежать падения. За спиной исследующего должна быть прочная стена, до которой должно быть не менее 1-2 м, чтобы была возможность оценить число ретропульсивных шагов. Первый толчок, более слабый, проводят в качестве примера и не оценивают. Второй раз исследующий толкает на себя пациента за плечи резко и интенсивно – с такой силой, чтобы сместить центр тяжести пациента и чтобы пациент ДОЛЖЕН был сделать шаг назад. Исследующий должен быть готов поддержать пациента, но при этом находиться сзади на таком расстоянии, чтобы пациент мог сделать несколько шагов, чтобы восстановить равновесие самостоятельно. Не позволяйте пациенту слишком сильно наклонять туловище вперед в ожидании толчка. При оценке примите во внимание число шагов назад или падение. Удержание равновесия с помощью одного или двух шагов считается нормой, выполнение теста оценивается как патологическое, начиная с трех шагов. Если пациент не смог понять тест, исследующий может повторить его. Оценивая тест, исследующий должен принимать во внимание физическую несостоятельность пациента, а не недостаточное понимание или неготовность пациента к тесту. На поздних стадиях болезни Паркинсона, пациенты не могут скорректировать внезапное изменение положения тела (из-за чего возможны падения), либо для этого требуется большее количество шагов. При гиперкинетических расстройствах, постуральная устойчивость, как правило, не нарушена. Следует учитывать, что пациентам с хореей и дистонией трудно находиться в одном положении долгое время из-за имеющихся гиперкинезов. Оценка позы Поза оценивается у пациента, стоящего прямо после поднятия с кресла (стула), при ходьбе, а также при проверке постуральных рефлексов. Если Вы отметили неправильную позу, попросите пациента выпрямиться и оцените, улучшилась ли поза. Принимаются во внимание наклон как кпереди, так и в стороны. Ожидаемые изменения позы у пациентов с паркинсонизмом: изменение позы в виде наклона кпереди (согбенная поза), сколиоза или наклона в какую-либо сторону с возможностью самостоятельной коррекции пациентом или без нее.  Ожидаемые изменения позы у пациентов с гиперкинезами: При кривошее, одной из форм торсионной локальной дистонии, голова человека наклонена и немного запрокинута назад.  При генерализованной торсионной дистонии голова человека может быть запрокинута назад, руки вывернуты, стопы вогнуты, спина выгнута назад. Во время сна все эти симптомы болезни пропадают, исчезают они и в тот момент, когда человеку дают подержать что-то тяжелое. Постепенно, по мере прогрессирования заболевания, поза пациента становится постоянной дистонической, с усиленным поясничным лордозом, флексией бедер, медиальной ротацией рук и ног.   После завершения осмотра пациента, необходимо описать все выявленные нарушения (симптомы) и сделать заключение о неврологическом синдроме. |