Шаблон для сбора анамнеза и первичного осмотра по терапии. Осмотр терапевтом
 Скачать 12.68 Kb.
|
|
Осмотр терапевтом Дата осмотра-_______________ ФИО-________________________________________________________________________________ Поступил- ____________20____ Выписан-_________________20____ Жалобы при поступлении:______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Жалобы на момент курации:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез жизни:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наследственный анамнез не отягощен__________________________________________ Эпидемиологический анамнез не отягощен______________________________________ Гемотрансфузионный анамнез не отягощен______________________________________ Аллергологический анамнез не отягощен________________________________________ Венерические заболевания отрицает____________________________________________ Болезнь Боткина отрицает____________________________________________________ Туберкулез отрицает_________________________________________________________ Гинекологический анамнез____________________________________________________ Операции, травмы (нет, были – название,год)____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вредные привычки (есть, нет)_________________________________________________ Гормоны (принимал, нет) ____________________________________________________ Настоящее состояние Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое Положение______________________Сознание_________________________________ Кожный покров и видимые слизистые – чистые, обычной окраски, серые, иктеричные ___________________________________________________________________________ Телосложение – нормостеник, астеник, гиперстеник Периферические лимфоузлы – не увеличены, увеличены __________________________ Щитовидная железа не увеличена, увеличена ____________________________________ Грудные (молочные) железы не изменены, изменены______________________________ Мышечная система____________________________________________________________ Кости и суставы_______________________________________________________________ Органы Дыхания Носовое дыхание______________________________________________________________ Миндалины___________________________________________________________________ Форма грудной клетки__________________________________________________________ Активные движения____________________________________________________________ ЧД в мин______________________________________________________________________ Перкуссия_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Подвижность нижних краев легких________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Аскультация___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система Область сердца визуально_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Верхушечный толчок____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Состояние больших шейных сосудов_______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Граница относительной сердечной тупости: - правая________________________________________________________________________ -верхняя________________________________________________________________________ -левая__________________________________________________________________________ Аускультация____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Пульс лучевых артерий____________________________________________________________ АД______________________________________________________________________________ Органы пищеварения и мочевыделения Ротовая полость___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Живот____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Печень: Размеры по Курлову________________________________________________________ Нижний край______________________________________________________________________ Селезенка_________________________________________________________________________ Пальпация области почек____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Симптом Пастернацкого_____________________________________________________________ Дизурические явления______________________________________________________________ Другие органы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Полный диагноз: (осн., осложн., соп.)__________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ План обследования и лечения: _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Студент-куратор_____________________________/________________________________/ |