Тема №12. Основные этапы восстановления зуба композитами

• Название: Основные этапы восстановления зуба композитами
• Дата: 19.10.2021
• Размер: 32.53 Kb.
• Имя файла: Тема №12.docx
• Тип: Документы; #250707

Основные этапы восстановления зуба композитами:

1) Очищение поверхности зуба: удаляют твердые и мягкие отложения механическим (крючки,полировочные головки, диски, щетки, абразивные пасты без фтора), ультразвуковым («Ультрадент», «Пьезон-мастер», «Вектор») или воздушно-кинетическим («Хэндибластер») способами.

2) Планирование построения реставрации: а) анатомическая диагностика (размер зуба, топография контактных пунктов, форма режущего края, кривизна коронки, оценка окклюзионных взаимоотношений с антагонистами),  цветовая диагностика.

3) Анестезия

4) Препарирование кариозной полости.

5) Изоляция зуба от слюны: относительная (ватные валики, слюноотсос, пылесос, адсорбирующие паротидные пластинки) и абсолютная (коффердам, оптидам, оптрадам, квикдам, раббердам, которые накладывают до начала препарирования).

6) Медикаментозная обработка  и высушивание полости.

7) Наложение лечебной и/или изолирующей прокладки (по показаниям).

8) Применение адгезивной системы..

9) Внесениеи отверждение пломбировочного материала.

10) Окончательная обработка (шлифовка, полировка) пломбы.

Цветовая диагностика предполагает: 1) определение при помощи универсальной шкалы основного оттенка зуба (тела) и его насыщенности, 2) определив цвет тела зуба,по специальной таблице подбирают цвет шейки и режущего края, 3) определение топографии прозрачных участков (режущий край), 4) оценку особенностей поверхности эмали, влияющих на процессы отражения и преломления света.

Необходимо также учитывать толщину пломбы. Для этого цветовые шаблоны на шкале «Vita» изготавливают различной толщины. Толщина шаблона должна соответствовать толщине восстанавливаемого участка: для поверхностного пломбирования используют тонкий участок шаблона, а для глубокого - толстый. Цвет композита не всегда идеальносоответствует шкале. В сомнительных случаях «горошину» материала выбранного оттенка помещают на непротравленный зуб. Материал отверждают и оценивают соответствие цвета. Затем материал снимают с зуба зондом.

Также выпускают аппараты для компьютерного определенияцвета зубов («Вита классик», «Вита 3 D мастер», «Биодент», «Хромаскоп».

Условия для цветовой диагностики. Рекомендуют проводить при дневном освещении около 12 часов дня у окна, выходящего на северную сторону. Возможно искусственное освещение лампы дневного света, либо специальной лампы «Demetron Shade Light» ( Kerr ). Выбор цвета при свете светильника установки приводит к выбору более светлого оттенка. Искажает цветовосприятие яркая окраска предметов интерьера: стены,потолок, пол и шторы должны быть светло-серыми или бледно-голубыми. Зуб должен быть влажным, высушивание приводит к выбору более светлого тона. Расцветка «Vita» также должна быть смочена водой. Оптимальный фон для цветодиагностики – серый; с этой целью материалы комплектуются серыми картонными пластинками с прорезью. Установлено, что у женщин цветовосприятие лучше, чем у мужчин .

Адгезивная техника - предусматривает адгезию композита и к эмали, и к дентину. Применяют при пломбировании фотокомпозитами. Показана при легкой и средней степенях течения кариеса. При тяжелой степени и недостаточной гигиене - возможен риск развития рецидивного кариеса. Предусматривает следующие этапы: 1) Очищение зуба. 2) Планирование построения реставрации. 3) Препарирование полости. 4) Изоляция отслюны. 5) Медобработка, высушивание. 6) Наложение прокладки. Изолирующую прокладку при среднем кариесе можно не накладывать, т.к. гибридный слой обеспечивает изоляцию пульпы от токсического действия композитов и бактериальной инвазии; при глубоком кариесе накладывают лечебную прокладку на основе Са(ОН)₂ и покрывают изолирующей, лучше из гибридного СИЦ. Изолирующая прокладка в данном случае обязательна, т.к. адгезивные системы содержат кислоту и спирт (ацетон), разрушающие материал лечебной прокладки .Изолирующую прокладку накладывают только на дно, без перехода на стенки. 7) Нанесение адгезивной системы (техника зависит от механизма связывания АС с дентином); обрабатывают эмаль, дентин и изолирующую прокладку. 8) Внесение вполость и отверждение. Фотокомпозиты вносятся послойно с учетом возможности направленной полимеризации. Оптимальная толщина каждого полимеризуемого слоя 1,5-2 мм(первого – не более 0,5 мм). При наложении последнего слоя моделируют бугры, фиссуры, валики. После снятия матриц межзубные промежутки дополнительно светооблучают с щечной и оральной сторон по 20 с. 9) Окончательная обработка пломбы. Бондинг-техника предусматривает адгезию композита только к эмали. Применяют при пломбировании хемокомпозитами,имеющими гидрофобные АС. Обязательное условие - наличие контакта пломбы с эмалью зуба по всему периметру полости, т.е. эта методика мало эффективна пристертости эмали на жевательной поверхности, при пломбировании пришеечных и поддесневых полостей, кариесе корня. Предусматривает следующие этапы: 1) Очищение зубов от налета. 2) Планирование реставрации. 3) Препарирование полости. Бондинг-техника, в сравнении с адгезивной, дает меньшую силу сцепления материала с тканями зуба из-за отсутствия связи с дентином, поэтому фиксацию пломбы улучшают дополнительными площадками, ретенционными пунктами, пинами).Для увеличения площади соприкосновения эмали с пломбой делают скос под углом45º. Эмаль, потерявшую опору на дентине, удаляют. 4) Изоляция зуба от слюны. 5)Медобработка, высушивание. 6) Наложение изолирующей прокладки. Накладывают лайнерную прокладку (ЦФЦ, ПКЦ, изолирующий лак) на дно и стенки строго до эмалево-дентинного соединения: не закрытый прокладкой дентин не связывается с гидрофобным бонд-агентом, его поверхность остается негерметичной. При глубоком кариесе под изолирующую прокладку накладывают лечебную на основе Са(ОН)₂. 7) Протравливание эмали. в течение 15-60 с (зависит от ее кислотоустойчивости),промывание водой (время промывания = времени травления). Протравленная и высушенная эмаль становится меловидно-белой, теряет блеск. 8) Нанесение хемотвердеющего эмалевого бонд-агента на протравленную эмаль и прокладку. 9 )Внесение в полость хемокомпозита (1 - 2 порциями), обработка пломбы.



Сандвич-техника разработана для уменьшения недостатков композитов - полимериза­ционной усадки,недостаточной биосовместимости, отсутствия кариесстатического эффекта, и рассматривается как дополнение к адгезивной технике. В ее основе лежит наложение двухслойной пломбы (sandwich - бутерброд), при этом внутренний слой пломбы – СИЦ, а наружный - композит. Также под сандвич-техникой понимают ком­бинацию компомер/композит и амальгама/композит. Показана у пациентов с тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий КПУ, высокая частота рециди­вов).Кроме того, показана при пломбировании полостей II класса (особенно поддесневых), депульпированных зубов, пришеечных дефектов, некариозных поражениях (эмаль и дентин патологически изменены и АС не обеспечивают герметизации ден­тина и адгезии пломбы), а также в случаях, когда невозможно полное высушивание полости.

Существуют два варианта сандвич-техники:1) закрытый – прокладка (СИЦ) недоходит до краев полости и не контактирует с полостью рта. 2) открытый - прокладка полностью перекрывает десневую стенку, контактируя с полостью рта.

В зависимости от вида СИЦ и количествапосещений различают 3 варианта:

Сандвич-техникас применением гибридных СИЦ в 1 посещение. 1) Очищение от налета 2)Планирование реставрации. 3) Препарирование полости. 4) Изоляция зуба от слюны(влага нарушает адгезию гибридных СИЦ). 5) Медобработка и высушивание (дентин должен быть слегка влажным). 6) Наложение лечебной прокладки при глубоких полостях. 7) Наложение гибридного СИЦ (на жевательной поверхности оставляют пространство для слоя композита толщиной не < 2 мм), фотоотверждение. Быстрое созревание гибридных СИЦ ведет к быстрому образованию связи с тканями зуба. Если применяют СИЦ двойного отверждения, то его вносятслоями не > 2 мм;если применяют СИЦ тройного отверждения, то вносят и отверждают слои любойтолщины. 8) Протравливание эмали и прокладки (время травления СИЦ - не > 30с), промывание, высушивание. 9) Нанесение на эмаль и прокладку АС,полимеризация (АС микромеханически соединяется как с эмалью, так и с СИЦ). Если СИЦ закрывает весь дентин, применять дентинную АС не обязательно, можно ограничиться нанесением одного эмалевого бонд-агента. 10) Внесение и отверждение композита. 11) Обработка пломбы.

Сандвич-техника с применением классических или аква-СИЦ в 2 посещения . Созревание этихматериалов длится около 24 часов. При протравливании, промывании и высушиваниинесозревшего СИЦ нарушается формирование трехмерной структуры полимера и образование химических связей с тканями зуба. Кроме того, композит, быстрообразующий прочную связь с СИЦ, отрывает его от дна кариозной полости за счет своей полимеризационной усадки. Это приводит к дебондингу, аспирации тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток, создаются условия для микробной инвазии в пульпу. Во избежание негативных явлений сандвич-технику с применением классических или аква-СИЦ проводят в два посещения.

I посещение: всю полость пломбируют классическим или аква-СИЦ, преимущество которых перед гибридными СИЦ и компомерами заключается в повышенном выделении фтора и способности обеспечивать адгезию в условиях неполного высушивания полости. Моделируют пломбу из СИЦ острым скальпелем через 4-7 минут после начала замешивания, затем наносят защитный лак для профилактики обезвоживания или излишней гидратации.Пациенту рекомендуют не подвергать зуб механическим нагрузкам в течение 2-хчасов. Срок следующего посещения - от 1 суток до 5-6 месяцев.

II посещение - иссекают часть пломбы из созревшего СИЦ, оставив на жевательной поверхности пространство не < 2 мм для композита. Контактный пункт также восстанавливается композитом. Протравливают эмаль и прокладку из СИЦ, промывают, высушивают. Далее наносят иполимеризуют АС, композит, обрабатывают пломбу.

Модифицированная сандвич-техника с применением классических или аква-СИЦ и пломбированием в 1 посещение .Основана на том, что если после препарирования сначала протравить дентин, а затем внести СИЦ, то на него сразу же можно наносить адгезив, избежав протравливания, промывания и высушивания несозревшего СИЦ. Это позволяетзапломбировать полость с применением классических или аква-СИЦ в 1 посещение.После препарирования, медобработки и легкого подсушивания полости на дентин наносят кондиционер (10-25% раствор полиакриловой кислоты), а на эмаль –травящий гель (37% фосфорная кислота). Через 30 с смывают, слегка подсушивают,вносят СИЦ. Не дожидаясь, пока цемент затвердеет, наносят и полимеризуют сначала АС, затем – композит. Преимущества: 1) незатвердевший полностью СИЦ засчет повышенной эластичности компенсирует усадку композита, 2) лечение в 1посещение, 3) несозревший СИЦ не подвергается травлению, промыванию,высушиванию, что предупреждает его разрушение на границе СИЦ/композит.Недостатки: процедура технически сложна и требует высокого уровня квалификации врача.

Техника слоеной реставрации предусматривает комбинированное применение адгезивных систем 5, 6 или 7 поколений, а также -традиционных, жидких и конденсируемых композитов, сочетая их таким образом,чтобы максимально использовать их положительные свойства и свести к минимуму отрицательные. Проводится в соответствии с принципами адгезивной техники и показана при пломбировании обширных полостей I и II класса, при восстановлении фронтальных зубов. Отличительные особенности этой техники проявляются на этапе наложения пломбировочного материала, который начинается с создания суперадаптивного слоя - покрытия всех стенок до краев тонким (0,3-0,5 мм) слоем жидкого (текучего) композита, особое внимание уделяя придесневой стенке и углам полости. Малая толщина и высокая эластичность материала компенсирует его усадку, поэтому направленная полимеризация не требуется. Жидкий композит обеспечивает идеальное краевое прилегание пломбы, заполняя все неровности, и создает под пломбой эластичную «подушку» для компенсации напряжений, возникающих при усадке последующих слоев материала и при окклюзионных нагрузках пломбы. Далее полостьзаполняют горизонтальными слоями конденсируемого композита, обеспечивающегопрочность и пространственную стабильность пломбы. Каждый слой (2 мм) полимеризуют отдельно. Направленную полимеризацию опять не применяют из-замалой усадки материала и наличия под ним эластичного жидкого композита. Вполостях II класса на данном этапе восстанавливают контактные пункты. Полость не допломбировывают на 1 - 1,5 мм до контакта с зубами-антагонистами. Поверхность реставрации покрывают нанокомпозитом или микрогибридом. Направленная полимеризациятакже не требуется из-за тонкого слоя материала.

ехнические приемы, предотвращающие последствия усадки фотокомпозитов:

1) Техника направленной полимеризации . применяется для профилактики возникновения дебондинга, постпломбировочных болей, горизонтальных трещин стенок, отлома бугров. Поскольку усадка фотокомпозита происходит в сторону источника света, отверждение каждой порции осуществляют в заданном направлении путем фотооблучения через стенку зуба. В первые 10-15 с применяют направленную полимеризацию, т.к. происходит основная усадка полимеризуемой порции (полимеризационный стресс), а в оставшееся до полной полимеризации время(20-30 с) луч направляют непосредственно на композит.

2) Техника U-образного внесения материала рассчитана натрехточечную фиксацию композита и предотвращение стягивания бугров зуба.

3) Сандвич-техника 

Фотокомпозитыс редуцированной усадкой (пакуемые), т.е. с усадкой, составляющей 1,6-2%,позволяют отказаться от трудоемкой техники направленной полимеризации,упростить процесс пломбирования и сократить временные затраты. Их вносят в полость горизонтальными слоями и полимеризуют; световод при этом располагают на минимально возможном расстоянии и перпендикулярно поверхности композита.Представители: Solitaire 2 ( Kulzer ), Filtek Р-60 (3М ESPE ), QuiXfil ( Dentsply ).



Окончательная отделка пломб из композитов. Применяемые инструменты и поли­рующие системы. Окончательная обработка (шлифовка и полировка) проводится обязательно, т.к. полимеризация материала в участках, контактирующих с воздухом, происходит неполноценно. Поверхностный слой (0,01 мм), ингибированный кислоро­дом, имеет низкие эстетические и прочностные характеристики: впитывает пищевые красители и изменяет цвет реставрации; обладает повышенной стираемостью. Окон­чательную обработку можно проводить сразу после отверждения композита, но лучше - через сутки. Проводится при воздушно-водяном охлаждении, состоит из: а) макро­контурированиякрупнозернистыми алмазными борами (устраняют участки пломбы, завышающие прикус,с помощью копировальной бумаги); б) микроконтурирования мелкозернистыми алмазными борами и 10-12-гранными твердосплавными финирами (создается гладкая поверхность пломбы); в) придания пломбе «сухого блеска» абра­зивными дисками(Sof-Lex, 3М), OptiDisc, Kerr), резиновыми и силиконовыми голов­ками,чашечками, дисками (PoGo, Dentsply), полировочными пастами (Prisma Gloss, De n tsply).Контактные поверхности полируют штрипсами (металлические, пластико­вые,текстильные). Поддесневые участки обрабатывают финирами с неагрессивным кончиком. Фиссуры и другие участки со сложным рельефом обрабатывают полиро­вочнымищеточками с щетиной, содержащей карбид кремния (OptiShine, Ке rr ). Ще­точки генерируют меньше тепла, чем резиновыеголовки, что позволяет снизить риск ожога пульпы.

Постбондинг (признают не всестоматологи) - нанесение герметика на отполированную пломбу с целью заполнения микротрещин, особенно на границе пломба/эмаль, возникших в результате усадки композита. На пломбу, а также на эмаль в радиусе 2 мм вокруг пломбы наносят гель для травления на 30 с, затем смывают водой в течение 15 с и высушивают. Далее наносят тонким слоем герметик и отверждают светом активирующей лампы.

ритерии качества реставрации. Через 2-3 суток после пломбирования рекомендуют провести контрольный осмотр реставрации (пломбы). Проверяют наличие равномерных (одинаковых по интенсивности отпечатка) окклюзионных контактов на краевых гребнях, опорных буграх и в центре фиссур. Оценивают качество контактного пункта, который должен находиться на границе окклюзионной и средней третей коронки зуба; в придесневой области должен быть треугольный промежуток, заполненный десневым сосочком без воспалительных явлений. Качество контактной поверхности определяют при помощи флосса, который должен с усилием вводиться в межзубной промежуток, без задержек скользить и выводиться из него с характерным щелчком (симптом щелчка). Краевое прилегание пломбы оценивают по скольжению зонда без задержки и отсутствию прокрашивания на границе пломба/эмаль, а также по отсутствию постоперативной чувствительности и наличия воспаления в области десневого края. Цвет реставрации через 2-3 суток становится более светлым и менее прозрачным (засчет пересушивания), а через несколько суток оптические свойства восстанавливаются. Проверяют наличие «сухого» блеска, т.е. реставрация должна блестеть после высушивания. С течением времени за счет абразивного износа«сухой блеск» исчезает. Поэтому реставрации из микрогибридов рекомендуют полировать каждые 6 мес., а из нанокомпозитов - 1 раз в год. Однородность реставрации, наличие пор в материале проверяют просвечиванием полимеризационной лампой. Наличие пор в подповерхностном слое приводит к накоплению в нихпигментов и появлению темных точек.

Рекомендации пациенту .Поскольку во время фотооблучения полимеризация композита происходит лишь на 50%, (в последующие сутки - на 40%, в течение недели - на 10%), рекомендуют не принимать пищу в течение 2 часов, а в течение суток - воздерживаться от разжевывания грубой пищи. Возможно появление постоперативной чувствительности (кратковременная боль при накусывании) и боли от температурных раздражителей. Эти ощущения, связанные с осмотической травмой одонтобластов, со временемисчезают. Однако, если постоперативная чувствительность стала результатом дебондинга, боли могут сохраняться. Тогда следует удалить пломбу и запломбировать зуб повторно. В первые сутки композиты неустойчивы по отношению к красителям (чай, кофе, свекла, черная смородина, кока-кола, губная помада ит.д.), поэтому рекомендуют воздержаться в первые сутки от их употребления.