Лекция 5. Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания

• Название: Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания
• Дата: 10.10.2022
• Размер: 1.06 Mb.
• Имя файла: Лекция 5.pptx
• Тип: Лекция; #724650

ЛЕКЦИЯ № 5 Тема: Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания.

Преподаватель Суровцева А.В.

Вопросы:

1.Синдром эмфиземы,

2.Синдром жидкости в плевральной

полости,

3.Синдром пневмоторакса,

4.Синдром уплотнения легочной ткани,

5.Синдром полости в легком,

6.Синдром обтурационного и компрессионного ателектаза.

Синдром повышенной воздушности легочной ткани

• (эмфизема легких) – это состояние легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол.

Механизмы развития эмфиземы легких.

• Во время вдоха стенки измененных воспалением бронхов растягиваются, бронхи расширяются, воздух заполняет альвеолы и расширяет их. При выдохе легочная ткань сокращается, сдавливая терминальные бронхиолы. Альвеолярный воздух не успевает эвакуироваться, и часть его остается в «альвеолярной ловушке». Альвеолы перерастягиваются воздухом, возникает острое вздутие легких.

Жалобы:

смешанная одышка, возникающая вначале только при значительной физической нагрузке, затем величина физической нагрузки, вызывающей одышку, снижается, и, наконец, одышка может беспокоить и в покое. Осмотр грудной клетки: бочкообразная грудная клетка, приподнятость плеч, короткая шея, выбухание грудины, увеличение эпигастрального угла, расширение и выбухание межреберных промежутков, втяжение их на вдохе, сглаженность или выбухание надключичных ямок, поверхностное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. На выдохе больные прикрывают рот, раздувая щеки (пыхтят). Отмечается ограничение экскурсии грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: определяется ригидность грудной клетки, диффузное ослабление голосового дрожания.

Перкуссия легких: коробочный звук, опущение нижней границы легких, уменьшение подвижности нижнего края легких, увеличение высоты стояния верхушек легких, расширение полей Кренига, уменьшение в размерах или исчезновение абсолютной тупости сердца.

Аускультация легких: диагностируют ослабленное везикулярное дыхание («ватное» дыхание).

Лабораторная диагностика эмфиземы легких.

• Общий анализ крови: возможны эритроцитоз и увеличение содержания гемоглобина, снижение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: при первичной эмфиземе легких может быть снижение уровня α -1-антитрипсина (норма 27-74 мкмоль/л).

• Признаки эмфиземы легких.
• Повышенная прозрачность легочных полей.
• Разрежение и обеднение легочного рисунка.
• Низкое стояние диафрагмы и уменьшение ее экскурсии.
• Уплощение диафрагмы и увеличение реберно-диафрагмальных углов.
• Приближение к горизонтальному положению задних отрезков ребер и расширение межреберных промежутков.
• Расширение ретростернального пространства.
• «Малое», «капельное», «висячее» сердце.

Исследование функции внешнего дыхания:

• уменьшение ЖЕЛ;
• увеличение остаточного объема легких (ООЛ);
• снижение максимальной вентиляции легких (МВЛ).

• Данный синдром встречается при гидротораксе (скопление невоспалительной жидкости-транссудата, например, при сердечной недостаточности) или при экссудативном плеврите (воспаление плевры-образование экссудата).
• Также в плевральных полостях могут скапливаться гной ( пиоторакс, эмпиема плевры), кровь (гемоторакс). Выпот может иметь смешанный характер.

Этиология

- собственно поражение плевры (неспецифическое воспаление, туберкулез, опухоль плевры, метастазы.)

-прорыв гноя (или крови) из близлежащих очагов в легочной ткани

- нагноительные процессы, в т. ч. при септицемии

- травмы грудной клетки

Жалобы больных:

- вначале появляются жалобы на острую, интенсивную боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле; при появлении выпота в плевральной полости боли ослабевают или исчезают (плевральные листки разъединяются жидкостью);

- затем появляется чувство тяжести в грудной клетке, одышка, (при значительном количестве экссудата);

- сухой кашель (плевральный кашель из-за рефлекторного раздражения нервных окончаний плевры);

- повышение температуры тела, потливость.

Осмотр:

• вынужденное положение — лежа на больном боку, или больные занимают полусидячее положение;
• цианоз и набухание шейных вен;
• дыхание учащенное и поверхностное;
• увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
• ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
• отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха);
• температура тела высокая, лихорадка ремитирующая или постоянная, неправильного типа.

- зона выпота, верхней ее границей является так называемая условная линия Соколова-Эллиса-Дамуазо, которая проходит от позвоночника кверху и кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз по передней поверхности грудной клетки; - треугольник Рауфуса-Грокко на здоровой стороне легкого – там располагаются смещенные в здоровую сторону органы средостения - гипотенузу треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет — позвоночник, другой — нижний край здорового легкого; - треугольник Гарланда на больной стороне выше уровня выпота - там находится легкое в состоянии компрессионного ателектаза - гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколо­ва-Эллиса-Дамуазо, один катет — позвоночник, а другой — прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником;

При пальпации грудной клетки:

• повышенная сопротивляемость межреберных промежутков;
• отсутствие голосового дрожания над зоной выпота, и ослабление - в треугольнике Рауфуса - Грокко;
• в треугольнике Гарланда - голосового дрожание может быть не измененным или усиленным.

При перкуссии легких:

• тупой перкуторный звук над зоной выпота;
• притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса - обусловлено смещением в здоровую сторону органов средостения, которые дают при перкуссии тупой звук;
• притупленный звук с тимпаническим оттенком в виде треугольника Гарланда на больной стороне;
• определяется смещение органов средостения в здоровую сторону;
• над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.

При аускультации легких:

• при везикулярное дыхание в зоне выпота не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют; отсутствует бронхофония;
• в зоне треугольника Гарланда - выслушиваться бронхиальное ателектатическое дыхание, так как легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой; бронхиальное ателектатическое дыхание тихое в отличие от полостного; может быть бронхофония;
• в зоне треугольника Рауфуса-Грокко – ослабленное везукулярное дыхание; отсутствует бронхофония;
• при рассасывании экссудата может появиться шум трения плевры;
• компенсаторно-усиленное везикулярное дыхание на здоровой стороне выше зоны треугольника Гарланда.
• При аускулыпации сердца: тоны сердца приглушены, возможны нарушения ритма сердца;
• Артериальное давление: имеет тенденцию к снижению.

Лабораторная диагностика синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

• - общий клинический анализ крови - характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, резкое увеличение СОЭ; умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромно го типа;
• - общий анализ мочи – в разгар болезни у части больных обнаруживаются не большая протеинурия, единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпителия;
• - биохимический анализ крови - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (снижение уровня альбумина и увеличение α1- и α2-глобулинов); белки острой фазы воспаления - повышение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина.

-Рентгенологическое исследование легких

-Для более точной диагностики может быть

использована компьютерная томография легких,

торакоскопия с исследованием плевральной

жидкости.

-Ультразвуковое исследование

-Плевральная пункция.

-

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

• Синдром легочного уплотнения.
• Плевральный синдром.
• Синдром полости (распадающиеся абсцесс и опухоль, каверна).
• Бронхообструктивный синдром.
• Синдром гипервоздушности легких (различные виды эмфиземы).
• Синдром дыхательной недостаточности.

Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

• Пневмоторакс — патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры.

Виды пневмоторакса.

• Пневмоторакс, возникающий вследствие деструкции легочной ткани при патологическом процессе в легких считается симптоматическим (вторичным).

Причины симптоматического пневмоторакса:

- туберкулез легких (прорыв в плевральную полость расположенных около плевры казеозных очагов или каверн);

- осложнения пневмонии — эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких;

- бронхоэктазы; врожденные кисты лег­ких;

- эхинококковые кисты и сифилис легкого;

- злокачественные опухоли легких и плевры;

- прорыв в плевру карциномы или дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса.

Спонтанный пневмоторакс

• Спонтанный пневмоторакс — патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.
• Спонтанный пневмоторакс, развивающийся без клинически выраженного предшествующего заболевания у практически здоровых лиц называется идиопатическим.

Причины спонтанного пневмоторакса

• К развитию идиопатического пневмоторакса приводит чаще всего
• - ограниченная буллезная эмфизема,
• - при врожденной конституциональной слабости плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии; при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно передается на различные отделы легких.

Жалобы: пневмоторакса

- заболевание начинается остро;

- внезапно появляется острая колющая пронизывающая боль в грудной клетке на стороне поражения, боль иррадиирует в шею, руку, иногда в эпигастральную область; боль может возникает после интенсивной физической нагрузки, при кашле, нередко боль появляется во сне; часто боль сопровождается чувством страха смерти;

- внезапно появляется одышка, дыхание у больных учащенное, поверхностное;

• - сердцебиение;
• - сухой кашель;

Осмотр:

- вынужденное положение больного (сидячее, полусидячее);

- холодный липкий пот;

- диффузный цианоз;

- увеличение объема грудной клетки на стороне поражения и отставания ее в акте дыхания;

- расширение и сглаженность межреберных промежутков на стороне поражения;

- учащенное поверхностное дыхание;

- отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания.

Пальпация, перкуссия

Пальпация грудной клетки: резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания над областью скопления воздуха.

Перкуссия легких:

- высокий тимпанический звук над областью скопления воздуха;

- при открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «звук треснувшего горшка».

Аускультация

Аускультация легких:

• резкое ослабление или отсутствие

везикулярного дыхания над пневмотораксом;

• при открытом пневмотораксе – грубое

бронхиальное дыхание, имеющее металлический

оттенок;

• над здоровым легким – патологически

усиленное везикулярное дыхание.

Рентгенография легких выявляет характерные

изменения на стороне поражения:

-участок просветления, лишенный легочного

рисунка, расположенный по периферии легочного

поля и отделенный от спавшегося легкого четкой

границей;

-смещение средостения в сторону здорового

легкого;

-смещение купола диафрагмы книзу на стороне

поражения.

СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

• -клинико- рентгенологический синдром, характеризующийся появлением в легочной паренхиме различных по величине безвоздушных участков воспалительной и невоспалительной природы;

Причинами уплотнения легочной ткани могут быть:

- инфильтрация – пропитывание легочной ткани клетками, жидкостью и плотными компонентами (фибрин, волокна соединительной ткани и др.), наблюдается при пневмониях, туберкулезе, пневмосклерозе, опухолях и др.;

- отек – пропитывание легочной ткани жидкостью, наблюдается при левожелудочковой сердечной недостаточности;

- ателектаз – спадение альвеол, обусловленное прекращением поступления в них воздуха.

ЖАЛОБЫ

• одышка,
• кашель,
• кровохарканье,
• боли в грудной клетке,
• общие симптомы (лихорадка и т.д.);

ОСМОТР

• без особенностей;
• асимметрия движений грудной клетки (отставание “больной” половины грудной клетки) при дыхании;
• локальное выбухание грудной клетки при больших размерах очага уплотнения и поверхностном его расположении;
• втяжение участка грудной клетки при большом обтурационном ателектазе;

ПАЛЬПАЦИЯ

• усиление голосового дрожания

в проекции уплотнения;

ПЕРКУССИЯ

• притупление или тупой перкуторный звук (над областью уплотнения)

- тимпанический оттенок перкуторного звука (начальная стадия и период рассасывания при крупозной пневмонии, начальная стадия компрессионного ателектаза);

АУСКУЛЬТАЦИЯ

• Изменения везикулярного дыхания, появление бронхиального дыханиия, усиление бронхофонии;
• Крепитация;
• Шум трения плевры;
• Разнокалиберные влажные хрипы;

ПЛАН ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СИНДРОМЕ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

• Обязательные исследования:
• рентгенография (флюорография),
• исследование крови,
• исследование мокроты
• общий анализ мокроты,
• исследование на ВК,
• атипичные клетки,
• бактериоскопическое и бактериологическое исследования с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

• Дополнительные исследования

(по специальным показаниям):

- томография,

- бронхография,

- бронхоскопия,

- торакоскопия,

- биопсия легкого,

- исследование ФВД;

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• ограниченное затемнение, в т.ч. очаговое - очаг затемнения (понижение прозрачности) в легочной ткани,
• круглая тень,
• легочная диссеминация,
• усиление легочного рисунка;

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Абсцесс верхней доли правого легкого
Синдром образования полости в легком встречается при абсцессе легкого или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого, сообщается с бронхом и окружена воспалительным «валиком».

Абсцесс легкого — неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением в виде ограниченного очага и образованием одной или нескольких гнойно-некротических полостей.

В клинической картине абсцесса легкого выделяют два периода.

1. До прорыва гноя в бронх (до дренирования).

Жалобы на: высокую температуру тела, ознобы, проливные поты, сухой кашель, боль в грудной клетке на стороне поражения (при вовлечении в процесс плевры), одышку в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью.

Осмотр:

• бледность кожных покровов,
• цианотичный румянец на лице, больше выраженный на стороне поражения;
• вынужденное положение: чаще лежит на «больной» стороне (при положении на здоровой стороне усиливается кашель).

Пальпация

• При пальпации грудной клетки: возможно ослабление голосового дрожания над областью абсцесса при диаметре очага свыше 6 мм, расположенного субплеврально.

Перкуссия

• При перкуссии легких — укорочение звука над очагом поражения (при диаметре очага свыше 6 мм, расположенного субплеврально) или отсутствие изменений.

Аускультация

• При аускультации легких: дыхание ослабленное, жесткое, реже над очагом поражения (при диаметре очага свыше 6 мм, расположенного субплеврально) – бронхиальное инфильтративное.

2 период

2. После прорыва в бронх (после дренирования).

Жалобы на:приступ кашля с выделением большого количества мокроты (100-500 мл), гнойной, часто зловонной; самочувствие улучшается, температура тела снижается. В последующем больного беспокоит кашель с отделением гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Отделение мокроты и кашель усиливаются в положении на «здоровом» боку.

Осмотр

Объективно: уменьшается выраженность интоксикационного синдрома (уменьшается бледность кожных покровов, исчезает румянец на лице).

При пальпации грудной клетки: усиление голосового дрожания зоной абсцесса.

При перкуссии легких: над очагом поражения притуплено-тимпанический звук.

При аускультации легких: амфорическое дыхание, крупнопузырчатые звучные влажные хрипы.

Лабораторные данные:

- общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов; при хроническом абсцессе – признаки анемии;

• общий анализ мочи: умеренная альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия;

- биохимический анализ крови: повышение белков острой фазы воспаления: содержания фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, СРБ, гаптоглобина, α2- и γ – глобулинов;

- общий анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на три слоя, при микроскопии – лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.

Синдром нарушения бронхиальной проходимости

Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) – это патологическое состояние, характеризующееся затруднением прохождения воздуха по бронхам вследствие сужения их просвета с повышением сопротивления потоку воздуха при вентиляции легких.

В основе синдрома нарушения бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы.

• Спазм гладкой мускулатуры бронхов.
• Воспалительный отек слизистой оболочки бронхов.
• Гипер- и дискриния бронхиальных желез с продукцией избыточного количества слизи.
• Фиброзные изменения в бронхах.
• Гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов.
• Коллапс мелких бронхов на выдохе в случае развития эмфиземы легких, и как фактор ее развития.

В настоящее время в группу заболеваний, характеризующихся

бронхообструктивным синдромом, входят хроническая

обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, муковисцидоз.

Жалобы:

- одышка экспираторного характера;

• надсадный малопродуктивный кашель с отделением вязкой мокроты;

отхождение мокроты приносит больному

облегчение (уменьшается одышка)

Осмотр и пальпация грудной клетки: груднаяклетка расширена, а при хроническом течении – эмфизематозная. Голосовое дрожание ослабленно.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии – коробочный звук; при топографической перкуссии выявляется опущение нижних границ легких и уменьшение подвижности их нижнего края.

Аускультация легких: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, при развитии эмфиземы – ослабленное везикулярное; сухие, различного тембра в зависимости от уровня обструкции, хрипы, лучше выслушиваемые на выдохе.

• Рентгенологическое исследование: признаки эмфиземы легких (повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ, низкое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности).
• Спирометрия, пневмотахография: снижение ОФВ1; уменьшение показателей пикфлуометрии, уменьшение индекса Тиффно (у здорового человека он не менее 70%), снижение ЖЕЛ (признак эмфиземы легких).

• Рентгенологическое исследование: признаки эмфиземы легких (повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ, низкое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности).
• Спирометрия, пневмотахография: снижение ОФВ1; уменьшение показателей пикфлуометрии, уменьшение индекса Тиффно (у здорового человека он не менее 70%), снижение ЖЕЛ (признак эмфиземы легких).

Жалобы на:

- одышку инспираторного или смешанного типов;

- чувство тяжести, распирание, реже – боли в пораженной стороне грудной клетки.

Общий осмотр: - диффузный цианоз, набухание шейных вен, вынужденное положение больного – лежа на боку на стороне поражения, ортопноэ.

Осмотр грудной клетки: увеличение размеров пораженной половины грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков; учащение дыхания, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Жалобы на:

- одышку смешанного характера разной степени выраженности, возникающую внезапно (аспирация инородного тела) или постепенно нарастающую (опухоль, сдавление бронха извне);

- кашель, чаще всего упорный, сухой, так как в патологический процесс вовлечён бронх.

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка асимметрична, уменьшен объём половины на поражённой стороне; сужение и западение (втяжение) межреберных промежутков на стороне поражения; плечо на стороне поражения опущено, позвоночник искривлён (сколиоз); тахипноэ; отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: ригидность межрёберных промежутков на стороне поражения; ослабление или отсутствие голосового дрожания на стороне поражения.

Перкуссия лёгких: над зоной ателектаза выявляется притуплённый или тупой звук; нижняя граница лёгких смещена кверху, верхняя - книзу; подвижность нижнего края лёгкого ограничена на стороне поражения. Аускультация лёгких: резкое ослабление везикулярного дыхания, отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения; бронхофония отсутствует; на здоровой стороне - усиленное (викарное) везикулярное дыхание. Ателектазированный участок лёгкого уменьшен в размерах, гомогенно затемнён, границы зоны затемнения чёткие; при ателектазе больших объема легкого может выявляться смещение органов средостения в пораженную сторону, высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, викарная эмфизема непоражённых участков лёгких.
Благодарю за внимание !