СОП_Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ. Острый коронарный синдром без подъема сегмента sт
 Скачать 26.53 Kb.
|
|
СОП "Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ" Когда понадобится: Используйте при разработке собственного документа. Адаптируйте шаблон для своей медорганизации и согласуйте с главным врачом.
Цель: Стандартизировать тактику поведения персонала при оказании помощи пациенту с ОКС без подъема сегмента ST. Определение: Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST. Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ или НС. Ресурсы: Валидол Нитроглицерин 0,4 мг Изосорбитдинитрат 1,25 мг (спрей) Изокет 10,0 в/в кап Кислород увлажненный Наркотические анальгетики (морфин 1 % - 1,0, промедол 2 % - 1,0, фентанил 0,005 % - 2,0) Аспирин 150-300 мг Клопидогрел 75 мг (плавикс) Гепарин 5 тыс (1 флак.), фраксипарин 0,6 х 2р. В-блокатор рег оs (бисопролол, метапролол) В-блокатор в/в (метопрололтартрат 5 мг) При брадикардии - атропин 0,25 – 1 мг в/в ЭКГ-аппарат Тонометр, многофункциональный монитор, пульсоксиметр ИВЛ ИФА тропонин, КФК, АЛТ, АСТ Документирование: Медицинская документация на госпитальном этапе. Записи в медицинской карте, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Процедуры: Клиника: интенсивная боль в области сердца и за грудиной сдавливающего или сжимающего характера, продолжительностью более 30 минут иррадиация болей в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть чувством нехватки воздуха возбуждение, беспокойство, страх смерти бледность кожных покровов, холодный липкий пот, общая слабость. Действие: Шаг 1: Первоначальная оценка. Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используют следующие критерии: качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов; оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ); ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или другие нарушения). На основании этих результатов, которые должны быть получены в течение 10 мин. после первого медицинского контакта, пациенту ставят один из трех основных рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента (сп) ST; ОКС без подъема сегмента (бп) ST; ОКС маловероятен (присваивают только тогда, когда другое объяснение очевидно, например, травма грудной клетки). Производят забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов. В зависимости от ниже установленных критериев риска пациента незамедлительно госпитализируют: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение. Клинические признаки высокого риска: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое ( 20 мин), в сочетании с появлением или усилением: влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст 75 лет. Промежуточный риск: приступы стенокардии в покое ( 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст 70 лет. Низкий риск: впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ. Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии Продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если они начаты на предыдущих этапах: Обеспечить постельный режим. Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%. Начать многоканальный мониторинг сегмента ST и зубца Ти мониторирование жизненно-важных функций и продолжить в период нахождения больного в ОРИТ/БИТ/ПИТ. Нитраты – под язык нитроглицерин по 0,4 мг. При отсутствии гипотонии в/в введение нитратов более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглицерин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбидадинитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия). Морфин – в/в при продолжающейся боли с учетом дозы введенной до госпитализации. Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска После присвоения пациенту категории ОКС бп ST должно быть начато пероральное и парентеральное антитромботическое лечение. Аспирин – независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний, если не дан ранее, 150-300 мг (некишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75-100 мг в день (допустимо в/в введение). Клопидогрел – если не дан ранее нагрузочная доза 300 мг, 75 мг суточная поддерживающая доза (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающей дозой 150 мг в день, в течение первых семи дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В). Или Тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды в день, рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел, прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора (I В). Антикоагулянты прямого действия рекомендуются для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А). Выбор антикоагулянтов зависит от стратегии и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства (I С). Фондапаринукс – (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А), или Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) <30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день), или НФГ – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60–70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующейинфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50–70 с) на уровне в 1,5–2,5 выше контрольного (IС). (Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови). Если планируется ЧКВ или АКШ препаратами выбора должны быть либо НФГ, либо бивалирудин. Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты. Бета-блокатор – Метопрололтартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопрололатартарата каждые 6 ч. на протяжении 48 ч. (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12,5 мг). Шаг 3: Инвазивная стратегия Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения. Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию кардиохирургического центра Ссылки на нормативные документы: Кодекс РК от 7 июля 2020 года № 360- VI «О здоровье народа и системе здравоохранения» Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 июня 2011 года № 372 «Об утверждении Положения об организациях, оказывающих анестезиологическую и реаниматологическую помощь населению Республики Казахстан»; Клинический протокол Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (Нестабильная стенокардия, Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) от 23 июля 2016 года Протокол №5 Изменения, актуализация
Изъятие
Распределение
В пределах настоящей процедуры обучены и уполномочены к проведению вышеуказанных действий следующие сотрудники:
Лист оценки знаний
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||