Судебкаа. Ответы к экзамену. Ответы к экзамену по судебной медицине. I. Предмет см. Организационнопроцессуальные положения смэ
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Потеря зрения - полная стойкая слепота на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета пальцев на расстоянии 2 метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Потеря зрения на один глаз не оценивается как потеря зрения, а учитывается по критерию стойкой утраты трудоспособности. Такое повреждение влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети (по этому признаку также относится к тяжким телесным повреждениям). Следует отметить, что повреждение слепого глаза, потребовавшее его удаление, оценивается в зависимости от длительности расстройства здоровья. Потеря слуха - полная глухота или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо, по аналогии с потерей зрения на один глаз, оценивается по критерию стойкой утраты трудоспособности не менее одной трети и по этому признаку относится к менее тяжким телесным повреждениям. Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций: а) потеря языка (речи), т.е. потеря способности выражать свои мысли членораздельно звуками, понятными для окружающих; б) потеря руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность); Под анатомической потерей руки или ноги следует понимать как отделение от туловища всей руки или ноги,так и ампутацию на уровне не ниже локтевого или коленного суставов; все остальные случаи должны рассматриваться как потеря части конечности и оцениваться по признаку стойкой утраты трудоспособности. в) травму мошонки, повлекшую оперативное вмешательство с удалением яичка; г) потерю производительной способности, заключающуюся в потере способности к совокуплению либо в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению. Степень тяжести телесного повреждения при потере в результате травмы какого-либо другого органа, не указанного в данном разделе, следует уценивать по критерию стойкой утраты трудоспособности. 8. Прерывание беременности, психическая болезнь, неизгладимое обезображивание лица и (или) шеи как критерии тяжести телесных повреждений, особенности их установления. Телесные повреждения, вызвавшие прерывание беременности независимо от ее срока - тяжкие. При этом прерывание беременности должно возникать именно от телесного повреждения (состоять в прямой причинной связи с повреждением) и не быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины. Для решения экспертных вопросов в случаях прерывания беременности при производстве экспертизы необходимо участие врача акушера-гинеколога. Повреждения, вызвавшие психическое заболевание считаются тяжкими. Диагностика такого заболевания и его причинная связь с полученной травмой устанавливается при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Оценка степени тяжести такого последствия телесного повреждения производится государственным судебно-медицинским экспертом с использованием результатов судебно-психиатрической экспертизы. Обезображивание лица - изменение черт, придающее лицу неприятный, отталкивающий вид. Идентично следует оценивать и обезображивание шеи. Понятие «обезображивание» не является медицинским. Поэтому СМЭ-т не квалифицирует повреждение лица или шеи как обезображивание. Установление обезображивания лица и шеи в результате травмы является компетенцией суда. СМЭ-т устанавливает неизгладимость повреждения. Изгладимые - повреждения, при которых патологические изменения (деформации, нарушение мимики и пр.) уменьшаются и исчезают с течением времени или под влиянием нехирургических средств (мазей, приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и пр.). Если же патологические изменения черт лица или шеи не проходят сами по себе и их возможно устранить лишь хирургическим путем (с помощью косметической операции), то повреждение неизгладимое. Таким образом, как тяжкое телесное повреждение эксперт оценивает травматическое изменение черт лица при условии, когда 1) суд предоставляет сведения о обезображивании лица, шеи 2) изменение черт лица, шеи является неизгладимым. 9. Утрата трудоспособности как критерий степени тяжести телесных повреждений. Общая трудоспособность - способность к неквалифицированному труду и к самообслуживанию. Профессиональная трудоспособность - способность выполнять трудовые функции в рамках определенной профессии. Специальная трудоспособность - способность работать по специальности в рамках профессии. Уголовный кодекс предусматривает ответственность за умышленное причинение телесного повреждения не имеющего признаков тяжкого, но повлекшего полную утрату профессиональной трудоспособности. Однако при определении степени тяжести в качестве критерия необходимо учитывать лишь общую трудоспособность. Размеры стойкой утраты общей трудоспособности при повреждениях устанавливаются после определившегося исхода на основании объективных данных по таблице процентов утраты трудоспособности (Инструкция о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы). Под одной третью следует понимать 35%, что обусловлено градацией цифровых показателей таблицы процентов. У детей утрата трудоспособности определяется, исходя из общих положений. У инвалидов стойкая утрата трудоспособности в связи с полученными повреждениями определяется как у практически здоровых людей, независимо от инвалидности и ее группы. Значительная стойкая утрата трудоспособности более, чем на одну треть - утрата общей трудоспособности более 35%. Значительная стойкая утрата трудоспособности менее, чем на одну треть - утрата общей трудоспособности от 10 до 35%. Незначительная стойкой утрата трудоспособности - стойкая утрата общей трудоспособности до 10%. 10. Длительность расстройства здоровья как критерий степени тяжести телесных повреждений. Длительное расстройство здоровья - непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т.д.), продолжительностью свыше 3-х недель (более 21 дня). При менее тяжком повреждении костей скелета этот срок не может превышать 4-х месяцев (122 дня), т. к. при большем сроке течения патологического процесса, обусловленного травмой костей скелета, телесное повреждение следует оценивать как тяжкое. Кратковременное расстройство здоровья - расстройство здоровья продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3-х недель (21 дня), непосредственно и закономерно вызванное повреждением. 11. Мучения, истязания, побои - определение понятий; значение медицинских исследований при их установлении. Истязания - умышленное причинение продолжительной боли или мучений способами, вызывающими особые физические и психические страдания потерпевшего, либо систематическое нанесение побоев, не повлекшее последствий, предусмотренных для тяжких или менее тяжких телесных повреждений. Мучения - действия, причиняющие страдания и вызывающие расстройство здоровья (либо смерть) путем длительного лишения пищи, питья, тепла, помещения или оставления потерпевшего во вредных для здоровья условиях, либо другие сходные действия. Побои - действие, характеризующееся многократным нанесением ударов. В результате побоев могут возникать телесные повреждения (ссадины, кровоподтеки и др.), однако их наличие не обязательно. Установление факта истязаний (мучений побоев) относится к компетенции дознания, предварительного следствия, суда, поэтому не устанавливается судебно-медицинским экспертом. При проведении экспертизы эксперт отмечает жалобы потерпевшего, при наличии телесных повреждений описывает их, определяет характер, давность, механизм образования и степень их тяжести. Следует отметить, что телесные повреждения, имеющие признаки тяжких либо менее тяжких, в соответствии с законом не могут рассматриваться, как нанесенные путем истязаний; ответственность за нанесение таких телесных повреждений наступает по соответствующим статьям УК Республики Беларусь. 12. Методические принципы проведения СМЭ в случаях черепно-мозговой травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сочетанное повреждение черепа и головного мозга. Однако возможна как тяжелая травма мозга без повреждения костей черепа, так и переломы костей черепа с минимальной травмой мозга. В зависимости от опасности инфекционных осложнений выделяют закрытое (отсутствует повреждение апоневроза) и открытое (имеется нарушение целости апоневроза, либо перелом основания черепа с кровотечением или ликвореей — из носа или уха) краниоцеребральное повреждение. Проникающие ранения сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки. Клинические формы ЧМТ: 1. Сотрясение головного мозга. 2. Ушиб головного мозга легкой степени. 3. Ушиб головного мозга средней степени. 4. Ушиб головного мозга тяжелой степени. 5. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба. 6. Сдавление головного мозга без сопутствующего его ушиба. По степени повреждения головного мозга выделяют: а) легкую ЧМТ - включающую сотрясение и ушиб мозга легкой степени б) среднюю ЧМТ- ушиб мозга средней степени в) тяжелую ЧМТ - ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга. В последнее время стали выделять диффузное аксональное повреждение мозга, которое по механизму связано с ротационным (нецентроидальным) смешением головного мозга, возникающим при «хлыстообразной» травме головы, когда направление действия травмирующего предмета не совпадает с проекцией общего центра масс головы. При этом головной мозг перемещается, совершая вращательное движение вокруг горизонтальной оси, проходящей через нижние шейные позвонки, что приводит к образованию тензионных и срезывающих напряжений, концентрирующихся по ходу протяженных трактов ЦНС, В результате этого разрываются аксоны, изливается аксоплазма и скапливается в виде небольших пузырьков (так называемые аксональные шары). Клинически данная форма ЧМТ характеризуется длительным коматозным состоянием, возникающим с момента травмы, в сочетании с грубой стволовой и полушарной симптоматикой; переходом комы в вегетативное состояние с развитием синдрома функционального и (или) анатомического разобщения больших полушарий мозга, подкорковых структур и мозгового ствола. Своеобразие течения черепно-мозговой травмы (возможность наступления потери трудоспособности не только в остром, но и в отдаленном периоде), вероятность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дисфункция, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, шейный остеохондроз, артериальная гипертензия и т.п.), а также ряд других факторов обуславливают следующие особенности проведения СМЭ пострадавших: 1. Для оценки состояния здоровья пострадавшего до получения ЧМТ необходимо изучить подлинники соответствующих медицинских документов. 2. Обязательный осмотр подэкспертного с участием соответствующего специалиста (невропатолога или нейрохирурга) и определением клинической формы ЧМТ, подтвержденной комплексом соответствующих объективных признаков. 3. Если по медицинским документам нельзя определить последствия ранее бывшей травмы (например, при указании на полученную несколько лет назад ЧМТ), то следует считать, что установленные при экспертизе объективные признаки являются результатом повторного краниоцеребрального повреждения. 4. При наличии у пострадавшего внутричерепных травматических изменений и наружных повреждений на голове необходимо оценивать степень тяжести ЧМТ в целом, как единого патологического процесса. Наружные повреждения в таком случае могут быть использованы для экспертного установления признаков травмирующего предмета и условий возникновения ЧМТ. 5. Перелом основания черепа не всегда можно выявить рентгенологически даже при прицельных снимках (по Стенверсу) или при компьютерной томографии. В подобных случаях имеют значение следующие косвенные признаки: назальная ликворея (при повреждении лобной пазухи, верхней стенки решетчатого лабиринта или турецкого седла и клиновидной пазухи), ушная ликворея (при продольном переломе пирамиды височной кости), разрыв барабанной перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода с кровотечением из уха (при продольном переломе пирамиды височной кости, исключая случаи непосредственного травматического действия на указанные структуры уха, а также баро- и вибротравму), полное угасание слуховой и вестибулярной функций (при поперечном переломе пирамиды височной кости). Ликворея должна быть подтверждена соответствующим исследованием истекающей жидкости. 6. ЧМТ у детей оценивается по тем же критериям, что и у взрослых пациентов. При этом следует учитывать особенности клинической картины кранио-церебральных повреждений, связанные с незрелостью головного мозга (преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, быстрая смена состояний после ЧМТ: бурная реакция ЦНС на травму в первые часы и регресс через несколько часов или дней и др.). 7. Экспертными критериями для оценки степени тяжести телесных повреждений при ЧМТ являются: а) опасность для жизни (проникающие ранения черепа, переломы костей свода и основания черепа, ушиб мозга тяжелой степени, ушиб мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела, эпи- и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в вещество головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений); б) длительность расстройства здоровья; в) стойкая утрата трудоспособности. Поэтому степень тяжести телесных повреждений устанавливается при определившемся исходе ЧМТ, за исключением тех случаев, когда краниоцеребральные повреждения являются опасными для жизни. 8. При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных признаков той или иной формы ЧМТ СМЭ-т указывает это в своих выводах без оценки степени тяжести телесных повреждений. 9. Обострение предшествующих заболеваний после причинения ЧМТ, а также другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т. п., сами по себе не служат основанием для изменения квалификации степени тяжести телесных повреждений. В этих случаях эксперт указывает в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и устанавливает причинную связь между ними и данным телесным повреждением. 10. При оценке остаточных явлений перенесенной ЧМТ следует иметь ппиду возможность существования сходных симптомов при ряде заболеваний (алкоголизме, тиреотоксикозе и др.). 13. Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусственные заболевания; симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство». Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в различных случаях: - при неявке лица по вызову следователя (суда) - при отказе давать показания из-за болезни или даже при предъявлении в связи с этим медицинского документа о заболевании, вызывающего сомнение в его достоверности - у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья - при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года) - при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу; при уклонении от воинской службы В подобных случаях нередко требуется участие в экспертизе врачей нескольких специальностей, поэтому она обычно проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение. Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или вызванные внешним воздействием. Искусственная болезнь - причинение субъектом вреда своему здоровью различными способами. Притворная болезнь - субъект только притворяется (симулирует), что он болен, хотя сам здоров. При медицинских освидетельствованиях, а также при производстве СМЭ врач или врачебная комиссия могут встречаться с различным обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья. Различают следующие виды обмана в отношении состояния здоровья или происхождения болезни: а) симуляция — изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). Симулянты — это чаще всего здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть и тех и других. б) диссимуляция — обман и соответствующие действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний. в) аггравация — желание при наличии болезни представить себя больным в более тяжелой степени. Аггравация, как и симуляция, обычно связана с корыстными целями. г) дезаггравация - преуменьшение больным тяжести своего состояния или сокрытие отдельных признаков заболевания. г) самоповреждения, членовредительство — умышленные повреждения, искусственно вызванные болезни с корыстными целями (умышленное причинение вреда здоровью). Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в тех случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно. Полностью симулировать весь симптомокомплекс определенного заболевания невозможно, поэтому обычно симулируют лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения (или имитации) отдельных объективных признаков симулируемого заболевания путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или подмешиванием некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу. Различные способы симуляции болезней, их симптомы, способы вызывания искусственных болезней, самоповреждения (членовредительство) важно знать не только судебно-медицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как симулируемые и искусственные болезни очень разнообразны. В практике встречаются симуляции отдельных симптомов (лихорадка, кровотечение, рвота, желтуха); патологии мочеотделения (недержание мочи); болезней легких (туберкулез), сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи (глухота, глухонемота, афония, заикание, немота); зрения (слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения); невропатологических симптомов (параличи, контрактуры, судороги); психических болезней (эпилепсия, шизофрения) и др. Самоповреждения производят при помощи огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий, транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение, охлаждение тела, истощение организма, солеедство, искусственные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусственные поносы, искусственные хирургические болезни (грыжи, выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, заболевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочеполовой системы, гинекологические заболевания. 14. Судебно-медицинское установление возраста. Обязательное установление возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего предусмотрено в случаях, когда это имеет значение для дела, а сведения о возрасте отсутствуют. Такая необходимость возникает при привлечении к уголовной ответственности подростков, идентификации личности человека и других обстоятельствах, когда утрачены документы, подтверждающие возраст. В соответствии с требованиями отдельных статей УК наступление определенных правовых последствий, в том числе и решение об уголовной ответственности, зависит от достижения конкретного возраста. Так, уголовная ответственность за тяжкие преступления (убийство, изнасилование, разбой, злостное хулиганство и др.) наступает с 14-летнего возраста. Полная дееспособность, т. е. приобретение всех прав и обязанностей, предусмотренных законом, наступает с 18-летнего возраста. В связи с гетерохронностью и гетеродинамичностью процессов развития и старения, наблюдающихся в органах и системах человека, биологический (функциональный) возраст и возраст паспортный (календарный) практически у каждого индивидуума не соответствуют друг другу. В то же время для правоохранительных органов представляет интерес именно паспортный возраст. Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст. Методы установления возраста: а) возраст детей и подростков диагностируют с учетом их массы, роста, размера отдельных частей тела, сроков прорезывания молочных зубов, их смены постоянными зубами, сроков обызвествления постоянных зубов, а также ряда признаков, связанных с половым созреванием в возрасте 14—18 лет (рост волос на верхней губе, в подмышечных впадинах и на лобке, пигментация кожи, мошонки и полового члена, рост молочных желез, появление менструации и др.) б) возраста в более старших возрастных группах диагностируют по степени стирания зубов, особенностям кожного покрова — появлению и выраженности морщин, степени эластичности и другим признакам. Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое исследование костей, позволяющее выявлять в них характерные морфологические изменения, связанные с определенным возрастом: появление ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных и особенности их дальнейшего развития, степень зарастания швов черепа, атрофические изменения костного скелета в зрелом и пожилом возрасте и другие признаки. Отмеченные выше, а также многие другие признаки имеют в отдельности относительное значение. Поэтому вывод о возрасте освидетельствуемого делается на основании совокупности всех установленных возрастных особенностей, причем далеко не всегда он может быть установлен достаточно точно. Участие в следственных действиях врача как специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения или при освидетельствовании живых лиц, помимо всего прочего, предполагает и установление их возраста. Такое мнение врач может высказать, естественно, только в предположительной форме, поскольку диагностика возраста возможна только при производстве СМЭ. 15. Виды половых преступлений в соответствии с законодательством Республики Беларусь Виды половых преступлений в соответствии с уголовным кодексом РБ: а) изнасилование - половое сношение вопреки воле потерпевшей с применением насилия или с угрозой его применения к женщине или ее близким либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей б) насильственные действия сексуального характера - мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера, совершенные вопреки потерпевшего (потерпевшей) с применением насилия или с угрозой его применения либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей) в) половые сношения и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16 лет г) развратные действия е) понуждения к действию сексуального характера - понуждения лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству или совершению действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожения, повреждением или изъятием имущества либо с использованием служебного, материального или иного положения ж) содержание притона, сводничество и сутенерство 16. Особенности проведения СМЭ при половых преступлениях, решаемые задачи. Особенности проведения СМЭ при половых преступлениях: 1. Факт полового преступления либо попытки его совершения устанавливаются в ходе дознания, следствия, суда. Задачами врача является получение фактических специальных объективных данных, которые могут явиться уликами и доказательствами совершенного полового преступления. 2. Врачебное экспертное исследование решает ряд важнейших вопросов, нередко позволяющих в следственно-судебном процессе установить не только факт полового преступления, но и обстоятельства его совершения. 3. Экспертиза при половых преступлениях проводится на основании постановления следователя, прокурора или, в виде исключения, по заявлению пострадавшей и ее представителей (родственников, родителей). 4. Объективные данные наиболее эффективно выявляются в ближайшие сроки после свершившихся событий. В таких случаях эксперт, приступая к обследованию, обязан немедленно информировать органы следствия и оформить полученные результаты после получения постановления. При производстве СМЭ пострадавших при половых преступлениях решаются следующие вопросы: а. установление признаков полового сношения и его последствий (нарушение половой неприкосновенности, беременности, заражение инфекцией, передающейся половым путем, последствия травм половых органов) б. определение характера, способа причинения, степени тяжести телесных повреждений в. выявление объективных признаков и повреждений, возникающих при различных формах сексуального насилия: изнасиловании, развратных действих, противоестественных формах половых взаимоотношений г. обнаружение и изъятие для дальнейших специальных исследований объектов (спермы, волос), свидетельствующих о сексуальных контактах Судмедэксперт по указанию органов дознания, следствия, суда обязан обследовать индивидуума, совершившего половое преступление (либо подозреваемого в совершении преступления), по возможности выявить у него признаки, указывающие на его участие в криминальных событиях, а также произвести изъятие биологических образцов (мазков-отпечатков, образцов крови, слюны). 17. Экспертиза при спорных половых состояниях, решаемые вопросы. Спорные половые состояния – совокупность решаемых судебно – медицинской экспертизой вопросов, связанных с половой функцией (половая принадлежность, способность к совокуплению, зачатию, оплодотворению, наличие беременности или ее прекращение, девственность и др.). |