|
|
внебольничный пневмония клин. Пациент 790510402724 Ф. И. О. Шаймерденова Айнура Зейнелхабиденовна Полженс Возраст 41лет
Шаблон клинического случая (для moodle)
для интернов 7 курса ВОП по циклу «Семейная медицинская практика в сельских условиях»
Пациент №
790510402724
|
Ф.И.О. Шаймерденова Айнура Зейнелхабиденовна
Пол;женс
Возраст: 41лет
|
Диагноз:
Основной:
J18. Внебольничная пневмония неуточнённой этиологии, средней степени тяжести
|
Обоснование диагноза
|
Клинико-анамнестические критерии (выделите синдромы):
|
Интоксикационный синдром
Синдром уплотнение
Воспалительный синдром
|
Выделите факторы риска заболеваний:
|
Переохлаждение
Курение и злоупотребление алкоголем
Переутомление и стрессы
Пребывание в помещениях с кондиционерами
Неблагоприятные экологические и профессиональные факторы
|
Лабораторные данные:
|
общий анализ крови (лейкоцитоз , нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (повышение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ +)
· общий анализ мокроты (повышение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам
|
Инструментальные данные:
|
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
|
Лечение
|
Немедикаментозное:
|
для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
прекращение курения;
устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).
|
Медикаментозное:
|
Амоксициллин внутрь 1,0 г 2 р/с 5-7 дней
Макролиды : Азитромицин 250-500 мг 1 р/д * 3 дня
|
Экспертиза временной нетрудоспособности
|
Правила оформления листа или справки временной нетрудоспособности__3 дня______________________
Сроки пребывания на больничном листе__09.09- 11.09.2020, приступить к работе 12.09.2020г______________________
|
Диспансерное наблюдение
|
Частота наблюдения: __ повторный визит к врачу не позже 3-го дня лечения , и после окончания курса антибактериальной терапии.
Минимум лабораторно-инструментальных методов исследования, необходимых для динамического наблюдения, их кратность проведения: Повторное рентгенологическое исследование проводится на 7-10 сутки лечения.
Длительность и критерии для снятия с учета: на учете не состоит
|
Медицинская реабилитация
|
Цели_____ купирование интоксикационного синдрома (нормализация температура тела);
· купирование дыхательной недостаточности;
· нормализация лабораторных показателей;
· разрешение/уменьшение инфильтративных изменений на рентгенограмме ОГК._______
Мероприятия_____.
для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
· прекращение курения;
· устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).____________
|
№
|
Вопросы по ведению пациента на участке
|
1
|
С какими заболеваниями Вы проводили дифференциальную диагностику?
Туберкулез легких
Новообразования
ТЭЛА
Застойная сердечная недостаточность
|
2
|
К каким последствиям (заболеваниям/состояниям/осложнениям) могут привести выявленные факторы риска у Вашего пациента?
плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
· эмпиема плевры;
· деструкция/абсцедирование легочной ткани;
· острый респираторный дистресс-синдром;
· острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени
|
3
|
Какие лабораторно-инструментальные методы исследования Вы бы назначили данному пациенту?
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ
ОА мокроты
ИФА
Коагулограмма
исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
исследование мокроты на БК (по показаниям);
КТ
Пульсоксиметрия
ЭКГ
|
4
|
Какие изменения Вы бы внесли в лечение Вашего пациента?
При повышение температуры парацетамол 500мг
При осложнении добавить антибиотикотерапия: Цефтриаксон 1,0 2 р/д в/м* 5 дней
|
5
|
Как и на какой срок Вы будете оформлять пациенту лист или справку о временной нетрудоспособности? 3 дня
|
6
|
Какие мероприятия по диспансерному наблюдению Вашего пациента будут наиболее эффективны для улучшения прогноза?
Повторное рентгенография грудной клетки и визит через 3 дня к врачу – с помощью этого мы можем определить состояние пациента – есть улучшение или нет
|
7
|
Какие мероприятия медицинской реабилитации способствуют восстановлению и улучшению качества жизни Вашего пациента?
Обильное питье
прекращение курения;
устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).
Не переохлождаться
Принимать лекарства во время
|
Критерии оценивания шаблона клинического случая (в moodle)
№
|
Критерии оценивания
|
Не отражено
|
Отражено частично с замечаниями
|
Отражено полностью
|
|
Формулировка клинического диагноза (основной, сопутствующий, осложнений)
|
0
|
2,5
|
5
|
|
Выделение синдромов
|
0
|
2,5
|
5
|
|
Выделение факторов риска
|
0
|
2,5
|
5
|
|
Лечение (немедикаментозное, медикаментозное)
|
0
|
5
|
10
|
|
Экспертиза временной нетрудоспособности
|
0
|
5
|
10
|
|
Диспансерное наблюдение
|
0
|
5
|
10
|
|
Медицинская реабилитация
|
0
|
2,5
|
5
|
|
Вопросы по клиническому случаю
|
|
С какими заболеваниями Вы проводили дифференциальную диагностику?
|
0
|
2,5
|
5
|
|
К каким последствиям (заболеваниям/состояниям/осложнениям) могут привести выявленные факторы риска у Вашего пациента?
|
0
|
2,5
|
5
|
|
Какие лабораторно-инструментальные методы исследования Вы бы назначили данному пациенту?
|
0
|
5
|
10
|
|
Какие изменения Вы бы внесли в лечение Вашего пациента?
|
0
|
5
|
10
|
|
Как и на какой срок Вы будете оформлять пациенту лист или справку о временной нетрудоспособности?
|
0
|
2,5
|
5
|
|
Какие мероприятия по диспансерному наблюдению Вашего пациента будут наиболее эффективны для улучшения прогноза?
|
0
|
5
|
10
|
|
Какие мероприятия медицинской реабилитации способствуют восстановлению и улучшению качества жизни Вашего пациента?
|
0
|
2,5
|
5
|
|
Итого:
|
0
|
50
|
100
| |
|
|
Скачать 29.05 Kb.