Мезиальная окклюзия 5 курс. Патологическая Мезиальная окклюзияИстинная прогения нижняя
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальном направлении и характеризуется смыканием моляров по III классу Энгля. При смыкании жевательных зубов образуется мезиальная ступенька. Клык верхней челюсти образует мезиальную ступеньку с контактной точкой клыка и первого премоляра. В переднем отделе нижние резцы обычно перекрывают верхние (обратное резцовое перекрытие) или образуют прямую окклюзию. Для определения этой аномалии предложены различные термины, из которых наиболее распространены «прогения» («про» — вперед, «генус» — подбородок), «прогенический прикус», «антериальный прикус». Однако эти термины обозначают только признаки аномалии, нередко отсутствующие даже при значительной степени ее выраженности, поэтому считается более правильным термин «мезиальная окклюзия». Понятие «мезиальный прикус» (мезиальная окклюзия) является обобщающим, включая в себя различные, внешне сходные аномалии, но в своей основе имеющие различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения Мезиальная окклюзия Физиологическая ◼ Физиологическое обратное перекрытие характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Это рассматривается как анатомический вариант, т.е. не подлежит лечению(если при этом не нарушен функциональный и эстетический оптимум). Патологическая Мезиальная окклюзия Истинная прогения(нижняя макрогнатия) ◼ Первая форма. Увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда Смыкание первых постоянных моляров всегда по III классу. ◼ Вторая форма Значительно увеличена только базальная часть нижней челюсти или изолированно разросшаяся подбородочная часть ◼ Соотношение передних зубов при этом может обратным, прямым или с минимальным правильным перекрытием. Ложная прогения ◼ Первая форма. Размеры нижней челюсти нормальны и аномалия возникает за счёт недоразвития верхней челюсти или её ретропозиции относительно основания черепа.Смыкание шестых зубов может быть I или III класса по Энглю. ◼ Вторая форма обусловлена передним смещением нижней челюсти при нормальных размерах обеих челюстей в сагиттальном направлении (принуждённая или суставная прогения). Смыкание шестых зубов всегда по III классу. 1- нижняя макрогнатия; 2 -нижняя прогнатия; 3 -верхняя микрогнатия; 4 -верхняя ретрогнатия; 5 -верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия; 6 -верхняя ретрогнатия и нижняя прогнатия; 7 -верхняя микрогнатия и нижняя прогнатия; 8 -верхняя ретрогнатия и нижняя макрогнатия. Клинические формы прогении Характер аномалии и деформации I . Истинная прогения I формы (увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда) а — при нормальной верхней челюсти б — при недоразвитии верхней челюсти или её ретропозиции в черепе II. Истинная прогения II формы а — увеличенная базальная дуга нижней челюсти при обратном смыкании отдельных зубов, прямом контакте передних зубов или с минимальным перекрытием б — изолированное разрастание подбородочной части нижней челюсти III. Ложная прогения а — за счёт недоразвития верхней челюсти или ретропозиции её в черепе при нормальной нижней челюсти б — принужденный прикус вследствие переднего смещения нижней челюсти IV. Прогеническое соотношение передних зубов а — за счёт инклинашш передних зубов верхней и/или нижней челюсти б—за счёт зубных и альвеолярных компонентов V Сочетанные формы Степени выраженности мезиальной окклюзии I – окклюзия боковых зубов по III классу и не превышает величины ½ бугорка первого постоянного моляра, сагиттальная щель менее 3-х мм или ее отсутствие II - окклюзия боковых зубов по III классу на величину целого бугорка первого постоянного моляра, сагитальная щель не более 3-х мм III - окклюзия боковых зубов по III классу и превышает величину бугорка первого постоянного моляра, сагиттальная щель более 3-х мм Лицевые признаки нижней прогнатии (истинная прогения) у исторически известных личностей. Бартоломео Коллеони Лоренцо иль Магнифико Рихард Вагнер Карл V ◼ Распространенность мезиальной окклюзии 3,6% среди других ЗЧА КЛАССИФИКАЦИЯ По классификации Энгля III класс по Энглю По классификации Катца 3- я группа характеризующаяся чрезмерной функцией мышц выдвигающих н/ч. По классификации Калвелиса 1. Ложная прогения (за счет недоразвития в/ч) 2. Истинная прогения (за счет чрезмерного развития н/ч) По классификации Бетельмана 1. Нормальная н/ч, верхняя микрогнатия 2. Нормальная в/ч, нижняя макрогнатия 3. Сочетанная По классификации Хорошилкиной Ф.Я. 1. Зубоальвеолярная форма 2. Гнатическая форма По классификации Персина Л.С. Мезиальная окклюзия ЭТИОЛОГИЯ Этиология • врожденная особенность строения костей лицевого отдела черепа, передающаяся по наследству (аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью) – 20-40%, • болезни матери в период беременности, • родовая травма, •неправильное искусственное вскармливание, • болезнь ребенка в раннем возрасте (рахит), • вредные привычки (сосание верхней губы и др.), • нарушение размеров (макроглоссия) и функции языка – 20-30%, • короткая уздечка языка – 20- 30%, • аномалии зубов и челюстей; • гипертрофия небных миндалин; • сон с опущенной на грудь головой; • аномалии размеров челюстей; • адентия на верхней челюсти; • сверхкомплектные зубы на нижней челюсти; • • аномалии размеров зубов (макродентия зубов н/ч, микродентия зубов в/ч). Клиника: ◼ Лицевые признаки ◼ Внутриротовые признаки ◼ Функциональные признаки Лицевые: •выстояние подбородка; •увеличенный гониальный (нижнечелюстной) угол — относительный признак; •западение средней трети лица; •выстояние нижней губы по сравнению с верхней, кажущееся её утолщение и иногда незначительный выворот; •увеличение высоты нижней трети лица; •сужение лица, чаще при истинной прогении (нижняя макрогнатия); •углубление носогубных складок и сглаженность подбородочной; •уменьшенный или отрицательный (в зависимости от выраженности аномалии) профильный угол «Т» (при ортогнатическом прикусе он равен 13,4±0,9°); измерение угла на фотографии или телерентгенограмме (см. рис. 318); по результатам наших исследований, величина угла «Т» колебалась до —22°. Внутриротовые ◼ - обратное перекрытие зубов с наличием сагиттального несоответствия или без него, часто шепелявая речь; ◼ - нарушение сагиттального соотношения первых постоянных моляров различной степени выраженности (при истинной прогении и ложной за счёт смещения нижней челюсти, смыкание по III классу Э.Энгля); ◼ - оральный наклон зубов нижней челюсти; ◼ - наличие трем, диастем или очень крупных зубов (чаще на верхней челюсти),дистопия зубов, может быть тесное положение нижних передних зубов, что приводит к отложению зубного камня, пришеечному кариесу, гингивиту; ◼ - несоответствие размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверзальном направлениях (исключение может быть при принуждённой прогении, когда размеры их не изменены), ◼ - несоответствие размеров альвеолярных дуг (апикальных базисов); -нарушение сагиттального соотношения первых постоянных моляров различной степени выраженности (при истинной прогении и ложной за счёт смещения нижней челюсти, смыкание по III классу Э.Энгля); -оральный наклон зубов нижней челюсти; -наличие трем, диастем или очень крупных зубов (чаще на верхней челюсти),дистопия зубов, может быть тесное положение нижних передних зубов, что приводит к отложению зубного камня, пришеечному кариесу, гингивиту; - несоответствие размеров зубных дуг в сагиттальном и трансверзальном направлениях (исключение может быть при принуждённой прогении, когда размеры их не изменены), -несоответствие размеров альвеолярных дуг (апикальных базисов); Функциональные нарушения ◼ снижение жевательной эффективности; ◼ на томограммах (зонограммах) может наблюдаться переднее положение нижнечелюстных головок при принуждённой прогении, а при остальных формах нет определённой закономерности; Диагностика истинной прогении ◼ основана на данных анамнеза (в том числе и генетического), ◼ осмотра лица, ◼ изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях, ◼ антропометрических измерений на лице и на моделях. ◼ При обследовании необходимо точно различать положение центральной окклюзии и задней (синонимы: ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) — когда суставные головки нижней челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называется центральным соотношением. ◼ При выборе метода лечения, особенно хирургического, это положение должно быть исходным. Дифференциальная диагностика ◼ Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической форм мезиальной окклюзии проводят функциональную пробу: если при попытке пациента сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания передних зубов соотношение первых постоянных моляров приближается к I классу по Энглю, то диагностируют зубоальвеолярную форму прогении или принуждённую ложную. ЛЕЧЕНИЕ ◼ Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя микрогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, являющимся и профилактическим мероприятием, более эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают рост и смещение нижней челюсти. ◼ Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая затрата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контрюльными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опора в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опасности резорбции корней перемещаемых зубов. В период молочного прикуса. ◼ Устранение этиологических факторов и создание условий для нормального роста челюстей ◼ Нормализация дыхания ◼ Обеспечить низкое изголовье на время сна ◼ Пластика уздечки языка ◼ исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения нижней челюсти подшлифовкой бугров молочных клыков ◼ Восстановить целостность зубного ряда и физиологической высоты прикуса ◼ Устранить вредные привычки ◼ Обучение специальной гимнастике Миофункциональный комплекс 1) захватывание нижней губы верхними зубами и верхней губой, при полуоткрытом рте ребёнок кладёт на подбородок средний и указательный пальцы обеих рук и на счёт «1, 2, 3, 4» при закрывании рта как бы подталкивает нижнюю губу под верхние губу и зубы; потом он опускает руки и на счёт «1, 2, 3, 4» удерживает нижнюю губу без помощи рук, отдых 2—3 с и упражнение повторяется 3—4 раза; 2) упражнение с деревянной палочкой, которая изготавливается из прочного дерева (берёза, бук) и должна иметь следующие размеры: ширина равна ширине 6 передних зубов, длина для удобства удержания не менее 10 см, толщина — 3—4 мм, стерилизуют дощечку кипячением. Методика: врач берёт в правую руку палочку и закладывает её между режущими краями верхних и нижних передних зубов, голова ребёнка при этом слегка откинута и лежит на левой руке врача, ребёнок плотно смыкает челюсти, а врач без приложения большой силы переводит палочку из горизонтального положения в наклонное, отдавливая нижнюю челюсть кзади; при этом надо следить, чтобы не травмировать слизистую оболочку нёба; длительность упражнения 1—2 мин, после адаптации — 3—4 мин, в начале занятий у некоторых детей могут быть несильные, быстро проходящие боли в суставе; палочка по существу является кратковременно действующей наклонной плоскостью; 3) закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача: голова ребёнка слегка запрокидывается и поддерживается левой рукой врача, который просит приоткрыть рот, затем кладёт на его подбородок правую руку и при медленном закрывании рта на счёт «1, 2, 3, 4» смещает нижнюю челюсть назад, стремясь довести передние зубы хотя бы до прямого смыкания, отдых 2 —3 с и повторение 3—4 раза; 4) отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка — для более старших детей: ребёнка просят открыть рот и поднять язык кверху и кзади, затем на счёт «1,2, 3, 4» просят медленно закрыть рот, отодвигая при этом нижнюю челюсть назад до соотношения зубов «встык», затем в исходное положение, продолжительность 1 — 1,5 мин; 5) повторение первого упражнения. При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и с оральной по 2 мин 2— 3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6—7 лет. При генетически обусловленных формах мезиальной окклюзии ◼ с выраженными лицевыми симптомами ◼ Мезиальным смещением клыков и моляров ◼ Массетериальным типом жевания Показано аппаратурное лечение Аппарат Брюкля Функционально- направляющий аппарат II типа- Малыгина Регулятор функции Френкля III типа Перечисленный аппараты целесообразно применять с подбородочной пращей Период смены зубов ◼ Патогенетическое ◼ Этиологическое лечение При верхней микрогнатии ( для стимуляции роста) ◼ Пластинки с протрагирующими отростками на резцы ◼ Пластинки с секторальными распилами ◼ Аппарат Брюкля ◼ Стационарная дуга Энгля на верхнюю челюсть ◼ Регулятор функции Френкеля III типа Аппарат Башаровой Формирователь прикуса (О.М.Башарова) При верхней ретрогнатии ◼ Аппарат Вундерера ◼ Двойные пластинки Шварца с косой межчелюстной тягой Нижняя макрогнатия и недоразвитие верхней челюсти ◼ Косая межчелюстная тяга между лугами Энгля от 3.3 и 4.3 к 1.6 и 2.6 зубам ◼ Аппарат Гешевой - Дыковой ◼ Регулятор функции Френкеля III типа ◼ Бионатор Бальтерса ◼ Открытй активатор Кламмта Перечисленные аппараты применяются одновременно с подбородочной пращей на время сна. Постоянный прикус •Несъемная ортодонтическая техника (Эджуайз) •Лицевая маска •Удаление отдельных зубов на н/ч •Костно-пластические операции I Степень тяжести ◼ Аппарат Гешевой-Дековой ◼ Лицевая маска ◼ Эджуайз-техника II степень тяжести ◼ С удалением зубов: чаще первых моляров (иногда третьих моляров или пораженных кариесом других зубов) III степень тяжести ◼ Реконструктивно- оперативные вмешательства либо на верхней челюсти, либо на нижней челюсти Схема продольной ступенчатой остеотомии в области тела нижней челюсти по методу О.А.Свистунова. Косая ретромолярная остеотомия нижней челюсти по методу Dal Pont Схема фрагментарной остеотомии верхней челюсти по методу Г.В.Кручинского. ◼ Межчелюстная фиксация после операции 27-40 дней. ◼ После снятия –использование подбородочной пращи с резиновой тягой г головной шапочке. Для определения степени выраженности мезиальной окклюзии необходимо провести ТРГ головы. На ТРГ головы в боковой проекции необходимо определить длину тела верхней и нижней челюстей, их положение по отношению к переднему отделу основания черепа, взаиморасположение апикальных базисов челюстей, основное направление роста челюстных костей. Аппарат Кларка (Твин-блок) ◼ Для лечения мезиальной окклюзии применяются обратные парные блоки В основе конструкции парных блоков лежат стандартные пластинки с добавлением системы наклонных плоскостей. Дизайн аппаратов можно изменить путем включения в конструкцию винтов и пружин или дуг для перемещения отдельных зубов. Двучелюстной аппарат Вундерера. При активации винта верхнечелюстная часть аппарата перемещает верхние фронтальные зубы в губном направлении, а нижние фронтальные зубы перемещаются орально в результате активации вестибулярной дуги. Диагностика ◼ Клиническая проба по смещению н/ч назад ◼ Измерение КДМ, ◼ ТРГ боковая проекция, ◼ Томография ВНЧС |