Патологической
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
цветной атлас ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ W07360-Prelims-RUS.qxd 02.06.2005 0:32 Page i Churchill Livingstone Отпечатано Elsevier Science Limited © Текст: Elsevier 2004 © Иллюстрации: Robin A. Cooke 2004 Перевод: В.П. Сапрыкин 2005 © Логосфера 2005 The right of Robin Cooke and Brian Stewart to be identified as authors of this work has been asserted by them in accordance with the Copyright, Designs and Patents Act 1988 Никакая часть этой книги не может быть воспро$ изведена, сохранена в поисковой системе, или передана в любой форме или любыми средства$ ми (электронными, механическими, фотокопиро$ ванием, видеозаписывающими или пр.) без пред$ варительного разрешения издателей либо без лицензии, разрешающей ограниченное тиражи$ рование книги в Соединенном Королевстве Вели$ кобритании и Северной Ирландии, выданной Агентством по лицензированию авторских прав 90 Tottenham Court Road, London W1T 4LP. Разре$ шения могут запрашиваться непосредственно в отделе авторских прав издательства «Elsevier's Health Sciences» в Филадельфии, США: по телефону: (+1) 215 238 7869, факсу: (+1) 215 238 2239, либо по электронной почте: healthpermissions@elsevier.com. Вы можете также послать Ваш запрос, интерак$ тивно через домашнюю страницу «Elsevier Science» (http://www.elsevier.com), выбирая «Customer Support» (Поддержка клиента) и затем «Obtaining Permissions» (Получение разрешений). Первое издание. 1987. Второе издание 1995. Репринтное издание 1999. Третье издание 2004. Первое русское издание 2005 ISBN 0443073600 Каталогизация в базе данных публикаций Британской библиотеки Каталожная запись этой книги доступна в Британ$ ской библиотеке Каталогизация в базе данных публикаций библиотеки Конгресса США Каталожная запись этой книги доступна в библио$ теке Конгресса США W07360-Prelims-RUS.qxd 02.06.2005 0:32 Page ii цветной атлас ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Робин А. Кук, Брайен Стеварт Перевод с английского И.А. Поповой, д.м.н. В.П. Сапрыкина Под редакцией д.м.н. В.П. Сапрыкина Логосфера Москва 2005 W07360-Prelims-RUS.qxd 02.06.2005 0:32 Page iii © Текст: Elsevier 2004 © Иллюстрации: Robin A. Cooke 2004 © ООО «Логосфера» Робин А. Кук, Брайен Стевард Цветной атлас патологической анатомии / Под ред. В.П. Сапрыкина. Пер. с англ. И.А. Поповой, В.П. Сапрыкина. — М.: Логосфера, 2005. — 282 стр., ил. — ISBN 5$98657$006$5. Отпечатано Elsevier Science Limited. Права на данное издание принадлежат ООО «Логосфера». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО «Логосфера». ISBN 5$98657$006$5 (рус.) ISBN 0$44$307360$0 (англ.) W07360-Prelims-RUS.qxd 02.06.2005 0:32 Page iv v Считается, что патологоанатом — наблюдательная специальность. Действительно, большая часть его практики заключается в интерпретации изображений того либо иного ти$ па. Диапазон изображений, которые приходится просматривать и оценивать патологоана$ тому, за последние годы резко увеличился: от макро$ и микроскопического уровней, до уль$ траструктурного и цитогенетического. Но главная цель патолога осталась прежней: извлечь из исследуемых структур всю информацию, необходимую для установления природы и ме$ ханизмов формирования выявленных патологических изменений. На заре своего развития патологоанатомическая диагностика была исключительно мак$ роскопической и часто носила интуитивный характер. Заключения врачей были основаны на оценке макроскопической картины при вскрытии. И даже с внедрением в патологоанатоми$ ческую практику гистологического исследования аутопсийного материала опыт макроско$ пической диагностики позволял многим патологоанатомам предугадывать результат гисто$ логического исследования ещё до его проведения. Это мастерство обросло легендами и мифами. Ярким примером этого являются рассказы современников о том, как Карл Роки$ танский, гладя на поперечный срез ткани лёгкого при пневмонии, мог сказать: какие воспа$ лительные очаги состоят из нейтрофилов, а какие из гистиоцитов. О большой важности изу$ чения макропатологии в подготовке патологоанатома свидетельствует тот факт, что неотъ$ емлемой частью каждого большого патологоанатомического отделения, начиная с XIX в и до недавнего времени, был музей макропрепаратов. Как правило, хранитель музея (самым из$ вестным хранителем патологоанатомического музея был Томас Ходжкин) обеспечивал под$ бор материала для коллекции, приготовление из него макропрепаратов и демонстрацию коллекции. Последние десятилетия хранители подбирались формально, также они относи$ лись и к своим обязанностям. 1 Создание атласов макроскопической патологии привело к тому, что они постепенно взя$ ли на себя обучающую роль патологоанатомических музеев. В одних атласах представлены в основном музейные препараты, в других — «свежий» материал. Последние имеют преиму$ щество, т.к. более точно передают внешний вид «живого» повреждения. Значение этих атла$ сов для изучения патологической анатомии студентами, аспирантами и врачами переце$ нить трудно. Особенно это значимо на этапе становления специалиста, когда одновременно с овладением основами профессии, к начинающему патологоанатому постепенно приходит понимание того, что исследование макропрепарата — очень важный технический шаг, необ$ ходимый для приготовления микроскопических препаратов. Как сказал C.Smith: «макроско$ пическое изучение материала — большой фрагмент патологоанатомического исследова$ ния, который позволяет оценивать размер, форму и характер патологического процесса так, чтобы это было понятно и в структурном, и в клиническом контекстах». 2 В некоторых случаях тщательное макроскопическое исследование материала даёт патологоанатому зна$ чительно больше, чем исследование изготовленных из этого же материала случайных гис$ тологических срезов. Поэтому книги и атласы, которые показывают макроскопические осо$ бенности патологических процессов, играют решающую роль в подготовке патологоанато$ мов. Я смею утверждать, что подобные книги будут востребованы и в дальнейшем, даже тог$ да, когда будут расшифрованы все генетические аспекты болезней человека. Увы, не легко выполнить такую работу. Прежде всего, требуется патологоанатомическое отделение, в ко$ тором производится значительное количество вскрытий с широким диапазоном нозологи$ Предисловие W07360-Prelims-RUS.qxd 02.06.2005 0:32 Page v ческих форм, для того, чтобы выбрать наиболее типичные образцы иллюстрируемых состо$ яний. Во вторых, требуется патологоанатом, который во время вскрытия обращается с ана$ томическим материалом, как выразился Артур Хертиг, «с нежной заботой». В третьих, требу$ ется фотограф, который не только технически квалифицирован, но и может подходить к фо$ тографированию препаратов с эстетических позиций. К сожалению, все эти условия редко сочетаются одномоментно. Относительно последнего утверждения можно процитировать Н. Баркера: «снятые во время вскрытия [макро]фотографии, часто не выбираются» для пуб$ ликации «или, когда они выбраны, то [часто] бесполезны из$за их недодержки либо пере$ держки, неправильной постановки освещения, загрязнения препарата кровью, неудачного цвета, либо замазанного кровью фона». 3 Я осознал правоту этого утверждения тогда, когда разбирал фотоархив одного крупного патологоанатомического отделения в поисках иллюс$ траций для своей книги «Хирургическая патология». В результате девять из десяти фотогра$ фий выбраковывались из$за тех, либо иных технических погрешностей их исполнения. Поэтому я с большим удовольствием, восхищением и лёгкой завистью смотрел на заме$ чательную подборку фотографий, которое смог собрать в этом «Атласе» доктор Робин А. Кук. Макропрепараты отличные, изображения технически превосходные, диапазон болез$ ней, которые на них изображены, всеобъемлющ. Сопроводительный текст информативен и в то же время лаконичен. Этот атлас, несомненно, представляет большой интерес для любого человека, интересу$ ющегося патологической анатомией, как в качестве самостоятельного пособия, так и в каче$ стве вспомогательной литературы к стандартному учебнику патологической анатомии. Juan Rosai Милан 2004 ССЫЛКИ vi Gonzalez$Crussi F. Suspended animation. Six essays on the preservation of bodily parts. San Diego: Harcourt Brace; 1995. Smith C. In praise of the gross examination. Hum Pathol 1974; 5: 505$506. Barker NJ. Photography. In: Westra W et al, eds. Surgical pathology dissection. An illustrated guide. 2nd edn. New York: Springer; 2003: 26. 1. 2. 3. W07360-Prelims-RUS.qxd 02.06.2005 0:32 Page vi vii ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ АНГЛИЙСКОМУ ИЗДАНИЮ Со времени выхода в свет второго издания настоящего «Атласа», закрылись многие му$ зеи патологии. Одновременно, во многих странах мира, произошло значительное снижение числа производимых вскрытий трупов. Это означает, что студенты, аспиранты и начинаю$ щие врачи лишены доступа к аутопсийному материалу и, следовательно, их возможности изучения патологии в настоящее время ещё больше ограничены, чем в 1995 году. Надеемся, что настоящий «Атлас» поможет восполнить образовавшуюся пустоту в этой важной части медицинского образования. В практику здравоохранения постоянно внедряются новые технологии прижизненной диагностики. Этим обусловлено включение в книгу множества рентгенографических изоб$ ражений, а в Главе 4 «Пищеварительная система», мы включили и эндоскопические картины желудочно$кишечной патологии. Мы считаем, что этот «Атлас»должен быть полезен препо$ давателям при подготовке материалов для проблемно ориентированных форм обучения. В настоящем, третьем издании, мы расширили некоторые главы, чтобы улучшить полноцен$ ность книги в этом отношении. Мы полагаем, что медицина должна изучаться в самых широких контекстах, включая как знание истории медицины, так и современной медицинской практики, чтобы видеть пер$ спективу медицинской науки. В это издание мы включили фотографии нескольких истори$ ческих препаратов из некоторых старейших медицинских музеев Европы. Медицина — уни$ версальная профессия. Она представляет собой постоянную эстафету знаний и опыта, пе$ редающихся от одного поколения врачей другому. Мы надеемся, что читатели получат удовольствие от этой книги настолько, насколько авторы с любовью работали над ней. Robin A. Cooke Brian Stewart г. Брисбен Австралия 2004 W07360-Prelims-RUS.qxd 02.06.2005 0:32 Page vii ix Сердечно$сосудистая система 1 Лимфатические узлы и селезёнка 31 Дыхательная система 35 Пищеварительная система 59 Поджелудочная железа, жёлчная система и печень 107 Мочевыделительная система 131 Мужская половая система 145 Молочная железа и женская половая система 153 Эндокринная система 183 Кости, суставы и соединительная ткань 205 Нервная система 229 Предметный указатель 283 ОГЛАВЛЕНИЕ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 1 W07360-Prelims-RUS.qxd 02.06.2005 0:32 Page ix КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 205 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 206 0 см 1 Рис. 10.1 Рис. 10.2 0 см 1 Рис. 10.3 Рис. 10.1. Несовершенный остеогенез I типа (osteogenesis imperfecta). Это наследственное заболевание связано с недо! статочностью синтеза коллагена I типа. Пациенты имеют пато! логически хрупкие кости. Для них типичны множественные по! вторные переломы и наличие голубых склер. Рис. 10.2. Ахондродисплазия (M/6). Проявлением этого наследственного дефекта энхондрального окостенения яв! ляются короткие конечности. Рис. 10.3. Множественные энхондромы (болезнь Оллье) (M/28). Головка плечевой кости резко увеличена в объёме. На разрезе среди костной ткани имеется множество беле! соватых опухолевых узлов — ткань хондромы. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 206 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 207 Рис. 10.4. Острый остеомиелит (Ж/21). В костномозговой полости бедренной кости имеется скопление большого количества гноя. Гнойная инфекция явилась проявлением им! мунодефицитного состояния при ост! рой лейкемии, от которой пациентка умерла. Рис. 10.5. Хронический остеомие лит. Этот препарат показывает, что некротизированная костная ткань большеберцовой кости полностью от! делилась от жизнеспособной кости, в результате чего сформировался сек! вестр. Вновь сформированная вокруг секвестра костная ткань образует ко! стную оболочку вокруг полости, со! держащей секвестр («коробочка» сек! вестра или секвестральная капсула). Полость секвестра соединяется с по! верхностью кожи дренирующими свищами, через которые выделяется гной. Этот препарат из музея королев! ского колледжа хирургов в Лондоне изготовлен Джоном Хантером в 1770!ых гг. Препарат показывает от! далённое осложнение острого ос! теомиелита в доантибиотиковую эру. Давление гноя на костную ткань вы! зывает её гибель, при этом форми! руется абсцесс, который дренирует! ся через хронические свищи, откры! вающиеся на кожу. Через эти свищи из полости абсцесса выделяется гной, в результате чего тормозится дальнейшее прогрессирование ос! теомиелита. Вокруг секвестра фор! мируется новая костная ткань (по ти! пу строительных лесов вокруг зда! ния). Постепенно весь секвестр или его части выделяются из полости аб! сцесса через свищи. Рис. 10.4 Рис. 10.5 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 207 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 208 Рис. 10.6 Fig. 10.7 Рис. 10.6. Туберкулёзный спондилит (Ж/4). Эта девочка из Папуа Новой Гвинеи чрезвычайно истощена из!за гене! рализованной туберкулёзной инфекции. Деформация в по! ясничной области характерна для вовлечения поясничных позвонков в специфический процесс. Пораженные позвон! ки разрушились («развалились»). Рис. 10.7. Туберкулёзный спондилит. Рентгенограмма (Ж/4, см. рис. 10.6). Отчётливо видны разрушенные пояс! ничные позвонки. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 208 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 209 Рис. 10.8 Рис. 10.9 Рис. 10.10 Рис. 10.8. Туберкулёзный спондилит подростка (пере! лом позвонков Потта). На фотографии представлен препа! рат одного из первых случаев переломов, описанных Пер! сивалем Поттом приблизительно в 1770 г. Он находится в музее патологии госпиталя святого Бартоломея в Лондоне. Рис. 10.9. Туберкулёзный (натёчный) абсцесс пояс ничной мышцы. Тела двух поясничных позвонков пораже! ны туберкулёзом. В них отчетливо видны два костных тубер! кулёзных фокуса, из которых гной распространяется на ткань поясничной мышцы. По поясничной мышце абсцесс может распространиться в область паха («мигрирующий» натёчный абсцесс). Рис. 10.10. Метастастаз бронхогенного рака лёгкого в поясничные позвонки (M/68). В телах позвонков видны участки однородной ткани кремового цвета. В теле нижнего позвонка этот участок бoльших размеров, чем в верхнем. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 209 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 210 Рис. 10.11 Рис. 10.12 Рис. 10.13 Рис. 10.14 Рис. 10.15 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 210 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 211 Рис. 10.16 Рис. 10.17 Рис. 10.11. Сросшийся перелом бедренной кости. Кость извлечена археологами из погребения 200!летней давности. Имеется перелом, который сросся с формирова! нием костной мозоли значительных размеров. Рис. 10.12. Множественные переломы большеберцо вой и малоберцовой костей, которые срослись с формиро! ванием костных мозолей небольших размеров (сравните размеры косных мозолей на рис. 10.11 и 10.12). Формирова! ние небольших по объёму костных мозолей является резуль! татом применения при лечении переломов шинирования. Рис. 10.13. Остеопороз (Ж/65). Губчатое вещество кости в телах позвонков очень тонкое. В телах двух нижних по! звонков видны проявления компрессионного перелома — осложнение остеопороза. Рис. 10.14. Остеопороз (M/40). Вертикальный срез через грудной отдел позвоночника показывает резко выраженный остеопороз позвонков с характерным «сгибанием» или «ис! кривлением» позвоночника, вызванного разрушением пе! редних участков тел позвонков. Причина остеопороза в этом случае не была определена. Остеопороз такой тяжес! ти чаще встречается у женщин в постменопаузальном пери! оде (постменопаузальный остеопороз). Это состояние со! провождается болью, вызванной сдавлением нервов, про! ходящих через межпозвоночные отверстия. Рис. 10.15. Остеопороз. Рентгенограмма пациента (M/ 40, см. рис. 10.14), сделанная за несколько месяцев до его смерти. Болезнь Педжета Джеймс Педжет (1814 1899) изучал медицину в госпитале святого Бартоломея в Лондоне и продолжал работать там хирургом. Его имя было дано некоторым болезням, которые он описал первым. Болезнь Педжета кости и болезнь Пед! жета соска — две наиболее известные из них. Рис. 10.16. Портрет Джеймса Педжета из музея патоло! гии госпиталя святого Бартоломея в Лондоне. Рис. 10.17.Фотографии первого случая болезни Пед жета кости (деформирующего остита), описанного Джеймсом Педжетом в 1876 г. Эти фотографии 68!ми лет! него мужчины за 6 месяцев до его смерти демонстрируют признаки болезни. Хорошо заметна деформация костей ни! жних конечностей. Шляпы показывают увеличение окруж! ности его головы за последние 32 года его жизни (с 1844 по 1876 гг.). W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 211 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 212 Рис. 10.18 Рис. 10.19 Рис. 10.20 Рис. 10.21 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 212 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 213 Рис. 10.22 Рис. 10.18. Препараты костей первого случая болезни Педжета. Компактное вещество большеберцовой кости, черепа и надколенника значительно утолщено. Рис. 10.19. Болезнь Педжета кости (M/66). Фотография показывает характерное увеличение объёма головы. Эти пациенты часто жалуются на головные боли. Рис. 10.20. Рентгенограмма черепа в переднезадней проекции (M/66, см. рис. 10.19). Рис. 10.21. Рентгенограмма черепа в боковой проек ции (M/66, см. рис. 10.19) показывает заметное утолщение губчатого вещества костей свода черепа (диплоэ). Рис. 10.22. Болезнь Педжета кости. Рентгенографичес! кие изменения в костях таза. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 213 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 214 Рис. 10.23 Рис. 10.24 Рис. 10.23. Болезнь Педжета кости. На продольном сре! зе большеберцовой кости отмечается утолщение её ком! пактного вещества. Большеберцовая кость утолщена, бо! лее мягкая, чем в норме. Она несколько изгибается кпере! ди под действием тяжести тела пациента. Такие кости ло! маются чаще, чем неизменённые. Рис. 10.24. Череп при болезни Педжета (Ж/81). Обра! тите внимание на резкое утолщение губчатого вещества костей свода черепа (диплоэ). Кость обильно васкуляри! зирована. Такая васкуляризация у пациентов с болезнью Педжета иногда возникает вследствие сердечной недо! статочности. 0 см 15 10 5 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:57 Page 214 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 215 Рис. 10.25 Рис. 10.26 Рис. 10.25. Болезнь Педжета кости. На распиле бед! ренной кости видно утолщение его компактного вещества. Остеогенная саркома возникла в дистальном конце бед! ренной кости. Остеогенная саркома — хорошо известное осложнение болезни Педжета. Имеется два возрастных пика заболеваемости остеогенной саркомой: первый — в молодом возрасте, второй — в пожилом, у людей с болез! нью Педжета. Рис. 10.26. Череп при болезни Педжета, осложнённой остеогенной саркомой. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 215 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 216 Рис. 10.27 Рис. 10.28 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 216 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 217 Рис. 10.29 Рис. 10.30 Рис. 10.27. Череп при множественной миеломе (M/39). В своде черепа определяются множественные округлые красные миеломные инфильтраты. Рис. 10.28. Множественная (генерализованная) мие лома. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. Видны штампованные дефекты — места остеолизиса («пазушное рассасывание» кости) в местах миеломных инфильтратов. Рис. 10.29. Позвоночный столб при множественной миеломе (M/39, см. рис. 10.27). Миеломные инфильтраты в позвонках вызывают диффузный остеопороз и компрес! сионные переломы, что хорошо видно на этой фотографии. Рис. 10.30. Плечевая и бедренная кости при множест венной миеломе. В длинных костях определяются очаги миеломных инфильтратов. 0 см 10 5 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 217 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 218 0 см 1 0 см 1 0 см 1 0 см 1 Рис. 10.31 Рис. 10.32 Рис. 10.33 Рис. 10.34 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 218 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 219 Рис. 10.35 Рис. 10.36 Рис. 10.37 Рис. 10.31. Остеохондрома ребра (Ж/22) — часто встре! чающаяся доброкачественная опухоль кости. Она, как пра! вило, локализуется в области эпифизов длинных костей. Остеохондрома характеризуется наличием чёткой хряще! вой «шапочки» и легко иссекается. Рис. 10.32. Остеоид остеома в проксимальной фалан ге пальца (M/30). В костномозговой полости проксималь! ной фаланги пальца определяется чётко ограниченная опу! холь. Она удаляется с помощью локального кюретажа. Ампу! тация (полная или частичная) фаланги — излишне радикаль! ный метод лечения. Типичное место локализации остеоид! остеомы — проксимальный конец большеберцовой кости. Рис. 10.33. Доброкачественная хондрома (M/27). Эта хрящевая опухоль небольших размеров была удалена из большеберцовой кости. Рис. 10.34. Фиброзная дисплазия в костномозговой полости средней трети большеберцовой кости (Ж/14). Рис. 10.35. Множественные доброкачественные геман гиомы в телах позвонков (Ж/68). Это было неожиданной посмертной находкой. Гемангиомы кости бывают одиночны! ми или множественными. В телах позвонков они м.б. на! столько большими, что разрушают их губчатое вещество, в результате чего могут возникать компрессионный переломы. Рис. 10.36. Аневризмальная киста дистального отдела правой локтевой кости (M/40). В толще кости имеются две большие кавернозные полости, разрушающие компакт! ное вещество. Рис. 10.37. Остеогенная саркома (Ж/11). Ткань опухоли заместила костную ткань в дистальной части бедренной кос! ти. Опухоль, прорастая через компактное вещество под над! костницу, формирует на поверхности кости возвышение. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 219 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 220 0 æ 5 Рис. 10.38 Рис. 10.39 Рис. 10.40 Рис. 10.41 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 220 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 221 0 см 5 Рис. 10.42 Рис. 10.43 Рис. 10.44 Рис. 10.45 Рис. 10.38. Хондросаркома лопатки (Ж/35). Опухоль росла быстро. На разрезе она имеет дольчатую структуру. Поверхность её разреза белёсая, блестящая, напоминает по виду хрящ. Рис. 10.39. Гигантоклеточная опухоль бедренной кости (M/38). В дистальной части бедренной кости латеральный мыщелок увеличен в размерах за счет опухоли которая представлена геморрагической тканью, разрушающей здо! ровую кость. Рис. 10.40. Опухоль Юинга (диффузная эндотелиома кости) (M/13). Опухоль большого размера локализуется в верхней трети большеберцовой кости. Ткань опухоли раз! рушила компактное вещество кости и распространилась под надкостницу. В месте роста опухоли имеется патологи! ческий перелом. Рис. 10.41. Хордома крестца (M/58). Опухоль представ! лена мягкой геморрагической тканью. Поверхность её раз! реза имеет слизистый вид. Для постановки окончательного диагноза необходимо микроскопическое исследование опухоли. Рис. 10.42. Хронический остеоартрит (Ж/67). Оба над! коленника были удалены. Видна неравномерная эбурнеа! ция (остеосклероз с резким утолщением и уплотнением компактного вещества кости) их суставных поверхностей. Рис. 10.43. Остеоартрит и охроноз (изменение цвета тка! ней, вызванное отложением гомогентизиновой кислоты) (M/58). Пациент в течение нескольких лет отмечал боли в та! зобедренных суставах, поражённых остеоартритом. Головка бедренной кости была ампутирована при протезировании тазобедренного сустава. На её поверхности видны признаки остеоартрита: разрастание костной ткани с формированием множественных остеофитов (в зоне резекции), поврежде! ние суставного хряща. Единственный специфический при! знак охроноза — широкий ободок черного пигмента, напол! зающего на суставной хрящ (охроноз характеризуется пиг! ментацией суставного хряща, отложением в нём меланина). У пациентов с охронозом часто развивается остеоартрит. Рис. 10.44. Охроноз (M/58, см. рис. 10.43). В склере пра! вого глаза видно очаговое отложение меланина. Аналогич! ные участки пигментации имелись и в хряще ушных раковин. Рис. 10.45. Моча пациента, страдающего охронозом (M/58, см. рис. 10.43 и 10.44). В стакане слева содержится недавно выделенная моча. В правом — моча, выделенная 2 часа назад. За короткое время она приобрела тёмно!корич! невый оттенок. Рисунки 10.43—10.45 поясняют основные признаки врождённого нарушения обмена — алкаптонурии. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 221 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 222 0 см 5 Рис. 10.46 Рис. 10.47 Рис. 10.48 Рис. 10.46. Коленный сустав при подагре (M/76). Сустав вскрыт, чтобы показать массивное отложение кристаллов уратов в суставном хряще. Рис. 10.47. Фиброзный анкилоз коленных суставов при ревматоидном артрите (Ж/63). Суставные полости вскрыты, чтобы показать разрастание паннуса и разруше! ние им суставных хрящей. Суставные поверхности имеют «рваный» внешний вид как за счёт повреждения их панну! сом, так и за счёт их разрыва во время вскрытия суставов. Рис. 10.48. Хронический артрит коленного сустава как результат многократных гемартрозов у больного гемо филией (M/50). Суставные поверхности хрящей заметно «изъедены» и разрушены. Участки жёлтой пигментации — места отложения железа. Коленные суставы пациентов с гемофилией особенно уязвимы в отношении кровотечения, возникающего даже в результате лёгкой травмы. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 222 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 223 0 см 1 0 см 5 Рис. 10.49 Рис. 10.50 Рис. 10.51 Рис. 10.52 Рис. 10.49. Анкилозирующий спондилит (M/46). Поза пациента («поза просителя») обусловлена искривлением позвоночника, ставшего неподвижным. Рис. 10.50. Позвоночник при анкилозирующем спон дилите (M/50). Межостистые связки обызвествлены. Рис. 10.51. Кифосколиоз (Ж/47). Имеется много причин для подобного повреждения позвоночника, включая врож! денные и приобретенные болезни костей, мышц и нервов. Рис. 10.52. Гигантоклеточная опухоль синовиального влагалища сухожилия пальца (доброкачественная си новиома) (Ж/58). Ткань опухоли дольчатая, коричневого цвета из!за отложений гемосидерина. Когда подобное по! ражение развивается в синовиальной оболочке сустава, оно называется пигментным виллёзонодулярным [гемор! рагическим] синовитом. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 223 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 224 0 см 1 0 см 1 Рис. 10.53 Рис. 10.54 Рис. 10.55 Рис. 10.53. Киста латерального мениска коленного су става (Ж/50). Рис. 10.54. Киста латерального мениска коленного су става (Ж/50, см. рис 10.53). Мениск был удален. На разре! зе в нём видна многокамерная киста, содержащая липкую синовиальную жидкость. Рис. 10.55. Синовиальная киста или ганглион, удалён ная из околосуставного сухожильного влагалища (Ж/52). Тонкостенная многокамерная киста разрезана и раскрыта, часть синовиальной жидкости видна в полости кисты. Рис. 10.56. Доброкачественная подкожная липома (Ж/27). Ткань опухоли дольчатая, что отчётливо видно за счёт белёсых тонких тяжей фиброзной ткани на поверхнос! ти разреза опухоли. Рис. 10.57. Внутримышечная миксома (Ж/79). Эта опу! холь была удалена из мышц правой ягодицы. Она представ! ляет собой чётко ограниченный узел. На разрезе поверх! ность ткани опухоли блестящая. Рис. 10.58. Липосаркома (M/34). Ткань опухоли на разре! зе дольчатая, с отдельными участками уплотнений и крово! излияний. Макроскопически все злокачественные опухоли мягких тканей хорошо инкапсулированы, что вводит хирур! гов в соблазн вылущить их. При этом неизбежно остаются фрагменты ткани опухоли, что приводит к рецидиву, если не будет проведена дальнейшая резекция. Рис. 10.59. Рабдомиосаркома (Ж/44). Эта опухоль была удалена из области предплечья с широким поясом мышеч! ной ткани вокруг неё. Ткань опухоли коричневого цвета, с кровоизлиянием в центре. Раширенная локальная резек! ция, везде, где это возможно, в настоящее время является лечением выбора при злокачественных опухолях мягких тканей. Классификация злокачественных опухолей мягких тканей была уточнена на основании их иммуногистохимиче! ского исследования. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 224 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 225 0 см 5 0 см 1 0 см 1 Рис. 10.56 Рис. 10.57 Рис. 10.58 Рис. 10.59 0 см 5 W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 225 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 226 0 см 1 0 см 1 Рис. 10.60 Рис. 10.61 Рис. 10.63 Рис. 10.62 Рис. 10.60. Нейрофиброматоз (M/20). Отчётливо замет! ны множественные коричневые подкожные нейрофибромы. На коже внутренней поверхности левого плеча имеется пят! но цвета «кофе с молоком». Рис. 10.61. Поперечный срез плексиформной нейро фибромы седалищного нерва (M/34). Эта доброкачест! венная пролиферация нерва часто сочетается с нейрофиб! роматозом. Рис. 10.62. Нейрофибросаркома седалищного нерва (M/8). Это ещё одно осложнение нейрофиброматоза. В се! далищном нерве возникла опухоль больших размеров, нео! пределённой формы, с участками некроза. Больному была произведена ампутация ноги. При микроскопическом ис! следовании в ткани опухоли были выявлены многочислен! ные митозы. Рис. 10.63. Доброкачественная шваннома (неврино ма) (Ж/41). Эти опухоли обычно единичные, поверхность их разреза имеет разнообразный внешний вид. Они обычно не связаны с нейрофиброматозом. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 226 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 227 Рис. 10.64 Рис. 10.65 Рис. 10.66 Рис. 10.64. Фиброма IV пальца кис ти (Ж/6 месяцев). Микроскопически, эти опухоли характеризуются наличием округлых эозинофильных включений в цитоплазме пролиферирующих фиб! робластов. Рис. 10.65. Келоидный рубец плеча (Ж/31). Рис. 10.66. Келоидный рубец. Про! калывание мочки уха популярно во многих странах. Это одна из причин развития келоидных рубцов. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 227 КОСТИ, СУСТАВЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ 10 228 0 см 1 0 см 5 Рис. 10.67 Рис. 10.68 Рис. 10.69 Рис. 10.67. Подошвенный фиброма тоз (M/12). Фиброзная ткань была иссе! чена из области подошвы. В нижнем уча! стке иссечённого материала виден фрагмент подошвенной мышцы. Эта опухоль обладает местно деструирую! щим ростом и рецидивирует, если она иссечена не полностью. Рис. 10.68. Контрактура Дюпюитрена (M/50). Ткань ладонного апоневроза подвергается фиброзному перерожде! нию, что приводит к сгибанию пальца по направлению к ладони (сгибательная контрактура). Рис. 10.69. Десмоидная опухоль, уда лённая из брюшной стенки (M/18) — пример очагового агрессивного фибро! матоза. Мясистый тяжистый характер опухоли заметен на поперечном срезе ткани опухоли. W07360-10-RUS.qxd 01.06.2005 23:58 Page 228 |