Травматология лекции ДонНМУ переомы. Переломы костей предплечья. Переломы костей предплечья

• Название: Переломы костей предплечья
• Анкор: Травматология лекции ДонНМУ переомы
• Дата: 04.09.2022
• Размер: 103.14 Kb.
• Имя файла: Переломы костей предплечья.docx
• Тип: Реферат; #661701

Донецкий Национальный медицинский университет им. М. Горького

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций ФИПО

Заведующий кафедрой профессор: Лобанов Г.В.

Реферат на тему:

«Переломы костей предплечья»

Преподаватель: Боровой И.С.

Подготовил врач-интерн

по специальности «Травматология и ортопедия и ХЭС»

Хилобок Никита Константинович

Донецк – 2022

Повреждения локтевого сустава

Повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней конечности. Они бывают внутри- и внесуставными.

К внутрисуставным переломам относятся чрезнадмыщелковые переломы, Т - и У-образные переломы мыщелков, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости, головки и шейки луча, локтевого и венечного отростков. К внесуставным повреждениям относятся отрывы внутреннего и наружного надмыщелков, метафизарные переломы плеча, когда плос­кость излома проходит выше ямки локтевого отростка.

Переломы головки и шейки лучевой кости.

Эти повреждения (рис. 37) возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение пле­ча.

Клиника. Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области головки определяется припухлость, гемартроз. При пальпации – усиление боли. Активное сгибание и разгиба­ние возможно, но резко болезненны и ограничены пассивные супинация и пронация. Диагноз уточняется рен­тгенологическим исследованием. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Л ечение – консервативное. При переломах без смещения отломков в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 2-3 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссифыикатов.

При оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное лечение для удаления свободно лежащих фрагментов в суставе. У взрослых при значительном её разрушении показана полная резекция поврежденной головки. У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку.

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механизмов. Падение или прямой удар по локтю. Мышечный тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют, будет перелом со смещением или без смещения. При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы. При обследовании больного отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. Вследствие неадекватности разгибательного механизма трехглавой мышцы разгибание предплечья невозможно или затруднено. Обязательным симптомом внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли рис. 38).

Ре нтгенография уточняет диагноз и вид перелома.Наилучшая проекция для выявления переломов локтевого отростка — боковая при согнутом до 90° локтевом суставе. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, проведенной при разгибании предплечья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков.

У детей эпифиз локтевого отростка оссифицируется в возрасте 10 лет и срастается с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 40—90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения.

Переломы без смещения отломков лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой шиной, при этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтральном положении. Двигательные упражнения для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7 дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Консолидация наступает через 6—8 недель.

При переломах со смещением отломков 5мм и более (отрывные переломы), при открытых переломах показана операция: открытая репозиция и металлоостеосинтез.

Эпикондилит
Это — хроническое заболевание неясной этиологии. Обычно встречается у больных, имеющих профессию, связанную с круговыми движениями в локтевом суставе. Боль, как правило, исходит либо из области плечелучевого сустава, либо наружного надмыщелка (эпикондилит). Заболевание часто называют малоинформативным термином —теннисный локоть. Возможными причинами его развития называют многие нозологические единицы: артрит плечелучевого сустава, бурсит плечелучевого сустава, травматический синовит плечелучевого сустава, периостит наружного надмыщелка. Однако в настоящее время ни одно из перечисленных не может быть названо единственной причиной этого заболевания.

В анамнезе заболевания обычно можно отметить постепенное нарастание болей тупого характера по наружной поверхности локтевого сустава с иррадиацией в предплечье. Боль усиливается при хватательных или вращательных движениях. Наружный надмыщелок или плечелучевой сустав болезненны при пальпации. В большинстве случаев поражается наружный надмыщелок, хотя в процесс может быть вовлечен и внутренний. При пальпации мыщелка отмечается резкое усиление боли.

Лечение заболевания включает иммобилизацию локтевого сустава в положении сгибания с супинированным предплечьем и разогнутым лучезапястным суставом. Больному следует посоветовать прикладывать сухое тепло и избегать движений в локтевом суставе. Весьма эффективны неспецифические противовоспалительные препараты и местные блокады с кортикостероидами.

Переломы костей предплечья

Эти переломы являются довольно распространенным повреждением верхней конечности и составляют 20-25% от всех переломов.

Различают следующие виды переломов предплечья:

1. 
   Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:
   

• 
  Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;
  
• 
  Изолированные переломы лучевой кости;
  
• 
  Изолированные переломы локтевой кости;
  

2. 
   Переломо-вывихи костей предплечья:
   

• 
  Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):
  
• 
  Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).
  

3. 
   Переломы дистальной части лучевой кости:
   

• 
  Переломы луча в типичном месте типа Колеса;
  
• 
  Переломы луча в типичном месте типа Смита.
  

Переломы костей диафиза предплечья

Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным:

При переломах костей в верхней трети, центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.

Д ля переломовв средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь. Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введе­ние наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.

Лечение. После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют цирку­лярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинация, средней тре­ти - среднефизиологическое, нижней трети - пронация.

Вправление перелома со смещением производяит под общим обезбо­ливанием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмен­та под центральный. Руку сгибают в локтевом суста­ве под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощ­ник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью поло­жение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положе­нии между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гип­совой повязкой.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

При отсутствии положительного результата после одномоментной руч­ной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательст­во. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.

Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кис­ти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения пока­зано оперативное лечение.

Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5-2,5 месяца. Со 2-3 дня после вправления отломков необходимо назначить ле­чебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10-12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилиза­ции приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстано­вления трудоспособности - 3-3,5 месяца.

П овреждение Монтеджи. Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).

В зависимости от механизма травмы и вида смещения раз­личают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с не­редким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади.

Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ог­раничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.

Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскос­тях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.

Лечение. Показано одномоментное вправление. Предплечью придает­ся положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верх­ней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует ко­нечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.

Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки ло­ктевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

К линика. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предпле­чья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 меся­ца.

П оказания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

Переломы луча в типичном (классическом) месте

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все осталь­ные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в ос­новном состоящийиз губчатой кости с тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков раз­личают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Во­зникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия пере­лома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отры­вом шиловидного отростка локтевой кости .

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значитель­но реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Ко­леса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случа­ях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за бо­ли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформа­ция выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома. У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли­нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Вид перелома	Смещение периферического отломка	Смещение под углом, открытым	Направление линии перелома (кисть на негатоскопе обращена кверху)
Колеса	В тыльную сторону	В тыльную сторону	С ладонной поверхности снизу, в тыльную сторону кверху
Смита	В ладонную сторону	В ладонную сторону	С тыльной поверхности сверху в ладонную сторону книзу

Лечение. Первая врачебная помощь заключается во введении обез­боливающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сус­тава, включая кисть. Основным методом лечения переломов лу­ча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раст­вора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней. При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осущест­вляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.