Переломы нижней челюсти
 Скачать 0.93 Mb.
|
1 2 ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно наблюдаются в типичных места ("местах слабости"): в области центральных резцов (по средней линии), клыка, премоляров, угла нижней челюсти, шейки мыщелкового отростка (рис.1).  Рис. 1. Типичные места ("места слабости") переломов нижней челюсти.Классификация В зависимости от сроков получения травмы переломы нижней челюсти бывают: - свежие (до 10 дней); - застарелые (от 11 до 20 дней); - неправильно сросшиеся (более 20 дней). В повседневной практике все переломы нижней челюсти классифицируются: полокализацииипохарактеруперелома. По локализации: A)-односторонние;-двусторонние;  B)-переломытелачелюсти(открытые,т.е.впределахзубногоряда): а) срединные (в области резцов); б) ментальные (в области клыка и премоляров); в) в области моляров; г) в области угла челюсти (открытые и закрытые). Г)-переломывобластиветвичелюсти(закрытые): а) мыщелкового отростка (- основания; - шейки; - головки); б) венечного отростка; в) собственно ветви (продольные или поперечные). По характеру перелома: A)-полные;-неполные(субпериостальные);Б)-безсмещенияотломков;-сосмещениемотломковB)-линейный;-оскольчатый;-комбинированный; Г)-изолированные;-сочетанные(счерепно-мозговымиповреждениями,ранениеммягкихтканей,повреждениемдругихкостей). Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Перелом нижней челюсти может возникнуть в результате прогиба, перегиба и сжатия. Вследствие действия силы челюсть ломается в ее "слабых" местах (рис.2-3). Смещение отломков нижней челюсти происходит под действием приложенной силы, собственной тяжести отломков и под воздействием тяги мышц, прикрепленных к отломанным фрагментам. Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При поднадкостничных переломах смещения отломков нет. Тяга мышц имеет решающее значение в сме щении отломков. Движение челюсти осуществляется за счет воздействия двух групп мышц: поднимающих(задняя группа) и опускающих(передняя группа) нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше прикрепленных мышц к фрагментам челюсти (рис. 4). Задняя группа мышц (поднимающих нижнюю челюсть): Собственно жевательная мышца (m.masseter)- начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти (tuberositasmasseterica).Пучки мышечных волокон направлены книзу и кнутри. При одностороннем сокращении мышцы нижняя челюсть смещается в сторону сокращения данной мышцы. При двустороннем ее сокращении нижняя челюсть притягивается к верхней, иначе говоря закрывается рот. Височная мышца (m.temporalis)своим широким началом занимает все пространство височной ямы черепа, доходя вверху до Гшеа temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и направлены от нижней челюсти   кверху, кнаружи и несколько кзади. Образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челюсти. При сокращении височной мышцы нижняя челюсть поднимается кверху и смещается несколько кзади.Медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideusmedialis) начинается в крыловидной ямке, направляется вниз и латерально, прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Мышечные волокна направлены кверху, кпереди и внутрь по отношению к нижней челюсти. При двустороннем сокращении этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и выдвигается вперед. При одностороннем - челюсть смещается в сторону, противоположную сокращающей мышце. Латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideuslateralis)берет начало от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от ее клиновидного отростка. Прикрепляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно-нижнечелюстного сустава. Мышца идет почти горизонтально. При одновременном сокращении обеих мышц происходит выдвигание нижней челюсти вперед. Если сокращается только одна мышца, то нижняя челюсть смещается вбок, т.е. в сторону, противоположную сокращающейся мышце. Рис.2. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти, локализованных в месте приложения силы и в отдаленных участках (отраженных переломов), при одностороннем направлении силы (указано стрелкой).  Рис. 3. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти при ее сжатии (удар направлен с двух сторон).Передняя группа мышц (опускающих нижнюю челюсть): Челюстно - подъязычная мышца (m.mylohyoideus)начинается от lineamylohyoideaна внутренней поверхности тела нижней челюсти и идет кнутри, вниз и несколько кзади. По средней линии левая и правая мышцы соединяются между собой и оканчиваются сухожильным швом, а в заднем отделе прикрепляются к телу подъязычной кости. Таким образом сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади. Двубрюшная мышца (m.digastricus)состоит из двух брюшков, соединенных сухожилием, прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно суживаясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюшко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади. Подбородочно - подъязычная мышца (m.geniohyoideus)лежит над m.mylohyoideusсбоку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости. При сокращении опускается нижняя челюсть и смещается кзади. Подбородочно - язычная мышца (m.genioglossus)начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади. Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков нижней челюсти. Величина смещения отломков зависит от локализации, характера и направления щели перелома.  Рис. 4. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:1- m.pteryg.lat., 2- m.pteryg.med., 3- m.temporalis, 4- m.masseter, 5- m.mylohyoideus, 6- m.geniohyoideus, 7- m.digastricus. Общая характеристика переломов нижней челюсти. Переломы костей челюстно - лицевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека. Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа повреждений костей лицевого скелета. По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на самую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%). Около 80% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются открытыми, т.е. инфицированными. Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторонние, так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% - односторонние, 49% - двусторонние). Клиническая симптоматика Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. Пострадавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка.   Рис. 6.Определение патологической подвижности нижней челюсти при ее переломе: а,б) в ментальном отделе; в) в области угла. При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи - кровоподтеки). Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвиж ности при открывании рта. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва). Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.). кровоизлияния в область переходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти. При смещении отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классификация Лефор (Le Fort, 1901). Установлено три основных типа пере- ломов тела верхней челюсти. Первыйтипперелома характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым небом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух. Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломомГерена-Лефора.Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе. Второйтипперелома ( суборбитальный,средний ). Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка Третийтиппереломов (суббазальный,верхний). Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобноскуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости. Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости. Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных пазух и кровоизлиянием в них. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно разовьется посттравматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. Другой разновидностью переломов верхней челюсти являются так называемые сагиттальные(односторонние)переломы,когда отламывается только одна верхнечелюстная кость. Челюсть как бы раскалывается спереди назад. Снаружи линия перелома проходит в типичном месте, а внутри (медиально) - по средней линии (по небному шву, соединяющему обе верхнечелюстные кости в одну верхнюю челюсть). Такие переломы возникают при действии тупых предметов и косом направлении силы удара сверху вниз в область верхней губы (на боковой отдел верхней челюсти). Указанные ранее три типа переломов верхней челюсти по классификации Лефор могут комбинироваться между собой. С одной стороны может встречаться один тип перелома, а со второй - другой тип. Чаще всего наблюдается сочетание второго и третьего типа. Могут обнаруживаться и атипичные переломы верхней челюсти, которые не укладываются в ранее описанные схемы. Наблюдаются переломы отростков верхнечелюстной кости : альвеолярного(Рис.14) (отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного(чаще бывает односторонним) и твердогонеба(возникает при падении на выступающий предмет).  Может встречаться оскольчатый перелом передней стенки верхнечелюстной кости. Таким образом, для деления неогнестрельных переломов верхней челюсти предлагаем воспользоваться следующей классификацией: Классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти и их осложнений (A.A. Tимофеев, 1998) I. ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. 1 2 |